腹腔鏡下膀胱根治性全切術與開放性手術的對比研究

羅志剛 鄧剛

1.浙江省長興縣中醫院外科，浙江長興313100；2.杭州市第一人民醫院泌尿外科，浙江杭州310006

腹腔鏡下膀胱根治性全切術與開放性手術的對比研究

羅志剛1鄧剛2

1.浙江省長興縣中醫院外科，浙江長興313100；2.杭州市第一人民醫院泌尿外科，浙江杭州310006

目的對比分析腹腔鏡下膀胱根治性全切術與開放性手術的療效。方法將我院2013年6月～2014年 6月住院行腹腔鏡下膀胱根治性全切術患者30例作為研究對象，設為腹腔鏡組，另選擇同期行開放性手術患者30例為對照組，比較兩組的手術時間、術中出血量、下床活動時間、住院時間；術后并發癥情況：包括造口脫垂、回縮、吻合口狹窄、尿路感染、尿失禁。出院后6個月應用SF-6生活質量量表對兩組患者的生活質量各項評分進行比較。結果腹腔鏡組30例無一例中轉開腹，無圍手術期死亡。腹腔鏡組患者的術中出血量顯著少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。腹腔鏡組患者的下床活動時間、術后住院時間顯著短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。腹腔鏡組術后無一例出現造口脫垂、吻合口狹窄，其并發癥發生率達10.0%，顯著低于對照組的40.0%，差異有統計學意義（P＜0.05）。腹腔鏡組患者SF-6生活質量中的軀體功能、軀體角色受限、機體疼痛、總體健康自評、活力、社會功能、情感角色受限、心理健康各項評分均較對照組改善更顯著，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論腹腔鏡下膀胱根治性全切術較開放性手術相比手術療效確切，具有手術時間短、出血少、并發癥少、患者術后恢復快等優點，且可顯著提高患者的生活質量。

腹腔鏡下膀胱根治性全切術；開放性手術；并發癥；生活質量

膀胱腫瘤是我國發病率最高的惡性腫瘤之一，外科手術仍是治療的首要手段，目前國內膀胱癌根治術主要包括腹腔鏡膀胱癌根治術（laparoscopic radical cystectomy，LRC）與開放性膀胱癌根治術（open radical cystectomy，ORC）[1-3]。而開放性手術具有創傷大、并發癥多、術后恢復慢等缺點，已逐漸不被患者接受[4]。隨著微創外科技術的廣泛發展，腹腔鏡下膀胱根治性全切術具有創傷小、術后恢復快等優點，相對于開放性手術具有明顯的微創優勢，成為近年來新發展的一種手術方式[5-7]。本研究旨在探討腹腔鏡下膀胱根治性全切術與開放性手術的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將我院2013年6月～2014年6月在我院住院行腹腔鏡下膀胱根治性全切術患者30例作為研究對象，設為腹腔鏡組，術前均無肺栓塞及靜脈血栓史或相應的癥狀體征，均經膀胱鏡取活檢確診為膀胱癌。其中男22例，女8例，年齡最小43歲，最大70歲。文化程度：初中及以下15例，高中及以上15例。已婚24例。另外選擇同期行開放性手術患者30例為對照組，其中男23例，女7例，年齡最小45歲，最大72歲。文化程度：初中及以下18例，高中及以上12例。已婚25例。兩組患者的性別、年齡、病程、病史及臨床表現、婚史、病理類型等基礎資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 手術方法

1.2.1 腹腔鏡組全麻，先建立人工氣腹，直視下分別于臍下2～3 cm腹直肌旁和左右髂前上棘內上2～3 cm處放置兩個12 mm套管和兩個5 mm套管。游離雙側輸尿管、清掃雙側盆腔淋巴結、左側盆腔淋巴結。游離輸精管、精囊及前列腺后壁、游離膀胱前壁。在膀胱頸部切開盆內筋膜，顯露恥骨前列腺韌帶并切斷，縫扎切斷陰莖背靜脈復合體。游離膀胱側韌帶及前列腺側韌帶，用ligasure切斷，盡量保留性神經血管束。離斷尿道，切除膀胱及前列腺。進行回腸代膀胱。

1.2.2 對照組行開放性手術。

1.3 評價指標

1.3.1 手術指標包括手術時間、術中出血量、下床活動時間、住院時間；術后并發癥情況：包括造口脫垂、回縮、吻合口狹窄、尿路感染、尿失禁。

1.3.2 術后生活質量評價采用簡明健康狀況調查問卷（the medical outcomes study 36-item form healthsurvey，SF-36）分別對患者術前、術后6個月的生活質量進行評價。該量表包括8個領域和1個自我評價健康變化條目。8個領域包括軀體功能（PF，10條）、軀體角色受限（RP，4條）、機體疼痛（BP，2條）、總體健康自評（GH，5條）、活力（VT，4條）、社會功能（SF，2條）、情感角色受限（RE，3條）、心理健康（MH，5條）[8]。

1.4 統計學處理

采用SPSS 12.0統計學軟件進行分析，其中計量資料以均數±標準差表示，組間比較進行配對t檢驗，計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組各項手術觀察指標比較

腹腔鏡組30例無一例中轉開腹，無圍手術期死亡。腹腔鏡組患者的術中出血量顯著少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。腹腔鏡組患者的下床活動時間、術后住院時間顯著短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。但腹腔鏡組患者的手術時間與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組各項手術觀察指標比較

表2 兩組各項手術觀察指標比較

組別n平均手術時間（min）術中出血量（mL）下床活動時間（d）術后住院時間（d）腹腔鏡組對照組30 30 t值P 316.2±33.7 312.9±26.1 0.312＞0.05 540.4±116.2 932.5±123.9 11.275＜0.01 4.1±0.5 5.6±0.9 2.341＜0.05 11.2±1.2 15.2±1.7 2.635＜0.05

2.2 兩組患者術后并發癥情況比較

腹腔鏡組及開放組均未出現術中并發癥。兩組術后并發癥均通過保守治療痊愈。腹腔鏡組術后無一例出現造口脫垂、吻合口狹窄，其并發癥發生率為10.0%，顯著低于對照組的發生率（40.0%），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后并發癥情況比較（n）

2.3 兩組患者入院時、出院后6個月各項SF-6生活質量評分比較

術后對兩組患者進行隨訪，隨訪時間6個月，全部獲得隨訪。對兩組患者采用SF-6生活質量量表評價兩組患者的生活質量情況，腹腔鏡組患者SF-6生活質量中的軀體功能、軀體角色受限、機體疼痛、總體健康自評、活力、社會功能、情感角色受限、心理健康各項評分均較對照組改善更顯著，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

研究證實，根治性全膀胱切除術是治療膀胱癌尤其是浸潤性膀胱癌最為有效的方法[9-11]。目前國內膀胱癌根治術主要包括腹腔鏡膀胱癌根治術（laparoscopic radical cystectomy，LRC）與開放性膀胱癌根治術（open radical cystectomy，ORC）。1995年sANCHEZ等首次成功施行了腹腔鏡下根治性全膀胱切除術，取得了較好的效果。我院對95%以上的符合適合證的膀胱癌患者均采用腹腔鏡下根治性膀胱切除術,本文對我院同期進行腹腔鏡手術和開放性手術的療效對比分析結果顯示，腹腔鏡組患者的術中出血量顯著少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。腹腔鏡組患者的下床活動時間、術后住院時間顯著短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），進一步證實腹腔鏡手術具有術后并發癥發生率低、恢復快、住院時間短、輸血率低等優點。腹腔鏡手術視野清晰，避免了操作中的腸道損傷;同時腹腔鏡手術精細地采用直線切割器恢復腸道的連續性，減少了腹腔鏡下縫合過緊、過密或過松造成的腸漏的可能；另外，腹腔鏡手術對腸道干擾少，有利于術后腸道功能恢復，減少了術后腸粘連[12-16]。術后并發癥發生率是評價膀胱癌根治術手術效果的一項重要指標。開放性膀胱根治性切除術是肌層浸潤性膀胱癌治療的金標準[17]，但并發癥發生率較高。統計其總并發癥發生率為30%～60%，主要并發癥發生率10%～12%，死亡率達2%～5%[17]。本研究對兩組術后并發癥發生率對比分析顯示，腹腔鏡組術后無一例出現造口脫垂、吻合口狹窄，其并發癥發生率達10.0%，顯著低于對照組的發生率40.0%，差異有統計學意義（P＜0.05）。與于洋等[18]報道的觀點是相符的，說明腹腔鏡手術具有更好的安全性，并發癥較少。張建軍等[19]通過比較35例腹腔鏡下根治性全膀胱切除術及36例傳統開放性手術的圍手術期情況、術后恢復及并發癥發生情況，結果證實，腹腔鏡組術中出血量、術中輸血量、肛門排氣時間、恢復進食時間、術后平均住院時間及術后并發癥發生率均優于開放性手術組（P＜0.05），提示腹腔鏡下根治性全膀胱切除術療效確切，具有出血少、恢復快、并發癥少和住院時間短的優點。

生活質量是指個體在社會生活中的主觀感覺與機能能力，其涵蓋生物醫學與社會心理兩個主要方面[20]。本研究對兩組患者術后的生活質量進行隨訪，結果顯示，腹腔鏡組患者SF-6生活質量中的軀體功能、軀體角色受限、機體疼痛、總體健康自評、活力、社會功能、情感角色受限、心理健康各項評分均較對照組改善更顯著（P＜0.05），說明腹腔鏡手術后對于提高膀胱腫瘤患者的生活質量較開放性手術更具優勢。

表4 兩組患者SF-36生活質量評分比較

表4 兩組患者SF-36生活質量評分比較

注：與入院時比較，*P＜0.05，出院后6個月與對照組比較，#P＜0.05

組別軀體功能（PF）軀體角色受限（RP）機體疼痛（BP）活力（VT）社會功能（SF）情感角色受限（RE）心理健康（MH）總體健康自評（GH）腹腔鏡組入院時出院后6個月t值P對照組入院時出院后6個月t值P兩組出院后6個月t值P 18.31±2.41 22.56±3.36*#3.321＜0.05 17.24±1.76 19.18±2.29*3.136＜0.05 2.532＜0.05 3.18±1.05 9.36±1.13*#3.365＜0.05 3.22±1.08 7.32±1.24*2.789＜0.05 2.135＜0.05 9.26±1.10 13.28±1.14*#2.431＜0.05 9.34±1.17 11.19±1.06*2.137＜0.05 3.411＜0.05 11.73±1.68 15.65±1.98*#3.623＜0.05 10.13±1.75 13.29±2.21*2.410＜0.05 2.732＜0.05 8.14±1.12 12.27±0.92*#4.275＜0.05 8.07±1.01 10.95±1.12*3.425＜0.05 3.623＜0.05 4.27±1.10 8.36±0.06*#2.235＜0.05 4.31±1.20 6.98±0.13*7.837＜0.05 4.865＜0.05 15.85±2.13 21.36±2.32*#6.313＜0.05 14.82±1.82 18.38±1.27*4.285＜0.05 3.632＜0.05 93.91±6.32 108.64±6.93*#6.341＜0.05 94.35±6.52 104.25±6.55*5.347＜0.05 5.235＜0.05

綜上，腹腔鏡下膀胱根治性全切術較開放性手術相比手術療效確切，具有手術時間短、出血少、并發癥少、患者術后恢復快等優點，且可顯著提高患者的生活質量。雖然相較于開放性手術，腹腔鏡手術具有更好的安全性及療效，但也有其弊端，如手術操作復雜、難度大等，且受限于長期隨訪的可行性，對其遠期療效仍需進一步深入研究。

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Contrast research of laparoscopic bladder radical hysterectomy and open operation

LUO Zhigang1DENG Gang2

1.Department of Surgery,Changxing TCM Hospital in Zhejiang Province,Changxing313100,China;2.Department of Urology,No.1 People's Hospital of Hangzhou City,Hangzhou310006,China

ObjectiveTo compare the efficacy of laparoscopic bladder radical hysterectomy and open operation.MethodsFrom June 2013 to June 2014 in our hospital,30 cases underwent laparoscopic bladder in patients undergoing radical hysterectomy were selected as the research objects,as the establishment of the laparoscopic group,30 cases at the same period also underwent open operation were et up as the control group,operation time,intraoperative bleeding volume,get out of bed activity time,hospitalization time and postoperative complications;including stoma prolapse,retraction,anastomotic stricture,urinary tract infection,urinary incontinence were compared.The application of SF-6 quality of life scale for two groups of patients'quality of life scores were compared from hospital after 6 months. Results Laparoscopic group(30 cases)had no case of secondary laparotomy,no operation period death.The amount of bleeding in operation of the patients in laparoscopic group was significantly less than that in the control group,the difference was statistically significant(P＜0.05).Laparoscopic patients out of bed activity time,postoperative hospitalization time was significantly shorter than that in the control group,the difference was statistically significant(P＜0.05). There was no stoma prolapse,anastomotic stenosis after laparoscopic group,the complication rate was 10.0%,significantly lower than the control group's the incidence of postoperative complications 40.0%,the difference was statistically significant(P＜0.05).The quality of life of SF-6 in the laparoscopic group in physical function,role physical,bodily pain,limited overall self-rated health,vitality,social function,emotional role limitation,mental health scores compared with the control group improved more significantly(P＜0.05).Conclusion Laparoscopic bladder radical hysterectomy operation compared with open operation compared with exact curative effect,short operation time,less bleeding,fewer complications,patients recovered quickly etc,and can significantly improve the patient's quality of life.

Laparoscopic bladder radical hysterectomy;Open operation;Complication;Quality of life

R737.14

B

1673-9701（2015）18-0044-04

2015-03-17）

浙江省醫藥衛生科技計劃（2011KYB066）