乙型肝炎病毒相關性腎炎的臨床及病理特點分析

任紅艷

新汶礦業集團萊蕪中心醫院腎內科，山東萊蕪271103

乙型肝炎病毒相關性腎炎的臨床及病理特點分析

任紅艷

新汶礦業集團萊蕪中心醫院腎內科，山東萊蕪271103

目的對乙型肝炎病毒相關性腎炎（HBV-GN）的臨床及病理特點進行分析。方法對我院2010年7月～2015年3月收治的62例HBV-GN患者的臨床表現、病理特點、乙肝五項等指標進行觀察。結果不同病理類型的病理特征：腎病綜合征占40.32%，尿蛋白＜3 g/d占27.42%，高血壓22.58%，血尿4.84%，丙氨酸轉氨酶升高4.84%。腎組織免疫組化特點及血清學特點：HBsAg陽性占38.71%，抗-HBs陽性占17.74%，抗-HBc陽性占17.74%，HBeAg陽性占0，抗-HBe陽性占17.74%，HBV-DNA占8.06%。腎組織中HBcAg陽性占75.81%，HBsAg陽性占85.48%。結論HBV-GN患者以男性較多見，臨床特征主要為腎病綜合征，病理類型主要為膜性腎病。

乙型肝炎；病毒相關性；腎炎；臨床表現；病理特點

我國為乙型肝炎病毒（HBV）感染高發區，在自然人群中的攜帶率約為12%[1]。HBV主要對肝臟造成侵犯，但是也會引發其他臟器的損害及病變[2]。腎臟為HBV感染的主要臟器，進而引發乙型肝炎病毒相關性腎炎（HBV associated glomerulonephritis，HBV-GN），發病機制主要由HBV侵犯腎實質細胞及HBV介導的相關免疫損傷的共同作用引起[3，4]。為了對HBV-GN的臨床特征及病理特點進行探討，本研究對我院2010年7月～2015年3月收治的62例HBV-GN患者的臨床資料進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2010年7月～2015年3月共收治62例HBV-GN患者，其中男54例，女8例；年齡21～47歲，平均（34.9±12.6）歲；病程5 d～11年，平均（20.7±4.6）月；腎臟疾病首發30例（48.39%）。所有患者均無明顯原發性高血壓及乙型肝炎病史。診斷標準[5]：①腎組織切片中見HBV抗原；②血清HBV標志物陽性；③患腎小球腎炎等繼發性腎小球疾病的可能。

1.2 研究方法

1.2.1 腎組織病理檢查進行免疫熒光檢查，常規光鏡檢查（HE、Masson、PASM、PAS 4種染色），并以乙型肝炎免疫組化染色（ABC法）檢查腎組織中的HBcAg及HBsAg。病理診斷及分型參照WHO（1995）制定的腎小球疾病形態學分類標準。

1.2.2 實驗室檢查包括血生化、血常規、乙肝五項（抗-HBc、抗-HBs、HBsAg、抗-HBe、HBeAg）、24 h尿蛋白定量、HBV-DNA、免疫球蛋白與抗體（C3、C4）、自身抗體、腎臟B超及肌酐清除率（CCr）等。實驗室檢查各項指標數據見表1。

1.3 統計學處理

采用SPSS22．0軟件進行分析，計數資料采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

表1 實驗室各項檢查指標數據s）

表1 實驗室各項檢查指標數據s）

指標肝功能異常血肌酐（μ m o l / L）血清白蛋白（g / L）甘油三酯（μ m o l / L）膽固醇（μ m o l / L）血清尿酸（μ m o l / L）2 4 h尿白定量（m g / 2 4 h）H B V－D N A（c p s / m）C 3（m g / d L）C 4（m g / d L）肌酐清除率（m L / L）9 1．6 4 ± 1 0．5 1 2 9．0 7 ± 6．3 2 2．1 4 ± 0．3 5 6．0 2 ± 0．7 4 3 7 5．4 5 ± 1 1 6．8 4 1 6 7．8 2 ± 4．3 2 1 2 1 6．4 3 ± 1 2 1．3 1 9 3．0 5 ± 1 1．2 2 2 0．0 6 ± 4．5 8 8 5．0 7 ± 9．5 2

2 結果

2.1 病理檢查圖分析

封三圖1～3均為乙型肝炎病毒相關性腎炎患者的病理檢查圖，病理檢查圖均通過CT平掃以及造影劑增強掃描得到。封三圖1通過CT平掃，能夠發現患者右腎體積有明顯的增大，且有不規則形狀的軟組織密度腫塊在患者的中下極實質內。腫塊有向前下方突出的傾向，腫塊大小8．1 cm×9．7 cm×12．0 cm。通過造影劑的增強掃描，清晰可見大片狀未經強化的壞死區，并伴有部分腸管受壓移位，邊界較CT平掃更為清晰。封三圖2通過CT平掃，能夠發現膜性腎小球腎炎患者腎臟部位軟組織呈現出稍高密度且細胞組織以及大小較為一致，并伴有條帶狀的出血灶。通過造影劑的增強掃描，可發現腎實質的不均勻強化更為明顯。封三圖3通過CT平掃，能清晰地發現患者腎小管有大片水腫塊狀陰影，且腎臟內部呈現混雜的試條紙片狀以及混雜密度的病灶，通過造影劑的增強掃描，無明顯變化。

2.2 不同病理類型的病理特征

腎病綜合征占40．32%（25/62），尿蛋白＜3 g/d占27．42%（17/62），高血壓22．58%（14/62），血尿4．84%（3/62），丙氨酸轉氨酶升高4．84%（3/62），腎病綜合征的所占比例明顯高于其他類型（P＜0．05），見表2。

2.3 腎組織免疫組化特點及血清學特點

HBsAg陽性占38．71%（24/62），抗－HBs陽性占17．74%（11/62），抗－HBc陽性占17．74%（11/62），HBeAg陽性占0（0/62），抗－HBe陽性占17．74%（11/62），HBV－DNA占8．06%（5/62），HBsAg陽性率明顯高于其他類型（P＜0．05）。腎組織中HBcAg陽性占75．81%（47/62），HBsAg陽性占85．48%（53/62），見表3、4。

表362 例患者的腎組織血清學特點[n（%）]

表462 例患者的腎組織免疫組化特點[n（%）]

3 討論

表262 例患者的病理類型與臨床特征[n（%）]

HBV－GN為我國常見繼發性腎臟疾病，患者的臨床癥狀主要有眼瞼及下肢水腫、少尿，嚴重會出現頑固性腹水及繼發性高血壓[6]。臨床上關于HBV－GN的發病機制尚未完全明確，多認為由免疫介導，是宿主、病毒及環境因素互相作用引起的[7]。臨床上以往認為，HBV－GN的發病原因為乙肝病毒的各種抗原同體內抗體共同形成的抗體抗原復合物在腎小球內沉積造成損傷[8]。研究指出[9]，乙肝相關性腎炎患者的腎組織內存在完整HBV及HBV－DNA顆粒，表明可能是同HBV病毒介導有關。

乙肝相關性腎炎的臨床特點主要為：①以男性較較多見，19～45歲為高發年齡，首診肝臟損害者約占45%；②臨床多表現為腎病綜合征，多數患者存在蛋白尿癥狀，其中75%的患者有血尿癥狀；③72%的患者肝功能正常，而肝功能損害與腎臟受損不成正比；④約10%的患者在腎活檢時存在腎功能不全；⑤血清中HBV-DNA載量與腎臟的疾病類型、病理類型等因素無關。但是隨著HBV-DNA定量升高，尿蛋白量增加，血清C3及C4降低，血漿白蛋白減少[10-12]。

本研究中62例HBV-GN患者的臨床表現為血尿、腎病綜合征及高血壓，其中腎病綜合征所占比例最高（40.32%），尿蛋白＜3 g/d占27.42%，高血壓22.58%，血尿4.84%，丙氨酸轉氨酶升高4.84%。本研究中HBsAg陰性患者的腎組織中也尋找到HBV的標志物。研究指出，腎組織中存在HBV標志物，可確診為HBVGN[13]。本研究結果表明，HBV-GN病理類型中最常見類型為膜性腎病，且臨床癥狀與病理存在密切關系。臨床癥狀表現為腎病綜合征患者的病理類型一般為膜性腎??；腎功能不全患者的病理表現主要為膜增生性腎??；腎炎綜合征患者的病理表現一般為IgA腎病與系膜增生性腎炎。

另外，通過對腎組織免疫組化特點及血清學特點進行分析，可以得出結論，乙型肝炎病毒患者中HB-sAg陽性占38.71%（24/62），抗-HBs陽性占17.74%（11/62），抗-HBc陽性占17.74%（11/62），HBeAg陽性占0（0/62），抗-HBe陽性占17.74%（11/62），HBVDNA占8.06%（5/62），HBsAg陽性率明顯高于其他類型。腎組織中HBcAg陽性占75.81%（47/62），HBsAg陽性占85.48%（53/62）。根據上述病理特點，能夠為醫護人員診斷乙型肝炎病毒提供依據，結合各類指標的陽性指標數值，對患者的病理類型進行明確。

乙肝患者會在肝功能穩定狀態下出現腎臟受損，HBV對肝腎損害不成同步性，符合Nie C等[14]的報道，其機制還需進一步研究。因為HBV-GN患者的預后較差，診斷多依賴腎穿刺活檢，對HBV感染并發腎功能異常者，特別是大量蛋白尿患者，如果不存在活檢禁忌證，一般建議行腎臟病理檢查，從而為臨床治療提供依據。目前，普遍認為進行抗病毒治療可取的一定效果[15]，但其療效缺少長期觀察，對于如何進行合理治療，如何兼顧保護腎、肝臟器，已經成為臨床研究重點，還需進一步臨床研究。

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Analysis clinical and pathological features of hepatitis B virus associated glomerulonephritis

REN Hongyan
Department of Renal Internal Medicine,Laiwu Central Hospital of Xinwen Mining Group,Laiwu271103，China

Objective To analyze and explore the clinical and pathological features of hepatitis B virus associated glomerulonephritis(HBV-GN).Methods The indicators such as clinical manifestations,pathological features and five items of hepatitis B of 62 patients with HBV-GN admitted to our hospital from July 2010 to March 2015 were summarized and observed.Results The pathological features of different pathological types were as follows:nephrotic syndrome accounted for 40.32%,urinary protein lower than 3 g/d accounted for 27.42%,hypertension accounted for 22.58%,hematuria accounted for 4.84%,and alanine aminotransferase rose by 4.84%.Renal tissue immunohistochemical features and serologic features were as follows:positive HBsAg accounted for 38.71%,positive anti-HBs accounted for 17.74%,positive anti-HBc accounted for 17.74%,positive anti-HBeAg accounted for 0,positive anti-HBe accounted for 17.74%,and HBV-DNA accounted for 8.06%.In the renal tissue,positive HBcAg accounted for 75.81%and positive HBsAg accounted for 85.48%.Conclusion The patients with HBV-GN were mainly male,the clinical features were mainly nephrotic syndrome and the pathological type was mainly membranous nephropathy.

Hepatitis B;Virus associated;Nephritis;Clinical manifestations;Pathological features

R692.3；R512.62

B

1673-9701（2015）27-0053-03

2015-04-23）