早期護理干預對新生兒缺氧缺血性腦病的療效及發(fā)育的影響

呂俊英 梁莉丹 王逸揚

1．溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院新生兒科，浙江溫州325027；2．溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院康復醫(yī)學科，浙江溫州325027

早期護理干預對新生兒缺氧缺血性腦病的療效及發(fā)育的影響

呂俊英1梁莉丹2王逸揚1

1．溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院新生兒科，浙江溫州325027；2．溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院康復醫(yī)學科，浙江溫州325027

目的探討早期護理干預對新生兒缺氧缺血性腦病的療效及預后的影響。方法選擇在我院2012年1月～2014年1月住院治療的新生兒缺氧缺血性腦病患兒60例，隨機分為干預組和對照組，每組各30例，對照組予常規(guī)基礎護理，干預組予早期護理干預，比較兩組的療效、護理期間的并發(fā)癥及兩組患者治療后3個月、6個月、12個月的MDI、PDI變化。結(jié)果干預組療效的總有效率為96．7%，對照組療效的總有效率為70．0%，干預組的療效顯著優(yōu)于對照組（χ2=5．342，P=0．003）。干預組護理期間出現(xiàn)驚厥、低血糖、顱內(nèi)高壓及嘔吐、嗆咳的發(fā)生率分別為26．7%、10．0%、23．3%、13．3%，分別顯著低于對照組50．0%、30．0%、50．0%、30．0%（P＜0．05）。干預后6個月、12個月，干預組的MDI、PDI分別較干預后3個月顯著提高，且干預組干預后6個月、12個月的MDI、PDI分別顯著高于對照組（P＜0．05）。結(jié)論早期護理干預可以提高新生兒缺氧缺血性腦病的療效，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的智力發(fā)育水平及運動發(fā)育水平。

新生兒缺氧缺血性腦病；早期護理干預；并發(fā)癥；智力發(fā)育水平；運動發(fā)育水平

新生兒缺氧缺血性腦病（neonatal hypoxie－ischemic encephalopathy，HIE）是指在圍產(chǎn)期窒息或缺氧導致大腦的缺血缺氧性損害，具有病情重、病死率高等特點，是導致新生兒死亡和神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的重要原因之一[1]。新生兒出生時已具有視聽等各種能力，2歲以下是中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育最迅速、可塑性最強的時期，但由于新生兒的大腦組織尚未發(fā)育成熟，研究證實，護理干預對于促進新生兒腦部神經(jīng)組織的發(fā)育具有重要作用[2]，因此，對中、重度HIE患兒進行缺氧缺血性腦病治療，有利于降低后遺癥的發(fā)生率，提高患兒的生活質(zhì)量，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2014年1月在我院住院治療的新生兒缺氧缺血性腦病患兒60例，均經(jīng)CT掃描確診，符合中華醫(yī)學會缺氧缺血性腦病組于1997年制定的《新生兒缺氧缺血性腦病診斷依據(jù)和臨床分度》的診斷標準和臨床分度。入選病例同時排除先天畸形、感染、代謝性疾病等；60例新生兒缺氧缺血性腦病患兒中，男33例，女27例。日齡3～28 d。體重2．6～3．1 kg，所有納入患兒根據(jù)護理方法不同隨機分為干預組和對照組，每組各30例。干預組30例中，男15例，女15例，缺氧缺血性腦病臨床表現(xiàn)：嗜睡12例、肌張力低下8例、昏迷3例。對照組30例中，男18例，女12例。臨床表現(xiàn)：嗜睡13例、肌張力低下7例、昏迷5例。兩組入選的新生兒缺氧缺血性腦病患兒在性別、病程、臨床表現(xiàn)等臨床資料方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），具有可比性。見表1。所有納入患兒的家長均簽署知情同意書。

表1 兩組新生兒缺氧缺血性腦病患兒的一般資料比較

1.2 方法

兩組均予支持、對癥、脫水和降顱壓等常規(guī)治療以及吸凈口鼻腔分泌物、頭罩吸氧及高壓氧治療。對照組在治療期間行常規(guī)基礎護理，干預組行早期護理，具體內(nèi)容如下。

1．2．1常規(guī)基礎護理密切觀察患兒各項生命指標的變化情況，使心率、血壓保持在正常范圍，嚴密預防腦水腫、顱內(nèi)壓增高等并發(fā)癥的發(fā)生。對已出現(xiàn)顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)，如煩躁、噴射性嘔吐、尖叫等，采取頭高腳低位，保持頭正中位，抬高床頭30°[3，4]，盡量減少對患兒頭部的搬動，絕對臥床并積極降低顱內(nèi)壓，爭取在48 h內(nèi)使顱壓降至正常。若患兒出現(xiàn)興奮、尖叫、斜視等癥狀，應密切注意有無抽搐先兆，及時予抗驚厥處理。維持血糖在正常高值，以保證神經(jīng)細胞代謝所需，若患兒無明顯顱內(nèi)壓增高、嘔吐和頻繁驚厥癥狀，可及早進行母乳喂養(yǎng)。

1．2．2視覺刺激用顏色鮮艷的紅球掛在嬰兒床頭，每天多次逗引嬰兒注意，或讓嬰兒看人臉。每天2次，每次5～10 min。

1．2．3聽覺刺激患兒進行母乳喂養(yǎng)時，應呼喚患兒名字，以刺激患兒的聽覺系統(tǒng)；不時地與患兒說話或者采用搖鈴鐺的方式刺激患兒聽覺系統(tǒng)。每天給患兒播放一定時間輕松愉快的音樂。

1．2．4觸覺刺激采取撫觸方式進行觸覺刺激是常用方法，撫觸是一種簡便易行、安全有效的育兒護理新方法，采用改良式撫觸法即按先俯臥位撫觸早產(chǎn)兒背部、臀部再側(cè)臥位撫觸四肢，最后仰臥位撫觸頭部、胸部、腹部。撫觸期間注意與患兒的目光交流、語言交流。

1．2．5前庭運動刺激將手掌放置于患兒胸前，予輕輕搖動或定期改變姿勢。將患兒抱起喂奶，并輕輕搖動患兒，或搖晃床3～5 min[5]。根據(jù)患兒病情增加或減少訓練次數(shù)。如果患兒哭鬧明顯，可減少刺激的次數(shù)或種類。

1．2．6運動訓練在患兒喂奶前進行運動鍛煉，讓其平臥于床上，讓患兒握住護士的大拇指，且用食指抓住患兒的手腕，在單手彎曲之后，兩手同時進行彎曲運動；或使患兒取俯臥位，操作者一手抓住患兒雙腳，一手撐住其腹部，然后抬高其腳踝，且?guī)椭純禾ь^[6]。1．2．7并發(fā)癥的護理HIE的常見并發(fā)癥有顱內(nèi)血腫、出血、吸入綜合征等，因此，臨床護理應注意預防上述并發(fā)癥的發(fā)生。如患兒有顱內(nèi)血腫，應注意密切監(jiān)視血腫情況，并避免患兒受壓；如患兒存在吸入綜合征，注意保持呼吸道通暢，定期叩背、翻身等，或予霧化吸入、吸痰等。定時給患兒清理臍部、臀部及口腔，預防感染。

1.3 評價指標

①護理效果評價，顯效：治療后患兒臨床癥狀及體征消失或明顯改善；有效：治療后患兒臨床癥狀及體征有不同程度的改善；無效：治療后患兒病情無改善甚至惡化[7]。②記錄兩組新生兒在護理期間顱內(nèi)高壓、低血糖、驚厥及嘔吐、嗆咳的發(fā)生率。③采用兒童智力發(fā)育指數(shù)量表（MDI）和運動發(fā)育指數(shù)量表（PDI）于生活3個月、6個月、12個月進行評價，評分越高，說明患兒智力水平和運動功能越好[8]。

1.4 統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)處理均采用SPSS13．0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗及方差分析。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護理效果比較

干預組的總有效率為96.7%，對照組的總有效率為70.0%，干預組的療效顯著優(yōu)于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.342，P=0.003）。見表2。

表2 兩組護理效果比較[n（%）]

2.2 兩組護理期間的并發(fā)癥情況比較

干預組護理期間出現(xiàn)驚厥、低血糖、顱內(nèi)高壓及嘔吐、嗆咳的發(fā)生率分別為26.7%、10.0%、23.3%、13.3%，分別顯著低于對照組50.0%、30.0%、50.0%、30.0%，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者干預后不同時間智力發(fā)育指數(shù)MDI、運動發(fā)育指數(shù)PDI比較

干預組治療后3個月的MDI、PDI比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后6個月、12個月，干預組的MDI、PDI分別較干預后3個月顯著提高，且干預組干預后6個月、12個月的MDI、PDI分別顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4、5。

表4 兩組患者干預后不同時間智力發(fā)育指數(shù)MDI比較（±s）

表4 兩組患者干預后不同時間智力發(fā)育指數(shù)MDI比較（±s）

3個月6個月1 2個月F值P 組別n干預組對照組t值P 3 0 3 0 7 2 . 2 3 ± 7 . 8 9 7 1 . 7 2 ± 6 . 3 4 0 . 2 9 3＞0 . 0 5 8 3 . 5 7 ± 1 2 . 9 8 7 7 . 8 9 ± 1 2 . 1 1 3 . 7 3 6＜0 . 0 5 9 4 . 6 3 ± 1 1 . 0 3 8 1 . 6 7 ± 1 0 . 2 2 6 . 2 3 8＜0 . 0 5 1 1 . 2 3 5 6 . 4 2 3＜0 . 0 5＜0 . 0 5

表5 兩組患者干預后不同時間運動發(fā)育指數(shù)PDI比較（±s）

表5 兩組患者干預后不同時間運動發(fā)育指數(shù)PDI比較（±s）

組別n干預組對照組t值P 3個月6個月1 2個月F值P 3 0 3 0 7 0 . 2 3 ± 1 1 . 8 9 7 1 . 7 2 ± 1 0 . 3 4 0 . 2 9 3＞0 . 0 5 7 9 . 5 7 ± 1 1 . 9 8 7 3 . 8 9 ± 1 2 . 1 1 3 . 5 2 3＜0 . 0 5 8 8 . 6 3 ± 1 3 . 9 8 7 9 . 6 7 ± 1 2 . 4 9 3 . 1 7 8＜0 . 0 5 1 0 . 2 3 1 6 . 7 5 4＜0 . 0 5＜0 . 0 5

3 討論

新生兒缺氧缺血性腦病是由于新生兒窒息、羊水污染等原因引起的缺氧和腦血流減少或暫停而導致的胎兒和新生兒的腦損傷，進一步發(fā)展導致新生兒早期出現(xiàn)死亡、神經(jīng)系統(tǒng)的永久性損傷及智力發(fā)育障礙，并遺留多種后遺癥[9，10]。因此，對HIE患兒及早進行護理是減少新生兒死亡和神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的關鍵。研究顯示，對缺氧缺血性腦病患兒進行早期護理干預，尤其對出生后6 h內(nèi)的HIE患兒進行干預，有助于促進患兒智力發(fā)育，減輕患兒的腦功能障礙[11，12]。2歲以下是中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育最迅速、可塑性最強的時期，通過實施早期護理干預，有利于保護腦細胞，避免神經(jīng)元死亡，促進大腦的結(jié)構(gòu)及功能代償，減輕腦損傷所致的智能發(fā)育落后[13]。

在HIE的治療中，通過實施聽視覺刺激、觸覺刺激和運動等早期護理措施，有利于減輕腦損傷所致的傷殘、發(fā)育及智力障礙，從而取得良好的療效。本研究表2結(jié)果顯示，干預組療效的總有效率為96.7%，對照組療效的總有效率為70.0%，干預組的療效顯著優(yōu)于對照組（χ2=5.342，P=0.003），與金京珍等[14]報道的觀點是一致的。觸覺和前庭刺激可促進嬰兒抬頭、爬行、站立等活動，促進大腦、小腦及眼部深部感覺發(fā)育和感覺系統(tǒng)平衡。撫觸是一種簡便、易行、安全有效的育兒護理新方法，實施撫觸護理時，皮膚可以將柔和的觸覺刺激傳入大腦，同時伴有視覺、聽覺、位置覺、平衡覺等信息傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，增強患兒的各種神經(jīng)行為的發(fā)育[15-19]。同時，撫觸可促進激素如促胃液素、胰島素等分泌增加，攝奶量增加，進而為新生兒的體格發(fā)育提供充足的營養(yǎng)支持。因此，撫觸既是感覺的刺激又是一種感情的交流，有利于腦部發(fā)育。在治療和護理過程中，護理人員通過與患兒的眼神、語言及肢體的交流等，可以消除患兒焦慮、恐懼和孤獨感，刺激腦神經(jīng)發(fā)育，提高大腦的功能及認識能力，有利于新生兒身心超前發(fā)育，智商、情商得以發(fā)展[20-22]。

本研究表4、5結(jié)果證實，干預后6個月、12個月，干預組的MDI、PDI分別較干預后3個月顯著提高，且干預組干預后6個月、12個月的MDI、PDI分別顯著高于對照組（P＜0.05），進一步證實早期護理干預可以顯著提高患者的智力發(fā)育水平及運動發(fā)育水平。孔艷霞等將全部HIE患兒根據(jù)是否實施早期干預分為兩組，其中干預組患兒家長同意進行早期干預，拒絕者設立為對照組，干預6個月后，干預組的PDI顯著高于對照組，進一步證明對HIE患兒實施早期護理干預可以減輕腦損傷所致的運動發(fā)育落后。孫瓊等[21]將82例新生兒缺氧缺血性腦病患兒按入院順序隨機分為干預組41例、對照組41例，對照組常規(guī)治療、護理，與成人接觸；干預組在對照組的基礎上，進行早期康復護理，結(jié)果證實早期護理干預能提高缺氧缺血性腦病新生兒智能發(fā)育。同時本研究還顯示，早期護理干預除了對HIE患兒的智能和體格發(fā)育有促進作用，還可以明顯降低并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患兒預后。本研究表3證實，干預組護理期間出現(xiàn)驚厥、低血糖、顱內(nèi)高壓及嘔吐、嗆咳的發(fā)生率分別為26.7%、10.0%、23.3%、13.3%，分別顯著低于對照組50.0%、30.0%、50.0%、30.0%，組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與許珍華[22]報道的觀點是一致的。

綜上所述，早期護理干預可以提高新生兒缺氧缺血性腦病的療效，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的智力發(fā)育水平及運動發(fā)育水平。

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Effect of early nursing intervention on the therapeutic effect and prognosis of neonatal hypoxic ischemic encephalopathy

LV Junying1LIANG Lidan2WANG Yiyang1
1．Department of Pediatrics,the Second Affiliated Hospital,Wenzhou Medical University,Wenzhou325027,China; 2．Department of Rehabilitation Medicine,the Second Affiliated Hospital,Wenzhou Medical University,Wenzhou 325027，China

Objective To investigate the effect of early nursing intervention on prognosis of neonatal hypoxic ischemic encephalopathy．Methods 60 children withhypoxic ischemia encephalopathy in our hospital from January 2012 to January 2014 were randomly divided into intervention group and control group,30 cases in each group,control group received routine nursing,intervention group given early nursing intervention,nursing effect of the two groups were compared,and during the treatment,complications were compared between two groups,after treatment 3 months,6 months, 12 months,MDI and PDI changes were compared between two groups．Results The the total effective rate of nursing group was 96．7%,the control group was 70．0%,the nursing effect of the intervention group was significantly better than the control group(χ2=5．342,P=0．003)．During intervention,the intervention group appeared convulsion,hypoglycemia,intracranial hypertension and vomiting,choking cough incidence were 26．7%and 10．0%,23．3%,13．3%,respectively,significantly lower than the control group 50．0%,30．0%,50．0%,30．0%(P＜0．05)．The difference was not statistically significant(P＞0．05)．After intervention 6 months and 12 months,the MDI and PDI of intervention group respec tively significantly improved compared with before intervention 3 months,and the MDI and PDI of intervention group after intervention 6 months and 12 months were significantly higher than those of the control group(P＜0．05)．Conclusion Early nursing intervention can improve the nursing effect of neonatal hypoxic ischemic encephalopathy,reduce the incidence of complications,improve the level of mental development and sports development level．

Neonatal hypoxic ischemic encephalopathy;Early nursing intervention;Complication;Intellectual development level;Motor development level

R473.7

B

1673-9701（2015）27-0146-04

2015-06-02）

浙江省人口計生委課題經(jīng)費自籌科研項目（JSW 2012－B017）