雙源CT掃描在淋巴瘤與淋巴轉移瘤鑒別診斷中的應用

應偉榮 陳松寬

1．浙江省永康市第一人民醫院放射科，浙江永康321300；2．浙江省立同德醫院放射科，浙江杭州310012

雙源CT掃描在淋巴瘤與淋巴轉移瘤鑒別診斷中的應用

應偉榮1陳松寬2

1．浙江省永康市第一人民醫院放射科，浙江永康321300；2．浙江省立同德醫院放射科，浙江杭州310012

目的分析雙源CT掃描在淋巴瘤與淋巴轉移瘤中鑒別診斷中的應用。方法回顧性分析2012年1月～2013年12月35例淋巴瘤患者和33例惡性腫瘤淋巴結轉移患者的臨床資料，所有患者均采集雙能量CT圖像，進行處理后得到兩組患者動靜脈期的碘圖、能量衰減曲線等，測量兩組淋巴結在碘圖的碘濃度、碘覆蓋值、病變同層大血管碘濃度等，測量兩組患者平掃、混合及單能譜圖像上病變淋巴結的CT結果。分析雙源CT雙能量掃描在淋巴瘤與淋巴轉移瘤鑒別診斷中的應用價值。結果淋巴瘤組患者CTP、CTAE、CTVECT值水平均顯著高于轉移瘤組，差異有統計學意義（P＜0．01）。淋巴瘤組碘分布圖相關能量參數CTA、CTV、ICAP、ICVP、NICVP顯著高于轉移瘤，NICAP顯著低于轉移瘤，差異有統計學意義（P＜0．01）。不同單能量keV下淋巴瘤和轉移瘤淋巴結CT值比較，淋巴瘤CT值顯著高于轉移瘤組，差異有統計學意義（P＜0．01）。淋巴瘤和轉移性淋巴結不同單能量keV下病變淋巴結CT值變化趨勢不同。結論雙源CT掃描與普通掃描不同，能夠提供淋巴結形態學變化以及功能代謝狀態，為淋巴瘤及淋巴轉移瘤的鑒別診斷提供新的思路。

雙源CT雙能量掃描；淋巴瘤；淋巴轉移瘤;碘分布圖

淋巴結是人體的免疫器官之一，由免疫細胞組成，在全身分布，具有濾過淋巴液、產生淋巴細胞以及漿細胞的功能，從而參與機體免疫反應。淋巴瘤是一種惡性腫瘤，起源于淋巴結或者結外淋巴組織。淋巴瘤的發病率近年來有上升的趨勢。淋巴瘤通過有效的治療方法能夠達到完全緩解。因此臨床上對淋巴瘤及時、準確診斷和分期，對患者預后具有重要的意義。淋巴結是惡性腫瘤轉移的好發部位。從大體上，轉移性淋巴結與淋巴瘤較難鑒別[1，2]。雙源CT有高能和低能兩套球管，雙能量成像，并通過后期圖像處理，可以獲得平掃、單能譜圖像、碘圖、能量衰減曲線等衍生圖像[3，4]。本研究通過對35例淋巴瘤及33例惡性腫瘤淋巴結轉移患者的雙源CT雙能量掃描結果進行分析，探討其在兩者鑒別診斷中的應用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2013年12月在我院治療的淋巴結病變患者68例的臨床資料進行回顧性分析。所有患者均行雙源CT雙能量掃描，其中淋巴瘤患者35例，霍奇金淋巴瘤14例，非霍奇金淋巴瘤21例；男19例，女16例，年齡18～66歲，中位年齡40歲。淋巴結轉移瘤組患者33例，其中16例原發癌為肺癌，10例為腎癌，7例為肝癌；男17例，女16例，年齡20～70歲，中位年齡42歲。所有患者均行雙源CT平掃、動脈期及靜脈期增強掃描。35例淋巴瘤患者共選擇51個淋巴結進行分析，33例轉移性淋巴結患者共選擇47個淋巴結進行分析。

1.2 檢查方法

采用西門子雙源CT掃描儀進行掃描，增強掃描造影劑為碘海醇（揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H10970326），300 mgI/mL，每瓶100 mL。完善掃描前準備，患者簽署知情同意書。緩解患者緊張情緒，取得患者的配合。檢查前碘過敏試驗陰性。根據情況選擇掃描部位。單源掃描計數進行常規平掃，參數：管電壓120 kV，電流250 mAs，層厚5 mm，螺距0．7。雙能量CT增強掃描：采用Liver VNC序列，兩個球管同時采集圖像信息，管電壓分別為100 kV和Sn140 kV，有效管電流為230 mAs和178 mAs，每圈旋轉0．5 s，螺距因子0．9。高壓注射器注射碘海醇，1 mL/kg，速度3．5 mL/s，完成后再注入生理鹽水30 mL，進行增強掃描。動脈期觸發閾值為100 HU，動靜脈期在造影劑注入后25 s和60 s掃描，進行圖像分析。記錄腫大淋巴結的位置、形態、大小、密度等。對原始數據進行重建，獲得冠狀面圖像和矢狀面圖像。將得到的增強掃描圖像輸入圖像工作站，得到碘圖以及單能譜圖像。頸部淋巴結最短徑≥0．8 cm，其他部位淋巴結最短徑≥1．0 cm，為病變淋巴結。所選擇分析的病變淋巴結要避開高濃度造影劑的干擾，避免液化壞死區域以及鈣化區域。

1.3 測量參數指標

頸部淋巴結最短徑≥0．8 cm，其他部位淋巴結最短徑≥1．0 cm，為病變淋巴結。所選擇分析的病變淋巴結要避開高濃度造影劑的干擾，避免液化壞死區域以及鈣化區域。參數指標：測量所選擇淋巴結的平掃CT值（CTP）以及動、靜脈期病變強化幅度（CTAE、CTVE）。測量淋巴結動、靜脈期碘圖上碘覆蓋CT值（CTOA、 CTOV）、碘濃度（ICAP、ICVP）以及動靜脈期病變淋巴結同層大血管內的碘濃度，計算動靜脈期碘濃度差（ICD）。計算病變淋巴結動脈期及靜脈期碘濃度與病變同層大血管碘濃度的比值（NICAP、NICVP）。記錄在動脈期單能譜圖像上病變淋巴結的CT值，對淋巴瘤及轉移性淋巴結不同keV下CT值進行分析。

1.4 統計學方法

采用SPSS15．0統計學軟件對數據進行分析。計數資料采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組平掃CT值及動靜脈強化值比較

見表1。淋巴瘤組患者CTP、CTAE、CTVECT值水平均顯著高于轉移瘤組，差異有高度統計學意義（P＜0．01）。淋巴結轉移瘤平掃及增強掃描見圖1～3，淋巴瘤平掃及增強掃描見圖4～6。

表1 兩組平掃CT值及動靜脈強化值（±s，HU）

表1 兩組平掃CT值及動靜脈強化值（±s，HU）

組別淋巴結個數C TPC TAEC TVE淋巴瘤組轉移瘤組5 1 4 7 t值P 4 2．1 ± 6．8 3 5．1 ± 5．4 5．6 1 2＜0．0 1 2 7．9 ± 5．7 1 3．0 ± 3．2 1 5．7 2 2＜0．0 1 4 1．6 ± 6．3 1 9．9 ± 5．1 1 8．6 4 4＜0．0 1

圖1 肺癌縱隔淋巴結轉移，CT平掃可見縱隔淋巴結腫大

圖2 肺癌縱隔淋巴結轉移同一患者，靜脈期增強掃描，腫大淋巴結強化

圖3 肺癌縱隔淋巴結轉移同一患者，動脈期增強掃描，腫大淋巴結強化

圖4 頸部淋巴瘤，CT平掃，可見類圓形軟組織密度腫塊，內未見明顯鈣化，部分形態欠規則，邊界欠清，部分壞死

圖5 頸部淋巴瘤同一患者，動脈期增強掃描，可見強化，邊界尚清

圖6 頸部淋巴瘤同一患者，靜脈期增強掃描，可見強化，邊界尚清

表2 兩組碘分布圖相關能量參數比較±s）

表2 兩組碘分布圖相關能量參數比較±s）

組別淋巴結個數C TA（H U）C TV（H U）I CAP（m g / m L）I CVP（m g / m L）N I CAPN I CVPI C D（m g / m L）淋巴瘤組轉移瘤組t值P 5 1 4 7 3 2 . 0 ± 8 . 1 1 1 . 7 ± 3 . 3 1 5 . 9 9 6＜0 . 0 1 4 0 . 2 ± 9 . 4 2 0 . 5 ± 6 . 6 9 . 7 5 0＜0 . 0 1 1 . 8 ± 0 . 6 0 . 5 ± 0 . 1 1 4 . 6 6 2＜0 . 0 1 2 . 2 ± 0 . 7 1 . 0 ± 0 . 3 1 0 . 8 6 6＜0 . 0 1 0 . 3 ± 0 . 1 0 . 8 ± 0 . 2 1 5 . 8 3 9＜0 . 0 1 0 . 5 ± 0 . 1 0 . 4 ± 0 . 1 4 . 9 4 6＜0 . 0 1 0 . 4 ± 0 . 1 0 . 4 ± 0 . 2 0 . 0 0 0＞0 . 0 5

表3 不同單能量keV下病變淋巴結CT值（s,HU）

表3 不同單能量keV下病變淋巴結CT值（s,HU）

組別淋巴結個數4 0 k e V 5 0 k e V 6 0 k e V 7 0 k e V 8 0 k e V 9 0 k e V 1 0 0 k e V 1 1 0 k e V 1 2 0 k e V淋巴瘤組轉移瘤組t值P 5 1 4 7 1 7 1 . 1 ± 4 1 . 4 8 2 . 7 ± 3 3 . 1 1 1 . 6 1 1＜0 . 0 1 1 2 4 . 3 ± 3 3 . 8 6 7 . 2 ± 2 8 . 5 1 1 . 5 3 9＜0 . 0 1 9 5 . 2 ± 1 8 . 6 5 6 . 9 ± 2 2 . 6 9 . 1 8 9＜0 . 0 1 7 7 . 5 ± 1 3 . 6 5 1 . 4 ± 1 8 . 3 8 . 0 5 5＜0 . 0 1 6 4 . 7 ± 1 1 . 9 4 7 . 5 ± 1 3 . 1 6 . 8 1 1＜0 . 0 1 5 8 . 4 ± 1 1 . 5 4 5 . 1 ± 1 1 . 6 5 . 6 9 6＜0 . 0 1 5 2 . 9 ± 1 0 . 7 4 3 . 4 ± 8 . 3 4 . 8 8 1＜0 . 0 1 4 9 . 9 ± 9 . 6 4 2 . 0 ± 7 . 9 4 . 4 2 7＜0 . 0 1 4 6 . 4 ± 8 . 9 4 5 . 1 ± 7 . 4 0 . 7 8 2＞0 . 0 5

2.2 兩組碘分布圖相關能量參數比較

淋巴瘤組碘分布圖相關能量參數CTA、CTV、ICAP、ICVP、NICVP顯著高于轉移瘤組，NICAP顯著低于轉移瘤組，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。見表2。

2.3 不同單能量keV下病變淋巴結CT值

不同單能量keV下淋巴瘤組和轉移瘤組淋巴結CT值比較（除120 keV外），淋巴瘤組CT值顯著高于轉移瘤組，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。見表3。淋巴瘤和轉移性淋巴結不同單能量keV下病變淋巴結CT值變化趨勢存在差異，見圖7。

圖7 淋巴瘤和轉移性淋巴結不同單能量keV下病變淋巴結CT值變化趨勢

3 討論

淋巴結是周圍淋巴器官，富含淋巴細胞，能夠產生免疫應答反應。正常情況下淺表淋巴結體積小，直徑大多＜0.5 cm，光滑、柔軟，活動度大，與周圍組織無粘連，無壓痛。惡性腫瘤也多沿淋巴管發生轉移，腫瘤細胞可在淋巴結內停留、分裂增生，導致相應的淋巴結腫大。惡性淋巴結腫大病因包括淋巴瘤、淋巴細胞性白血病、惡性組織細胞病等原發于淋巴結的惡性腫瘤以及其他惡性腫瘤淋巴結轉移，臨床呈惡性經過。惡性淋巴結腫大時淋巴結呈現為持續性進行性腫大，治療不及時可致病情惡化而死亡。

淋巴瘤是淋巴造血系統常見的惡性腫瘤，臨床表現為淋巴結腫大，無痛，肝脾腫大，可累及全身其他組織器官，患者可伴盜汗、發熱、消瘦等癥狀。根據瘤細胞組成不同，淋巴瘤分為非霍奇金淋巴瘤（NHL）和霍奇金淋巴瘤（HL）兩類。病理學特征在霍奇金淋巴瘤為瘤組織內含有淋巴細胞、嗜酸性粒細胞、漿細胞和特異性的里－斯（Reed－Steinberg）細胞。在臨床上NHL更常見，可分為高度侵襲性、侵襲性和惰性淋巴瘤三種臨床類型。咽淋巴環病變口咽、舌根、扁桃體和鼻咽部的黏膜和黏膜下具有豐富的淋巴組織，組成咽淋巴環，又稱韋氏環，是惡性淋巴瘤的好發部位；鼻腔病變原發鼻腔的淋巴瘤絕大多數為NHL，主要的病理類型包括鼻腔NK/T細胞淋巴瘤和彌漫大B細胞淋巴瘤；胸部縱隔淋巴結是淋巴瘤好發部位之一，多見于原發縱隔的彌漫大B細胞淋巴瘤和前體T細胞型淋巴瘤。X線片上可見有圓形或類圓形或分葉狀的陰影，病變進展后可導致支氣管受到壓迫而肺不張，腫瘤中央可發生壞死而形成空洞。惡性淋巴瘤可侵犯心肌和心包，表現為心包積液、心肌病變、心律不齊、心電圖異常等。脾是霍奇金淋巴瘤膈下最常見的受侵部位。胃腸道是非霍奇金淋巴瘤最常見的結外累及部位。

淋巴結轉移根據路程先到達距離腫瘤最近的淋巴結，然后再轉移到距離較遠的淋巴結，瘤細胞在每一站淋巴結內浸潤生長，同時也向同站內鄰近淋巴結擴展。但部分患者也可經短路繞過距離腫瘤近的淋巴結而直接轉移到較遠的淋巴結，稱為跳躍式轉移。還有逆淋巴匯流方向轉移情況，腫瘤細胞逆向轉移至離心側淋巴結，原因可能是順流方向淋巴管受到阻塞而導致。這些情況增加了腫瘤淋巴結轉移的復雜性，導致部分患者已經證實有頸部淋巴結轉移，但是卻找不到原發病灶，為臨床治療方案增加麻煩，甚至因為找不到原發病灶而導致治療時間受到拖延，影響患者的治療效果。淋巴系統遍布全身，且全身淋巴支處于不斷循環中，理論上幾乎全身均可發生腫瘤轉移，但是臨床上淋巴轉移多半是區域性的。另外還有一個共同的好發轉移部位就是縱隔、肺門主動脈淋巴結。

淋巴瘤早期確診、早期有效治療能夠獲得較好的預后，因此臨床上對不明原因的淋巴結腫大進行鑒別診斷具有重要的意義。雙源CT具有快速成像、功能成像的功能[5，6]。其通過雙能量掃描，然后通過對圖像進行后期處理，從而得到虛擬的平掃圖像、單能譜圖像、碘圖、融合加權圖像等，這些衍生圖像能夠提供不同的信息，從而輔助診斷[7，8]。雙源CT具有對碘物質分離作用、定量測量功能以及能譜分析計數，實現了功能成像、參數成像、定量成像等模式，突破了單純靠CT值的普通CT的局限，為診斷和鑒別診斷提供了豐富的信息[9，10]。

淋巴瘤不侵蝕周圍血管，主要表現為包埋其中或包繞其中。CT平掃淋巴瘤淋巴結表現為與密度均勻的淋巴結腫大，密度與肌肉組織相似；而淋巴結轉移瘤的淋巴結密度不均，可發生中心液化壞死，發生鈣化等。淋巴瘤的強化方式多以密度均勻一致、強化程度接近于肌肉組織或者薄環狀強化、中央密度相對較低的方式。轉移性淋巴瘤的強化方式主要是不均勻的結節樣強化或者邊緣強化、中央低密度的方式，主要是因為腫瘤細胞轉移至淋巴結、侵襲淋巴結時，先從皮之邊緣的網狀淋巴竇開始，然后沿著淋巴道直至破壞整個淋巴組織，腫瘤細胞替代髓質，因無充足血供，髓質壞死。

雙源CT的碘圖能夠抑制平掃CT值，可顯示圖像中碘分布，通過圖像處理，還能夠對病灶內的碘濃度進行定量，對含碘量進行定量評估[11，12]。在本次研究中，淋巴瘤淋巴結內的碘含量均顯著高于轉移性淋巴結。淋巴結轉移瘤新生血管豐富，而新生血管的內皮細胞排列松散，加上基底膜發育不完善，從而導致其含碘量較高[13，14]。雙源CT能量譜的分析能夠得到不同能量水平下的單能譜圖像[15，16]。不同物質有不同能量曲線[17，18]。與常規CT圖像比較，單能譜圖像具有避免射線硬化效應的作用，物質衰減系數在單一能量水平下是恒定的，從而可以得到穩定精確的CT值。在本次研究中，淋巴瘤單能譜成像在40～110 keV上的CT值均顯著高于轉移性淋巴結，其曲線變化存在差異。淋巴結轉移瘤的腫瘤細胞代替正常淋巴結細胞以及免疫細胞，導致結構改變，是其衰減曲線變化的主要原因。

綜上所述，雙源CT掃描與普通掃描不同，能夠提供淋巴結功能代謝狀態、形態學變化，在淋巴瘤及轉移性淋巴結的鑒別診斷方面具有獨特的優勢。

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Application of dual-source CT scan in differential diagnosis of lymphoma and lymphatic metastases

YING Weirong1CHEN Songkuan2
1．Radiology Department,Yongkang First People's Hospital in Zhejiang Province,Yongkang321300,China;2．Radiology Department,Zhejiang Tongde Hospital,Hangzhou310012,China

Objective To discuss application of Dual－source CT scan in differential diagnosis of lymphoma and lymphatic metastases．Methods Clinical data of 35 cases with lymphoma and 33 cases with lymphatic metastases from Jan 2012 to Dem 2013 were respectively analyzed．Dual－source CT scan image of two groups were analyzed in order to get arterial phase and venous phase diagram of iodine,energy attenuation curve,and so on．Iodine concentration,iodine coverage values and macrovascular disease with iodine concentration layer of lymph nodes of two groups were measured．Value of dual－source CT scan in differential diagnosis of lymphoma and lymphatic metastases was analyzed．Results The CTP,CTAE,CTVElevels of lymphoma group were higher than lymphatic metastases group(P＜0．01)．CTA,CTV,I CAP,ICVP,NICVPin iodine distribution image of lymphoma group were higher than lymphatic metastases group,and NICAPwas lower than lymphatic metastases group(P＜0．01)．CT values in different single energy keV of lymphoma group were higher than lymphatic metastases group(P＜0．01)．Lymph node lesions CT value change different trend of two groups in different single energy keV was different．Conclusion Dual－source CT scan is different with ordinary CT scanning,which provides morphological changes and functional metabolism of lymph node status,and provides a new way of thinking for differential diagnosis of lymphoma lymphatic metastases．

Dual－source CT scan;Lymphoma;Lymphatic metastases;Iodine distribution

R816.3

B

1673-9701（2015）27-0104-05

2015-05-29）

浙江省醫藥衛生一般研究計劃（2013KYA036）