成立綜合康復護理小組對改善腦梗死恢復期患者康復效果的隨機對照研究

夏美杏 范錄平 張王琴 陳曉頂 曾衛芳 金捷

1.浙江省溫州市人民醫院神經內科、康復科，浙江溫州325000；2.浙江省溫州市人民醫院康復科，浙江溫州325000；3.浙江省溫州市人民醫院內分泌科，浙江溫州325000

成立綜合康復護理小組對改善腦梗死恢復期患者康復效果的隨機對照研究

夏美杏1范錄平2張王琴3陳曉頂2曾衛芳1金捷1

1.浙江省溫州市人民醫院神經內科、康復科，浙江溫州325000；2.浙江省溫州市人民醫院康復科，浙江溫州325000；3.浙江省溫州市人民醫院內分泌科，浙江溫州325000

目的研究成立綜合康復護理小組對腦梗死恢復期患者進行綜合康復治療的治療效果。方法選取2014年1～12月間在我院康復科住院治療的60例腦梗死恢復期患者作為研究對象，并隨機分為觀察組和對照組，各30例。觀察組患者在綜合康復護理指導小組指導下進行綜合康復治療及護理，對照組患者僅接受常規治療及護理，比較兩組患者治療3個月后改良Barthel指數評分情況和腦梗死并發癥發生情況以評價兩組患者的治療效果。結果觀察組共29例患者完成研究，對照組共28例患者完成研究；觀察組患者治療后改良Barthel指數明顯優于對照組，差異有統計學意義（Z=-3.47，P=0.001）；觀察組并發癥發生率為3.45%，明顯低于對照組的25.00%，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論成立綜合康復護理小組對腦梗死恢復期患者進行治療，可顯著提高患者改良Barthel指數，降低患者并發癥發生率，提高患者生存質量，值得在臨床推廣應用。

綜合康復護理小組；腦梗死；恢復期

腦梗死（cerebral infarction，CI）又稱缺血性腦卒中（ischemic stroke），是指由于各種原因所致的腦部血液供應障礙，導致局部腦組織缺血、缺氧性壞死，進而出現相應神經功能缺損的一類臨床綜合征[1]。該病致死、致殘率均較高，是目前中老年人主要的致殘性疾病之一[2]。康復醫學是一門新興學科，其目的在于減輕和消除患者的功能障礙，彌補患者的功能缺失，提高患者的生存質量[3]。根據康復醫學和護理學的基本理論，通過組織康復醫師和護士建立綜合康復護理小組對腦梗死恢復期患者進行綜合康復護理，以期改善患者病情，提高患者生存質量，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1～12月間在我院康復科住院治療的60例腦梗死恢復期患者作為研究對象。兩組患者基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。見表1。本研究已報我院倫理學委員會討論通過并批準備案，所有入選患者對本研究可能帶來的風險及收益均已知悉，并簽署知情同意書。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 納入與排除標準

納入標準：①年齡在40歲以上者；②按照中華神經科學會和中華神經外科學會制定的《各類腦血管疾病診斷要點（1995）》[4]所列診斷標準確診為腦梗死的患者；③患者經治療后意識清楚、病情穩定，可配合檢查及康復護理，治療3個月后改良Barthel評分在25～50分；④患者處于臨床恢復期（發病3～6個月內）。排除標準：①合并難以控制的高血壓、糖尿病、呼吸系統疾病、肝腎功能不全、凝血功能障礙、惡性腫瘤等可能對治療造成影響的疾病的患者；②合并精神異常的患者。排除標準：①中途退出者；②未嚴格按照醫囑進行治療者；③失訪者。

1.3 方法

1．3．1康復治療方法兩組患者首先在我院神內科接受臨床治療，內容包括：①應用硝苯地平控制血壓，以患者血壓不低于原血壓水平的85%為宜；②絕對臥床，吸氧治療；③對于血糖高于10 mmol/L的患者給予胰島素進行治療，將血糖控制在（7．8～10）mmol/L之間；④應用甘露醇控制腦水腫；⑤經常為患者翻身、拍背，同時應用抗生素預防呼吸道、泌尿系感染；⑥觀察并糾正水電解質紊亂。在兩組患者急性期治療結束后轉入我科進行恢復后期的康復治療，內容包括：①上肢和手的功能訓練：應用神經肌肉促進技術，抑制肌肉共同運動，促進肌肉分離運動，同時提高運動速度，促進手的精細運動，如被動性活動手指、作業療法等；②下肢功能訓練：抑制肌肉痙攣，增加下肢運動的協調性，提高實用性步行能力，如采用步行架進行行走訓練等；③日常生活活動能力訓練：應加強修飾、如廁、洗澡、上下樓梯等日常生活自理能力的訓練，如進行必要的家務及戶外活動訓練等。④認知功能訓練：采用恢復記憶法、行為補償法等方法進行早期的認知康復訓練。⑤抗凝治療：患者每日服用小劑量阿司匹林[（50～325）mg/d]以防止腦梗死復發。

1．3．2康復護理方法對照組患者接受常規治療及護理，內容包括皮膚護理、二便護理、飲食指導等。觀察組患者在對照組的基礎上，在由康復醫師和護士組成的綜合康復護理小組指導下按照《中國腦卒中康復治療指南（2011完全版）》所列方法[5]進行康復治療及護理，護理內容包括：①健康宣教：康復醫師和護士在患者入科后對患者及家屬進行健康宣教，內容包括腦梗死的病因誘因、危險因素、治療方法和預后等，使患者對自己的病情充分了解。②心理護理：康復醫師和護士主動與患者進行交談，了解患者的心理狀態，通過鼓勵、暗示或講述其他治愈病例的事跡等方法消除患者的恐懼、抑郁情緒，幫助患者樹立戰勝疾病的信心。③吞咽功能訓練和飲食指導：康復醫師指導患者每日進行吞咽功能訓練，包括唇、舌、顏面肌和頸部屈肌的主動運動和軟腭冰刺激，以利于吞咽功能的恢復；由護士對患者進行飲食指導，給予患者清淡易消化的糊狀或膠狀食物，進食時取坐位，頸部稍前屈以利于引發吞咽反射，同時訓練患者在咽下食物后吸氣或咳嗽以防誤吸，直至患者能正常進食為止。④腸道功能訓練：護士每日于患者午餐后30 min對患者進行腸道功能訓練，方法為右手戴涂有石蠟油的手套，將食指插入患者肛門，對患者直腸腸壁進行按摩，同時左手對患者腹部進行按摩，每次進行10 min，之后采用甘油條塞肛，以利于患者排便功能恢復。⑤語言功能訓練：康復醫師每天采用專用的訓練材料對患者進行聽力理解、閱讀理解、口語表達和書寫訓練，以期恢復患者的語言功能。⑥呼吸訓練：康復醫師每天對患者進行腹式呼吸訓練，訓練是患者取仰臥位，屈膝，醫師將左、右手分別置于患者胸部與腹部，患者吸氣時將右手抬起，呼吸結束時迅速用右手對患者膈肌進行震蕩及伸張干預，每分鐘5～10次，共進行10 min。

1.4 療效評價

觀察比較兩組患者治療3個月后改良Barthel指數評分情況和患者并發癥情況以評價兩組患者的治療效果。于患者治療3個月后進行改良Barthel指數評分[6]，評分標準為：①大便：失禁或患者昏迷為0分，偶爾失禁（每周＜1次）為5分，無失禁為10分；②小便：失禁或患者昏迷或導尿為0分，偶爾失禁（每天＜1次）為5分，無失禁為10分；③修飾：需幫助為0分，可獨立洗臉、刷牙、梳頭、剃胡須為5分；④如廁：依賴他人為0分，需部分協助為5分，獨立進行為10分；⑤吃飯：依賴他人為0分，需部分協助（夾菜、盛飯）為5分，獨立進行為10分；⑥在床－椅間移動：完全依賴他人為0分，需大量協助（2人）為5分，需少量協助（1人）或指導為10分，獨立進行為15分；⑦步行活動：不能步行為0分，可在輪椅上獨立行動為5分，需1人協助步行為10分，可獨立步行為15分；⑧穿衣：不能自理為0分，需他人協助為5分，可自理為10分；⑨上下樓梯：不能自理為0分，需他人協助為5分，可自理為10分；⑩洗澡：不能自理為0分，可自理為5分。評分為0～20分為極嚴重功能障礙，25～45分為嚴重功能障礙，50～70分為中度功能障礙，75～95分為輕度功能障礙，100分為自理。患者并發癥情況評價內容包括腦卒中常見并發癥如肺部感染、便秘、褥瘡、關節攣縮、癡呆等。

1.5 統計學方法

所有數據均錄入SPSS13．0軟件進行處理。計量資料用（±s）表示，采用t檢驗進行處理，定性資料采用χ2檢驗，有序列聯表數據采用秩和檢驗進行處理。P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 實驗完成情況

觀察組共29例患者完成研究，1例中途退出；對照組中共28例患者完成研究，2例中途退出。兩組中完成研究的患者的基線資料情況比較，差異無統計學意義（P＞0．05）。見表2。

表2 兩組中完成研究的患者基線資料比較±s）

表2 兩組中完成研究的患者基線資料比較±s）

組別n 性別（男/女）年齡（歲）病程（個月）改良B a r t h e l指數觀察組對照組t / χ2值P值2 9 2 8 1 8 / 1 1 1 6 / 1 2 0．1 4 0．7 1 5 5．7 7 ± 2．5 4 5 4．7 5 ± 2．6 3 1．4 9 0．2 4 4．2 4 ± 0．7 4 4．3 6 ± 0．7 3－0．5 9 1．0 0 6 1．2 8 ± 7．8 6 6 3．1 1 ± 7．7 6－0．8 8 0．4 3

2.2 兩組患者治療后改良Barthel指數改善情況比較

觀察組患者治療后改良Barthel指數改善情況明顯優于對照組，差異有統計學意義（Z=－3．47，P=0．001）。見表3。

表3 兩組患者治療后Barthel指數改善情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者并發癥情況比較

觀察組中共1例（3．45%）患者發生并發癥，對照組中共7例（25．00%）患者發生并發癥，觀察組患者并發癥發生率明顯低于對照組，其差異有統計學意義（P＜0．05）。見表4。

表4 兩組患者并發癥情況比較（例/%）

3 討論

腦梗死是中老年人的常見病之一，我國城鄉腦梗死年發病率約為（140～160）/10萬，死亡率約為（60～100）/10萬，存活者中70%以上遺留不同程度的功能障礙，其中40%為重度殘疾[7]。因此，對于腦梗死患者的治療不應僅限于挽救患者生命，應重視恢復患者的日常功能，提高患者生存質量[8]。康復醫學是20世紀50年底興起的一門新興學科，與預防醫學、保健醫學、臨床醫學并稱為“四大醫學”。康復醫學的目的在于消除和減輕患者的功能障礙，彌補和重建患者的正常功能缺失，設法改善和提高患者的生活質量[9]。目前，我國部分醫院已經開始成立康復科，引入康復醫學的治療手段對腦梗死患者進行治療，并取得了一定成效，如劉敏[10]報道稱，通過對腦梗死患者進行康復護理可以使患者腦卒中生存質量量表評分明顯上升，顯著改善患者生活質量。但是，目前多數醫院對于腦梗死患者的康復治療和日常護理是單獨進行的，康復醫師和護士之間未形成有效合作，因此未能發揮最佳治療效果。

腦梗死患者的康復治療一直是康復醫學中的重難點問題。腦梗死患者的康復治療可分為急性期康復治療、恢復早期康復治療、恢復中期康復治療和恢復后期的康復治療四個階段，每個階段的治療都各有側重，采用的治療手段也有較大差別[11]。與臨床治療手段相比，康復治療手段的特點在于其與護理學的聯系更為緊密，多數治療都需要康復醫師與護士共同完成，甚至主要由護士完成[12，13]。Okubo N等[14]研究認為，由康復醫師和護士密切配合的綜合康復護理模式可以把各項康復和護理措施有機結合起來，從而顯著提高康復治療和護理的效果。因此，我們組織康復醫師和護士共同組成綜合康復護理小組，共同完成腦梗死患者的治療。以往的康復治療大多由康復醫師完成，護士對康復治療的理論理解不深，對患者的護理依舊采取對其它急慢性疾病患者的護理方式，難以充分發揮康復治療的效果[15]。綜合康復護理小組定期由康復醫師對護士進行康復治療理論和技術培訓，同時由護士對康復醫師進行護理理論培訓；由康復醫師和護士共同完成患者的吞咽功能訓練、呼吸功能訓練、胃腸道功能訓練和語言訓練，并對患者康復情況進行評估，共同制定下一步治療措施[16]。通過上述舉措，使醫護直接形成合力，提高康復治療和護理的效果。

本次研究表明，成立綜合康復護理小組對腦梗死恢復期患者進行治療可以顯著提高患者改良Barthel指數，降低患者并發癥發生率，提高患者生存質量，值得在臨床廣泛推廣。本研究的缺點在于未能對早、中期康復治療的效果進行研究，且樣本量較小。今后有待進一步研究，并另行報道。

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Randomized controlled trial on the effect of rehabilitation nursing group care in recovery stage patients with cerebral infarction

XIA Meixing1FAN Luping2ZHANG Wangqin3CHEN Xiaoding2ZENG Weifang1JIN Jie1
1.Department of Neurology&Rehabilitation,Wenzhou People's Hospital in Zhejiang Province,Wenzhou325000,China; 2.Department of Rehabilitation,Wenzhou People’s Hospital in Zhejiang Province,Wenzhou325000,China;3.Department of Endocrinology,Wenzhou People's Hospital in Zhejiang Province,Wenzhou325000,China

Objective To evaluate the clinical effect of rehabilitation nursing group care in recovery stage patients with cerebral infarction.Methods A total of 60 cases of recovery stage patients with cerebral infarction were selected as experimental objects,and randomized assigned into observation group and control group from Jan to Dec 2014.Patients in observation group received rehabilitation nursing group care,and in control group received routine nursing care. Modified Barthel Index scores and complication rates were noted and analyzed in both groups 3 months late to evaluate the clinical effect of rehabilitation nursing group care.Results 29 cases of patients in observation group and 28 cases of patients in control group finished with this trial.The Modified Barthel Index scores of patients in observation group were significantly improved than in control group 3 months later（Z=-3.47，P=0.001）.The complication rates in observation group were significantly reduced than in control group 3 months later（P＜0.05）.Conclusion This study shows that rehabilitation nursing group care can improve the Modified Barthel Index scores and reduce the complication rates of recovery stage patients with cerebral infarction,and eventually improve their life quality,which is worthy to be popularized in clinical application.

Rehabilitation nursing group;Cerebral infarction;Recovery stage

R473.3

B

1673-9701（2015）27-0131-04

2015-04-08）

浙江省溫州市第二期科技計劃項目（Y20140467）