右半結腸癌完全結腸系膜切除術清掃腸系膜根部淋巴結效果觀察

余開平 朱玲華

右半結腸癌完全結腸系膜切除術清掃腸系膜根部淋巴結效果觀察

余開平 朱玲華

目的鉬探討右半結腸癌行完全結腸系膜切除術（CME）清掃腸系膜根部淋巴結的臨床療效。方法鉬以2010年12月至2012年12月行CME的57例右半結腸癌患者作為觀察組，同期接受傳統結腸癌根治術的99例右半結腸癌患者作為對照組，對兩組患者的淋巴結清掃數量、平均出血量、手術時間、住院時間、術后排氣、排便時間、手術并發癥、2年局部復發率及生存率等情況進行比較，初步評價CME清掃腸系膜根部淋巴結的臨床效果。結果 CME組與對照組總淋巴結清掃數量分別為（22.6±2.8）、（14.6±2.7）枚，CME組淋巴結清掃數量明顯多于對照組（P＜0.05）；CME組平均出血量為（167.4±20.8）m l，對照組為（205.4± 19.3）m l，CME組出血量少于對照組（P＜0.05）；兩組的手術時間、住院時間、術后排氣、排便時間比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）；CME組手術并發癥發生率與對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05）；Ⅲ期患者CME組2年局部復發率38.2%、生存率88.2%，對照組分別為64.8%和68.5%，兩組差異有統計學意義（均P＜0.05）。結論 右半結腸癌患者采用CME清掃腸系膜根部淋巴結是安全和有效的。

全結腸系膜切除 右半結腸癌 淋巴結清掃 短期預后

結腸癌主要是淋巴結轉移，雖然外科手術當今被認為是根治結腸癌的唯一治療方式，但是由于術者技術和理念的差異，不徹底的淋巴結清掃嚴重影響患者術后的生存率。結腸癌淋巴結清掃范圍的爭議始終存在,Hohenberger等[1]提出的全結腸系膜切除術（complete mesocolic excision，CME），即以胚胎發育的組織學層面為依據進行全結腸系膜的手術切除。CME符合腫瘤學治療的基本原則，可以徹底清除癌灶和系膜組織，從而使淋巴結清掃達到最大化，但CME術中腸系膜血管根部淋巴結是否應常規清掃仍存在較大的爭議[2]。其焦點在于CME切除范圍夠不夠，同時清掃腸系膜血管根部淋巴結是否會增加手術以及術后并發癥的風險，筆者收集兩家醫院近2年手術治療的右半結腸癌患者的資料，對傳統方法手術與CME的效果進行對照研究，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇兩家醫院2010年12月至2012年12月手術治療的156例右半結腸癌（包括盲腸癌、升結腸癌、肝曲癌、橫結腸近肝區癌）患者的資料。其中CME組57例（淳安縣中醫院11例，邵逸夫醫院46例），男31例，女26例，年齡50～70歲，平均（57.9±4.9）歲；TNM分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期分別為8、15、34例，腫瘤組織高、中、低分化分別為9、34、14例。傳統手術組（對照組）99例（淳安縣中醫院20例，邵逸夫醫院79例），男62例，女37例，年齡50～70歲，平均（57.2±7.6）歲；TNM分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期分別為13、32、54例，腫瘤組織高、中、低分化分別為25、54、20例。兩組患者性別、年齡、腫瘤分期和分化程度比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 納入標準 （1）根據2007年版美國癌癥協會（AJCC）癌癥分期手冊，選擇Ⅰ～Ⅲ期的結腸癌患者，排除遠處轉移；（2）術前未行任何放、化療及其他輔助治療；（3）術前影像學檢查未發現合并其他惡性腫瘤；（4）均為首次開腹手術，未作擴大清除術；（4）術后均按5-氟尿嘧啶+葉酸+奧沙利鉑方案化療6個療程；（5）手術均由副主任醫師以上級別醫師主刀，手術標本均由病理科副主任醫師或主任醫師檢查。

1.3 手術方法 （1）傳統右半結腸根治手術：經右側腹直肌外緣切口，自大網膜中內1/3處縱向切開大網膜，從胃大彎的中部出發切開胃結腸韌帶。對于結腸癌近肝區者、有明顯外部浸潤粘連或已發生遠處轉移者，在胃側打開大網膜，根部處理胃網膜右血管周圍的淋巴結，其余只在胃網膜血管結腸側切斷大網膜。切開橫結腸的系膜，離斷結腸中動、靜脈的右支。打開升結腸外側腹膜，充分游離升結腸并將胰腺鉤突、胰頭及十二指腸完整暴露。距回盲部15cm處扇形切開腸系膜，離斷并結扎右結腸血管，沿腸系膜上靜脈右緣向下清掃回結腸血管根部的淋巴結，右半結腸的切除范圍包括末端回腸10～20cm、盲腸、升結腸、橫結腸右半部和大網膜的右半部。于預定切除處切斷腸管，吻合重建。（2）CME：打開右結腸旁溝腹膜，游離臟層筋膜后間隙至下腔靜脈、腹主動脈、胰頭十二指腸第3段的前方，在營養血管的根部進行結扎處理。銳性分離并保證正確的間隙。銳性分離臟層筋膜和腹膜后筋膜。外側打開右側Toldt線，徹底游離十二指腸及胰頭，銳性游離覆蓋胰腺及系膜的臟層筋膜與覆蓋腹膜后組織的壁層筋膜，以及覆蓋十二指腸及胰頭的臟層筋膜與系膜根部臟層筋膜，充分暴露腸系膜上血管。內側入路打開腸系膜上血管表面的腹膜，打開血管鞘至胰腺下緣，在上靜脈的左側切斷。保留胃網膜右靜脈和胃結腸靜脈干。肝曲癌需要根部切斷胃網膜右動靜脈和結腸中血管，并于胃網膜血管弓內切斷發向胃壁的分支，切除大網膜。外側入路由臟壁層筋膜間隙直至腸系膜上血管后方與下腔靜脈、腹主動脈之間，同時切開覆蓋在腸系膜上靜脈表面的臟層筋膜，于根部切斷分支血管。胰頭淋巴結的清掃沿胰腺臟層筋膜表面進行。保證臟層筋膜的完整性及中央血管的高位結扎，即清掃腸系膜根部最大區域的淋巴結。

1.4 觀察指標 觀察比較兩組患者總淋巴結清掃數、術中出血量、術后2年局部復發率、術后2年生存率等。隨訪采用門診隨訪及電話回訪相結合的方法。

1.5 統計學處理 采用SPSS17.0統計軟件，正態分布的計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗（n＜40時采用Fisher精確概率法）。

2 結果

2.1 兩組患者總淋巴結清掃數比較 CME組總淋巴結清掃數為:（22.6±2.8）枚，對照組為（14.6±2.7）枚，CME組明顯多于對照組，差異具有統計學意義（t=3.562，P＜0.05）。

2.2 兩組患者住院時間、手術時間、術后排氣及排便時間、術中出血量的比較 見表1。

表1 CME組和對照組手術相關指標、術后恢復指標比較

由表1可見，CME組患者的術中出血量明顯低于對照組（P＜0.05）。

2.3 兩組各期患者術后2年局部復發率、術后2年生存率的比較 見表2。

由表2可見，CME組Ⅲ期患者術后2年局部復發率、術后2年生存率分別為38.2%（13/34）、88.2%（30/ 34），對照組Ⅲ期患者分別為64.8%（35/54）和68.5%（37/54），均有統計學差異（均P＜0.05）。

表2 CME組和對照組術后2年局部復發率及2年生存率的比較（例）

3 討論

3.1 CME清掃腸系膜根部淋巴結的意義 淋巴結轉移是右半結腸癌最常見的轉移方式，也是導致患者復發的重要因素。國內外的研究表明“跳躍式”的淋巴結轉移發生率可達20%左右[3]。因此在進行右半結腸癌手術的過程中，必須保證足夠的淋巴結清掃范圍，以降低術后轉移甚至復發的可能。目前，手術仍然作為右半結腸癌患者的主要治療方法。已經有國內外大量的臨床研究表明結腸癌行CME具有較高的根治性和可靠性，并且符合精細解剖外科的發展方向[4]。依據組織胚胎學的理論基礎，CME手術的核心就是徹底游離并且暴露供應結腸組織營養的血管，對于血管的根部進行高位結扎，適當擴大區域淋巴結的合理清掃，目的是增加系膜根部淋巴結的清掃數量。本文結果表明，結腸癌行CME時在腸系膜血管根部清掃淋巴結數目明顯多于傳統手術（未在腸系膜血管根部進行清掃），TNM分期Ⅲ期者的2年局部復發率低于傳統手術者，而2年生存率高于傳統手術者，且CME清掃腸系膜血管根部淋巴結組手術相關風險并未增加。右半結腸癌行CME手術清掃腸系膜血管根部淋巴結可以最大限度減少微轉移灶的殘留，通過術后病理檢查還可以更準確劃分結腸癌的N分期，對于術后輔助治療有著積極的指導作用，有助于進一步提高患者的術后生存率。學界一般認為Ⅲ期患者更能從CME手術中獲益，患者在未發生遠處轉移的情況下，在系膜血管根部進行局部淋巴結的清掃，可以達到較為滿意的根治效果，從而提高患者的遠期生存率，降低患者腫瘤局部復發的概率[5]。

3.2 行CME清掃腸系膜根部淋巴結的安全性 本文結果還顯示CME組在術中的出血量要明顯少于對照組，其原因可能與手術方式有關。在手術過程中，要求間隙正確、銳性分離，盡量保證臟層筋膜的完整性，避開輸尿管、生殖血管等重要且容易損傷的組織，可以減少術中的出血[6]。而術中出血少，手術視野和解剖層次清晰，也大大降低了手術損傷的相關風險。國外研究顯示結腸癌患者術后并發癥的發生率與術中出血有一定的相關性[7]。至于手術時間主要與主刀醫師的技術、手術的方式及復雜程度，以及患者的基礎體質狀況相關，而CME清掃結腸系膜血管根部淋巴結并不會明顯增加手術時間，且也未因擴大切除而使患者腸道動力的恢復受到明顯影響。快速康復外科研究結果顯示，胃腸手術術后腸道功能的恢復與壁腹膜的損傷相關[8]。

3.3 CME手術技術的研究 過去一直認為升結腸不存在系膜，在解剖上忽略了融合成Toldt筋膜的結腸系膜后葉的存在，因此，在傳統的手術過程中極容易造成結腸系膜后葉破損，從而導致腫瘤細胞播散種植。CME概念的提出為外科根治右半結腸癌提供了一種全新的模式[9]。其手術技術的關鍵是在臟層和壁層筋膜這個獨特的解剖間隙進行銳性游離，保持完整的臟層筋膜，并在右半結腸的系膜根部對血管進行離斷和結扎，在系膜上血管發出回結腸動靜脈等系膜血管處根部進行淋巴結清掃，可以使結腸系膜環切緣得到最大限度的保留，從而防止腹腔內腫瘤種植，獲得大范圍的淋巴結清掃效果，降低局部復發率，這對提高結腸癌患者預后有著積極的意義[10]。

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Clinical efficacy of CME in right-side colon cancer

YU Kaiping，ZHU Linghua.Department of General Surgery,Chun’an Traditional Chinese Medical Hospital,Hangzhou 311700,China

Objective To exp lore the c linical efficacy of com p lete mesocolic excision(CME)in right-side colon cancer patients.Methods Fifty seven cases w ith right-side colon cancer received CME from December 2010 to December 2012 were enrolled in the CME group,and 99 sub jects received trad itionaloperation served as the controlg roup.Lymph node d issection, mean b lood loss,operation time,length of stay,time of exhaust and defecation postoperation,postoperative com p lications,as well as 2 year local recurrence rate and survival rate were com pared between two groups.Results Mean number of Lym ph node d issection was higher in CME group than controlg roup[22.6±2.8 vs 14.6±2.7,P＜0.05].Mean b lood loss in CME group was less than controlgroup[(167.4±20.8)m lvs(205.4±19.3)m l,P＜0.05].There were no significantdifference ofmean operative time,mean time ofexhaustand defecation postoperation,and length of stay between two g roups(all P＞0.05).StageⅢpatients in CME g roup had lower 2 year local recurrence rate and higher survival rate than control g roup[38.2%vs 64.8%,88.2%vs 68.5%,all P＜0.05].Conclusion CME is effective and safe for right-side colon cancer.

Comp lete mesocolic excision(CME)Right-sided colon cancer Lymph node dissection Short-term p rognosis

2014-09-10）

（本文編輯：沈叔洪）

311700淳安縣中醫院外科（余開平）；浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院外科（朱玲華）