單側椎弓根螺釘固定聯(lián)合椎間融合術在腰椎退行性疾病中的應用分析

周若南，楊樹東，孫士強河南省鄭州市骨科醫(yī)院，河南鄭州 450052

單側椎弓根螺釘固定聯(lián)合椎間融合術在腰椎退行性疾病中的應用分析

周若南，楊樹東，孫士強
河南省鄭州市骨科醫(yī)院，河南鄭州 450052

目的探討單側椎弓根螺釘固定聯(lián)合椎體間植骨融合術在腰椎退行性疾病中的應用價值。方法整群選取鄭州市骨科醫(yī)院自2011年6月—2013年6月收治的52例腰椎退行性病變患者為研究對象，所有患者均為單節(jié)段病變并接受旁正中入路單側椎弓根螺釘固定聯(lián)合椎體間植骨融合術治療，記錄所有患者手術時間、術中出血量、術后并發(fā)癥以及術前、術后3個月和末次隨訪時腰部和下肢疼痛的視覺模擬評分（VAS）和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）。結果所有患者均順利接受手術治療，平均手術時間為（106±23.5）min，平均術中出血量為（164.3±32.7）mL；術中及術后未發(fā)生神經(jīng)根損傷、深部組織感染和硬膜囊撕裂等并發(fā)癥。所有患者術后均接受隨訪，平均隨訪時間為（22.4±3.6）個月。術后所有患者VAS和ODI較術前相比均明顯降低，3組間差異均有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）；術后3個月與末次隨訪的VAS和ODI差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論單側椎弓根螺釘固定聯(lián)合椎體間植骨融合術治療腰椎退行性疾病具有微創(chuàng)優(yōu)勢，值得在臨床中推廣應用。

腰椎退行性疾病；單側椎弓根螺釘固定；椎體間植骨融合術；效果

腰椎退行性病變是脊柱外科常見疾病之一，臨床類型眾多，包括腰椎間盤突出、腰椎滑脫、腰椎不穩(wěn)定、腰椎管狹窄等，給患者的生活帶來了極大的痛苦和不便[1]。大約80%的腰椎退行性疾病患者經(jīng)保守治療即可獲得較好的效果，但是仍有部分患者保守治療難以緩解，不得不進行手術治療[2]。經(jīng)典的手術方式是雙側椎弓根螺釘聯(lián)合腰椎融合術，此術式雖可獲得堅強的內(nèi)固定，但是由于鄰近節(jié)段應力過于集中容易引起相鄰節(jié)段的退行性變。近年來單側椎弓根聯(lián)合椎體間植骨融合術逐漸得到了應用，并可以獲得與雙側椎弓根螺釘相同的效果。該院自2011年6月以來使用單側椎弓根螺釘固定聯(lián)合椎體間植骨融合術治療了多例腰椎退行性疾病患者取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取該院自2011年6月—2013年6月收治的52例腰椎退行性病變患者為研究對象，所有患者術前均接受動力位X線、腰椎正側位X線以及MRI檢查確定為單節(jié)段病變。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書后進行。排除椎管狹窄、合并嚴重的心肝腎疾病以及其他不適宜進行手術的疾病。其中男34例，女18例；年齡42～73歲，平均（57.2±6.4）歲；病程12 d～7個月，平均（3.6±1.2）個月；病變節(jié)段為L3-414例，L4-525例，L5-S113例；臨床表現(xiàn)為不同程度的腰骶部墜脹感或者疼痛，伴有患側下肢的放射性神經(jīng)根型疼痛，其中12例患者伴有間歇性跛行；其中直腿抬高試驗陽性28例，股神經(jīng)牽拉試驗陽性9例；踝反射減弱11例，膝反射減弱25例；伴有同側下肢肌力減退26例，下肢感覺減退22例。具體病變類型為極外側椎間盤突出18例，腰椎間盤突出伴腰椎管狹窄13例，腰椎間盤后外側突出21例（其中9例患者出現(xiàn)終板Modic樣改變，8例為腰椎退行性不穩(wěn)定，3例患者為腰痛為主要表現(xiàn)）。

1.2 手術方法

所有患者均采用靜吸復合麻醉后取俯臥位，在C臂下透視并確定手術間隙后在脊柱后旁正中旁開2～4 cm做一縱形切口，切開皮膚，小心分離皮下筋膜和肌肉，鈍性分離至暴露患側椎板和關節(jié)突。小心切除上位椎體下關節(jié)突和下位椎體上關節(jié)突的上一部分，暴露出黃韌帶、病變椎間盤和神經(jīng)根及硬膜囊。剪開纖維環(huán)并摘除病變髓核組織使神經(jīng)根管充分減壓，采用合適的椎間盤鉸刀和刮刀清除殘留的椎間盤和軟骨板直到骨板滲血為止。將切除的自體骨板粉碎后填充成一枚高度合適的椎間融合器，之后將融合器嵌入椎間隙。術中注意保護兩側的神經(jīng)根，最后用合適的椎弓根螺釘固定并安裝鈦棒進行加壓固定，放置引流管并小心縫合切口。術后引流24～48 h，術后1周開始在腰圍保護下進行適當?shù)拇策呭憻挘g后2周開始規(guī)律的腰背肌功能鍛煉，術后3個月內(nèi)盡量避免彎腰和負重，定期進行腰椎X線檢查了解椎間植骨融合情況。

1.3 觀察指標

記錄所有患者手術時間、術中出血量、術后并發(fā)癥以及術前、術后3個月和末次隨訪時腰部和下肢疼痛的視覺模擬評分 （VAS）和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）。視覺模擬評分（VAS）根據(jù)文獻[3]分為0～10分，0分級代表無痛，10分代表難以忍受的劇烈疼痛。ODI根據(jù)Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表結果進行判斷[4]。

1.4 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料用均數(shù)±標準差表示，并采用F檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術中及術后情況

所有患者均順利接受手術治療，術后切口均獲得一期甲級愈合。手術時間80～140 min，平均（106±23.5）min；術中出血量115～330 mL，平均（164.3±32.7）mL；術中及術后未發(fā)生神經(jīng)根損傷、深部組織感染和硬膜囊撕裂等并發(fā)癥。所有患者術后均接受隨訪，隨訪時間為13～28個月，平均（22.4±3.6）個月。

2.2 術前及術后VAS和ODI變化比較

術后所有患者VAS和ODI較術前相比均明顯降低，3組間差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后3個月與末次隨訪的 VAS和 ODI差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 患者術前和術后VAS及ODI變化比較

表1 患者術前和術后VAS及ODI變化比較

注：與術前相比，aP＜0.05。

組別 腰部VAS（分） 下肢VAS（分） ODI（分）術前術后3個月末次隨訪F值P值5.72±0.93（1.65±0.54）a（0.46±0.36）a7.562＜0.05 7.85±0.93（1.24±0.43）a（0.21±0.28）a9.743＜0.05 62.25±16.37（5.74±3.25）a（3.62±1.48）a12.835＜0.05

3 討論

腰椎退行性病變的手術治療關鍵在于椎管減壓，但是減壓后為了維持脊柱的穩(wěn)定性常常需要進行適當?shù)墓潭╗4-6]。既往的手術多采用雙側椎弓根螺釘進行固定，該術式雖然可以獲得堅強的內(nèi)固定，但是需要剝離廣泛的椎旁肌和軟組織，極易造成術后腰部力量減弱和肌源性不穩(wěn)定造成慢性腰痛[7]。

近年來隨著醫(yī)學技術的進步，單側椎弓根螺釘固定術逐漸受到關注，該術式由Kabins在1992年首先進行報道并取得了良好的效果[8]。國內(nèi)董健文等[9]的研究發(fā)現(xiàn)對于單側不穩(wěn)可獲得與雙側椎弓根固定相同的生物學穩(wěn)定性，而對于雙側不穩(wěn)則難以獲得滿意的固定效果。本研究所有患者均為單側臨床癥狀，繼續(xù)提供單側減壓，尤其適合采用單側椎弓根螺釘固定。且術中充分利用自體骨板進行填充后進行椎間融合，最大限度保留了對側椎板、小關節(jié)突和棘間韌帶等組織，為術后恢復創(chuàng)造了良好的條件。該術式術后效果顯著，患側腰部和下肢的[腰部VAS：術前、術后3個月和末次隨訪分別為（5.72±0.93）分、（1.65±0.54）分和（0.46±0.36）分，F(xiàn)= 7.562；下肢VAS：術前、術后3個月和末次隨訪分別為（7.85±0.93）分、（1.24±0.43）分和（0.21±0.28）分，F(xiàn)=9.743]和ODI[術前、術后3個月和末次隨訪分別為（62.25± 16.37）分、（5.74±3.25）分和（3.62±1.48）分，F(xiàn)=12.835]較術前均明顯得到改善。徐海棟等[10]的研究中將單側椎弓根螺釘內(nèi)固定結合經(jīng)椎間孔融合治療技術與雙側椎弓根螺釘內(nèi)固定術結合椎間融合治療術治療腰椎退行性病變患者的臨床效果進行了比較，結果發(fā)現(xiàn)單側椎弓根固定術治療后的VAS評分和Kim評分均優(yōu)于雙側椎弓根螺釘固定術。筆者多年的經(jīng)驗認為該術式尤其適用于僅有單側癥狀且對側及后部結構完整的患者，效果更佳。術中應注意充分解除神經(jīng)根壓迫，謹慎分離防止遺漏致壓物的存在，充分利用自體骨質(zhì)進行椎間融合填充增加內(nèi)固定效果，植骨后充分清除椎間盤和軟骨終板直到骨性終板滲血有利于植骨融合[11]。

綜上所述，單側椎弓根螺釘固定聯(lián)合椎體間植骨融合術治療腰椎退行性疾病具有微創(chuàng)優(yōu)勢，有助于術后恢復，值得在臨床中推廣應用。

[1]魏富鑫,劉少喻,崔尚斌,等.后路單側椎弓根釘固定聯(lián)合椎間融合術治療退行性腰椎失穩(wěn) [J].中國修復重建外科雜志,2013,27（6）：703-707.

[2]譚家昌,楊有猛,徐鴻育,等.單側椎弓根釘結合對側關節(jié)突螺釘內(nèi)固定與雙側椎弓根釘固定治療下腰椎退行性疾病的比較[J].實用骨科雜志,2013,19（10）：875-878.

[3]毛路,楊惠林,王根林,等.單雙側椎弓根螺釘椎體間融合術治療腰椎退行性疾病的療效比較[J].中華臨床醫(yī)師雜志:電子版,2012,6（2）：323-332.

[4]李輝.單側椎弓根釘固定加單枚Cage植骨融合治療腰椎退行性疾病的臨床觀察[J].醫(yī)學理論與實踐,2015,28（5）：577-579.

[5]華永均,王人彥,等.單側椎弓根釘固定結合單枚融合器治療腰椎不穩(wěn)癥[J].中國骨傷,2014,27（9）：722-725.

[6]譚家昌,楊有猛,徐鴻育,等.單側椎弓根釘結合對側關節(jié)突螺釘內(nèi)固定與雙側椎弓根釘固定治療下腰椎退行性疾病的比較[J].實用骨科雜志,2013,19（10）：875-878.

[7]邵高海,焦春燕,余雨,等.單側椎弓根螺釘置入并椎間融合對鄰近椎間盤節(jié)段退變的影響[J].中國組織工程研究與臨床康復,2011,15（13）：2317-2321.

[8]Kabins M B,Weinstei n J N,Spratt K F,et al.Isolated L4-L5 fusions using the vari able screw placement system:unilateral versus bilateral[J].Journal of Spinal Disorders&Techniques,1992,5(1):39-49.

[9]董健文,馮豐,趙衛(wèi)東,等.雙節(jié)段后路腰椎椎體間融合術單側椎弓根釘固定的生物力學穩(wěn)定性[J].中華外科雜志, 2011,49(5):436-439.

[10]徐海棟,陳勇,許斌,等.單側椎弓根螺釘內(nèi)固定椎間融合治療腰椎退行性病變臨床研究[J].醫(yī)學研究生學報,2011, 24（12）：1268-1271.

[11]高志朝,王梅,王大勇,等.后路寰樞椎椎弓根螺釘結合單側樞椎棘突椎板釘固定治療寰樞椎不穩(wěn)的臨床療效[J].中華骨科雜志,2015,35（5）：503-510.

Analysis of Application of Unilateral Pedicle Screw Fixation Combined with Intervertebral Bone Graft Fusion in Patients with Lumbar Degenerative Disease

ZHOU Ruo-nan,YANG Shu-dong,SUN Shi-qiang
The Orthopaedic Hospital of Zhengzhou City,Zhengzhou,Henan Province,450052 China

ObjectiveTo discuss the value of unilateral pedicle screw fixation combined with intervertebral bone graft fusion in patients with lumbar degenerative disease.Methods52 patients with lumbar degenerative disease admitted at the orthopaedic hospital of zhengzhou city from 2011 June to 2013 June were selected as research object,and all patients were with single segmental lesions and underwent unilateral pedicle screw fixation through paramedian approach combined with intervertebral bone graft fusion.The operation duration,intraoperative blood loss,postoperative complications,postoperative, 3 months postoperative,and last follow-up VAS and ODI for pain in the waist and lower extremities of all the patients were recorded.ResultsAll patients well accepted surgical treatment,the average operation duration was（106±23.5）min and the mean bleeding volume was（164.3±32.7）mL.No serious complications including nerve root injury,deep tissue infections and epidural capsule tearing occurred before and after operation.All the patients accepted follow-up and the average follow-up time was(22.4±3.6)months.The VAS and ODI of all patients decreased after operation and there were statistical significant differences in all the three groups（all P＜0.05）.There were no statistical significant differences between 3 months postoperative VAS and ODI and last follow-up VAS and ODI in all the three groups（P＞0.05).ConclusionUnilateral pedicle screw fixation combined with intervertebral bone graft fusion in the treatment of patients with lumbar degenerative disease is worth popularization and application because it is minimally invasive.

Lumbar degenerative disease;Unilateral pedicle screw fixation;Intervertebral bone graft fusion;Effect

R5

2（2015）11（c）－0078-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2015.33.078

2015-08-29）

周若南（1978-），男，河南鄭州人，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：骨外科學。