經骶管與椎間孔注射糖皮質激素治療腰椎管狹窄癥所致坐骨神經痛療效比較

代燎原 朱慧鋒 馮慶生 張浩

經骶管與椎間孔注射糖皮質激素治療腰椎管狹窄癥所致坐骨神經痛療效比較

代燎原 朱慧鋒 馮慶生 張浩

目的比較經骶管與椎間孔硬膜外注射糖皮質激素治療腰椎管狹窄癥所致坐骨神經痛的短期療效。方法將48例腰椎管狹窄癥伴有坐骨神經痛患者分為兩組：骶管注射治療（A組）18例，經椎間孔注射治療（B組）30例。由同一組醫生進行操作治療，于注射后1周、3、6個月時采用視覺模擬評分法（VAS評分）、Oswestry功能障礙指數（ODI評分）比較兩組患者的療效。結果兩組患者除注射1周后的VAS評分（P＞0．05）外，注射后經椎間注射治療組的VAS評分、ODI評分、疼痛緩解率及功能改善評分均優于經骶管注射治療組（均P＜0．05）。結論在腰椎管狹窄癥伴坐骨神經痛的糖皮質激素治療中，經椎間孔注射法的疼痛緩解及功能改善效果明顯優于骶管注射法。

骶管注射 經椎間孔注射 椎管狹窄 坐骨神經痛

腰椎管狹窄癥所致的坐骨神經痛是一種與年齡密切相關的疾病，也是引起慢性腰腿痛和嚴重影響老年人生活質量的常見疾病之一。此類患者臨床上常采用糖皮質激素來抑制炎癥反應，減輕軟組織水腫及對神經根的壓迫，從而減輕或緩解癥狀。采用硬膜外糖皮質激素注射的方法可將藥物定位于受影響的神經根區域，增加局部組織藥物濃度而減輕全身毒副反應。注射時一般通過骶管或經椎間孔[1]。但兩種途徑孰優孰劣，臨床上尚有不同看法。對此，筆者采用視覺模擬評分（VAS評分）和Oswestry功能障礙指數（ODI評分）比較兩種注射途徑的療效，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2008年1月至2013年1月在我院治療的腰椎管狹窄癥伴有坐骨神經痛患者48例，其中男28例，女20例，年齡28～76（60.3±2.1）歲。入選標準：發病年齡＞20歲，呈現神經根性腿痛表現，直腿抬高試驗或股神經牽拉試驗陽性，單節段放射分布（基于MRI檢查）：L4（小腿內側）、L5（小腿外側、足背部、大腳趾）和S1（小腿后外側、足外側、腳踝、第4、5趾）神經根水平，至少6周正規的非激素類藥物對癥治療無效。所有患者均建議手術治療，患者要求保守治療，告知骶管注射及經椎間孔注射治療方案。根據患者意愿分為兩組：骶管注射治療（A組）18例，經椎間孔注射治療（B組）30例。所有患者均由同一組醫生進行注射操作和隨訪。兩組患者性別、年齡、受累神經根及注射前VAS評分、ODI評分的比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 治療方法 A組患者取俯臥位，髖部墊厚枕以利于操作。常規消毒，局部浸潤麻醉，于兩側骶角之間的骶骨裂孔部位，用普通7號短針與皮膚成45°穿刺，穿透骶尾韌帶時，可有典型的落空感，用20ml注射器抽取2%利多卡因5～10ml、復方倍他米松注射液2ml加0.9%氯化鈉注射液至20ml，約3min推注完畢，用無菌紗布覆蓋針眼，患者臥床休息30min即可。B組患者俯臥、腹下墊軟枕，根據MRI所示腰椎間盤突出的部位，常規消毒，局部浸潤麻醉，一般為棘突旁開10～12cm處，針道方向與冠狀位成25°～30°夾角，軸位上與椎間隙平行，用18號長穿刺針推進到相應的“安全三角”區域（腰神經根從椎體的椎弓根下方穿出椎間孔后，向前、向下方斜行越過椎間盤纖維環，與下一椎體的上緣及其關節突的前外側構成一無重要組織結構的安全三角區），在前后和側向C臂X線機透視下確認針的正確位置。抽取碘海醇注射液1～2ml注入，可清晰顯示出口神經根。抽取1%利多卡因注射液1ml與復方倍他米松注射液1ml混合液注入。術后用無菌紗布覆蓋針眼，囑患者臥床休息20min，無頭暈、惡心、嘔吐、全身瘙癢、起疹等過敏反應即可自由活動，無需特殊處理。均行單次硬膜外注射治療。后續可采取止痛藥物或其他止痛方式對癥治療。

1.3 觀察指標 觀察并比較兩組患者注射治療后1周、3、6個月時的VAS評分及ODI評分，并同時比較疼痛緩解率（指完全緩解或VAS評分較注射前下降50%）及功能改善率（ODI評分至少降低15分）。

1.4 統計學處理 采用SPSS12.0統計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者治療后VAS評分改善比較 見表2。由表2可見，兩組患者注射治療后各時點VAS評分均較治療前明顯下降（均P＜0.05），組間比較除注射1周時外，3、6個月時的VAS評分B組較A組更低（均P＜0.05），且疼痛緩解率更高（P＜0.05）。

表2 兩組患者治療后VAS評分改善比較

2.2 兩組患者治療后ODI評分改善比較 見表3。

表3 兩組患者治療后ODI評分改善比較

由表3可見，兩組患者注射治療后各時點ODI評分均較治療前明顯下降（均P＜0.05），組間比較在注射1周、3、6個月時的ODI評分B組比A組更低（均P＜0.05），且功能改善率更高（P＜0.05）。

3 討論

腰椎管狹窄癥突出的椎間盤、增厚的黃韌帶和增生的骨質等對硬膜囊腔及脊神經根產生機械壓迫，可導致硬膜囊及脊神經膜發生充血、滲出、變性、增生及粘連等無菌性炎癥反應，而刺激神經根時則可發生坐骨神經痛[2]。考慮到手術治療的相關風險及對身體的創傷、經濟負擔，硬膜外糖皮質激素注射治療雖有維持時間短以及疼痛復發等問題，但仍不失為一種有效緩解疼痛的替代方案。兩種常用的硬膜外糖皮質激素注射治療方案為骶管注射及經椎間孔注射。骶管注射療法已被廣泛應用于臨床，其方法是將一定量的治療藥物經骶裂孔滴入或注入骶管內硬膜外腔，一次注射量大且作用維持時間長。而經椎間孔注射則是需要在X線透視引導下，精確定位神經根，進行局部注射，用藥量小但作用直接。

目前硬膜外糖皮質激素注射治療的最有效和最有益途徑仍有爭議[3]。骶管注射一直被視為最安全和最簡單的硬膜外注射方法，與椎板間硬膜外注射治療相比效果顯著。據報道，骶管硬膜外注射可有效減輕雙側根性疼痛，改善腰椎管狹窄癥患者的站立、行走功能[4]。

大多數專家認為椎間孔硬膜外注射將藥物直接注入腹側硬膜外腔，效果優于骶管注射[5-6]。但只有少數骶管注射和椎間孔注射治療的比較研究。有學者對233例椎管狹窄或椎間盤脫出繼發神經根病變的患者進行了2個月的治療，接受椎間孔注射治療的患者其滿意度和疼痛評分均明顯優于接受骶管注射治療的患者，并提示不同的注射量并不影響最終結果[7]。本研究也顯示椎間孔注射治療比骶管注射治療效果更好。

經骶管注射在注射后2周達到最大效能，而經椎間孔注射在注射后6周才達到最大效能[8]。這解釋了經椎間孔注射治療組患者VAS和ODI評分得到明顯改善主要在1周～3個月，但經骶管注射治療組并非在此時間段，其疼痛緩解隨著注射后時間的延長而緩慢出現，最長可達1年[9-10]。我們在6個月的隨訪中發現，本文經骶管注射組與經椎間孔注射組患者在6個月時相關數據與治療前相比均有顯著改善。

盡管經骶管注射及經椎間孔注射均能使伴有神經根性癥狀的腰椎管狹窄癥患者疼痛減輕、功能改善，但在注射藥物6個月時，接受經椎間孔注射的患者的VAS評分及ODI評分改善更加明顯，因此我們認為對于腰椎管狹窄伴有坐骨神經痛的患者，采用經椎間孔注射糖皮質激素的治療效果更佳，優點更明顯；而且經骶管注射由于距離硬膜外腔、炎癥發生部位距離遠，并且腔隙大，需要增加注射液量或提高激素濃度，這也是其不利的因素。

[1] 何彬,馬列．硬膜外類固醇注射治療椎間盤突出引起的腰腿痛的療效[J]．華南國防醫學雜志,2013,27(12):880-883．

[2] 梁祥平．一次性鎮痛泵用于治療腰椎間盤突出癥的臨床觀察[J]．頸腰痛雜志,2003,24:167-169．

[3] Abdi S,Datta S,Trescot A M,et al．Epidural steroids in the management of chronic spinal pain:A systematic review[J]．Pain Physician,2007,10(1):185-212．

[4] Boswell M V,Trescot A M,Datta S,et al．Interventional techniques: Evidence-based practice guidelines in the management of chronic spinal pain[J]．Pain Physician,2007,10(1):7-111．

[5] Botwin K P,Natalicchio J,Hanna A．Fluoroscopic guided lumbar interlaminar epidural injections:A prospective evaluation of epidurography contrast patterns and anatomical review of the epidural space[J]．Pain Physician,2004,7(1):77-80．

[6] Rho M E,Tang C T．The efficacy of lumbar epidural steroid injections:Transforaminal,interlaminar,and caudal approaches[J]．Phys Med Rehabil Clin N Am,2011,22(1):139-148．

[7] Lee J H,An J H,Lee S H．Comparison of the effectiveness of interlaminar and bilateral transforaminal epidural steroid injections in treatment of patients with lumbosacral disc herniation and spinal stenosis[J]．Clin J Pain,2009,25(3):206-210．

[8] Ackerman W E,Ahmad M．The efficacy of lumbar epidural steroid injections in patients with lumbar disc herniations[J]．Anesth Analg,2007,104(5):1217-1222．

[9] Sayegh F E,Kenanidis E I,Papavasiliou K A,et al．Efficacy of steroid and nonsteroid caudal epidural injections for low back pain and sciatica:A prospective,randomized,double-blind clinical trial[J]．Spine(Phila Pa 1976)，2009,34(14):1441-1447．

[10] Ghahreman A,Ferch R,Bogduk N．The efficacy of transforaminal injection of steroids for the treatment of lumbar radicular pain[J]．Pain Med，2010,11(8):1149-1168．

Therapeutic effect of glucocorticoid for sciatic pain caused by lumbar spinal stenosis:caudal epidural injection versus transforam-inal epidural injection

ObjectiveTo compare the short-term efficacy of caudal epidural steroid injection with transforaminal epidural injection of glucocorticoid for sciatic pain caused by lumbar spinal stenosis．MethodsForty eight patients with sciatic pain were randomly assigned to receive sacral steroid injection(group A,n=18)or transforaminal steroid injection(group B,n=30)．The visual analogue scale(VAS)and Oswestry disability index(ODI)were measured in two groups at 1 week,3 months,and 6 months after injection,ResultsThe VAS and ODI of transforaminal steroid injection were better than those of caudal steroid injection(P＜0．05)at all time points with the exception of VAS at 1 week after injection(P＞0．05)．ConclusionCompared to caudal approach,transforaminal epidural injection of glucocorticoid has significantly better pain relief and functional improvement effect for patients with sciatic pain caused by lumbar spinal stenosis．

Caudal epidural steroid injection Transforaminal steroid injection Spinal stenosis Sciatic pain

2014-08-18）

（本文編輯：沈叔洪）

311121 杭州市余杭區第二人民醫院骨科