改良雙Endobutton技術治療肩鎖關節脫位療效分析

何芳明 傅英華 田艷冰 方賀 顧海峰

改良雙Endobutton技術治療肩鎖關節脫位療效分析

何芳明 傅英華 田艷冰 方賀 顧海峰

肩鎖關節脫位是一種常見的損傷，多由高能量直接暴力所導致，其中的TossyⅢ型肩鎖關節脫位的治療方法目前比較一致的觀點是手術治療[1]。磐安縣人民醫院2010年5月至2013年5月用改良雙Endobutton技術治療TossyⅢ型肩鎖關節脫位30例，療效滿意，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組TossyⅢ型肩鎖關節脫位患者共30例，其中男20例，女10例；年齡18～56（40.5±5.3）歲；左肩鎖關節脫位12例，右肩鎖關節脫位18例；受傷原因：車禍傷11例，跌傷13例，打擊傷6例；根據Tossy分類法[2]均為TossyⅢ型（圖1）。

1.2 手術方法 手術均采用頸叢神經阻滯麻醉，患者取仰臥位，患肩墊高10°～15°，頭偏向健側；將肩鎖關節手法復位，復位后將克氏針自肩峰向鎖骨遠端臨時固定保持復位；在鎖骨遠端的內側3cm處，切一長約2cm的縱向切口，逐層分離至鎖骨；于喙突處切一長約2cm縱向切口，逐層分離至喙突（圖2）；前交叉定位器（美國Smith&Nephew公司）角度調至65°，尖端置于鎖骨上方切口處，手柄端置于喙突基底部；用直徑為2.0mm克氏針沿定位器從鎖骨上方向喙突鉆孔，鉆孔時用骨膜剝離器在喙突下方保護以免鉆入過深而損傷血管神經；C臂X線機透視進針點位置滿意后，用直徑為4.5mm空心鉆頭沿克氏針擴大隧道；用測深器測量隧道長度，選擇合適長度的Endobutton（帶袢鋼板，美國Smith& Nephew公司），第1根5號Ethibond縫線（美國強生醫療器械公司）穿過Endobutton的第1孔和第4孔，第2根5號Ethibond縫線穿過袢環，用鋼絲沿預先制備的隧道由鎖骨端向喙突端穿出，以此為引線，將2根5號Ethibond縫線自喙突向鎖骨穿出，拉緊第2根Ethibond縫線，將Endobutton的袢自鎖骨表面引出；用另一Endobutton剪去袢環塞于第1個Endobutton袢環內，第1根5號Ethibond縫線的兩端分別穿過另一Endobutton鋼板的第1孔和第4孔，予以打結固定；去除用來臨時固定肩鎖關節的克氏針，活動肩關節，肩鎖關節穩定，縫合切口。

圖1 術前X線片提示右肩鎖關節脫位

圖2 手術切口示意圖

1.3 術后處理 術后患肢頸腕吊帶懸吊2周，患者術后第2天開始做肩關節被動前屈和后伸活動，2周后開始借助器械主動活動，并逐漸開始恢復傷前的活動水平。

2 結果

術后肩鎖關節的復位情況采用Karlsson標準[3]評定。A級：肩鎖關節復位良好，不痛，有正常肌力，肩關節可自由活動，X線片顯示肩鎖關節解剖復位，或半脫位間隙＜5mm；B級：肩鎖關節復位滿意，患者訴微痛，功能受限，肌力中度，肩關節活動范圍在90°～180°，X線片顯示肩鎖關節間隙在5～10mm；C級：肩鎖關節復位差，疼痛，并在夜間加劇，肌力不佳，肩關節在任何方向活動度均＜90°，X線片顯示肩鎖關節仍脫位。本組患者術后肩鎖關節復位A級28例，B級2例。肩關節的功能采用Constant評分[4]，從術前的18.2～52.5（平均29.5）分提高至術后的82.4～99.8（平均93.8）分。X線片示肩鎖關節位置滿意（圖3）。所有患者均未發生血管神經損傷及鎖骨遠端骨折。隨訪3個月～2年，平均（10.2±3.5）個月，肩關節外形正常，無突出隆起，浮動感消失，無肩鎖關節的再脫位發生。

圖3 術后X線片提示右肩鎖關節脫位已復位

3 討論

肩鎖關節的穩定靠下列裝置維持：（1）關節囊及其增厚部分形成的肩鎖韌帶；（2）三角肌及斜方肌的腱性附著部分；（3）喙鎖韌帶的錐狀韌帶及斜方韌帶[5]。TossyⅢ型肩鎖關節脫位喙鎖韌帶完全斷裂，而喙鎖韌帶是維持肩胛骨與鎖骨間的恒定關系,保持肩鎖關節在上下方向穩定的重要結構。因此,修復喙鎖韌帶對治療肩鎖關節脫位有著重要意義。

目前修復喙鎖韌帶的方法很多,有采用克氏針、張力帶、螺釘以及鎖骨鉤鋼板等。克氏針固定方法簡單、經濟、創傷小，但固定不牢靠，有斷針和再次脫位的可能。鎖骨鉤鋼板牢固度較好，但切口較大，可發生鎖骨遠端骨折、肩峰撞擊等并發癥。上述方法都是靠瘢痕愈合來穩定肩鎖關節，沒有一個是真正意義上修復或重建喙鎖韌帶，從而恢復肩鎖關節的解剖功能。

本組30例患者采用雙Endobutton技術重建喙鎖韌帶，28例肩鎖關節完全復位，肩關節功能恢復滿意。雙Endobutton技術重建喙鎖韌帶，其袢的強度比正常喙鎖韌帶的強度要大，正常喙鎖韌帶的抗張強度約為500N，而Endobutton強度超過1 150N。與其他手術方法相比較，該方法優勢在于：（1）切口小，關節功能影響小，手術時間短；（2）用前交叉定位器能夠更準確地定位喙鎖韌帶起止點，同時不暴露喙鎖韌帶，與傳統雙Endobutton技術相比不需要作垂直于鎖骨的大切口；（3）其固定方式是一種彈性固定而非剛性固定，符合肩鎖關節的微動特性，此種固定后肢體重量引起的變形應力沿著2塊金屬鈕扣鋼板表面分布，從而允許鎖骨的旋轉運動，允許患者早期功能鍛煉，使肩關節的功能得到了更好的改善；（4）雙Endobutton固定后不易松動，因為體積小也不用再取出，避免了二次手術。但Endobutton袢的長度常常由于其規格的限制，可能會出現術后過度復位或脫位不良的情況。C臂X線機透視只要恢復正常的喙鎖間隙即可，不要過多復位，這樣可以允許鎖骨保持正常的旋轉。此外，鉆孔時要注意鎖骨及喙突的隧道不能太靠近前后方皮質，尤其是骨質疏松的患者，否則易導致隧道破裂，鋼板滑脫致手術失敗，另外在喙突體鉆孔操作時有損傷血管神經的可能。Lo等[6]的解剖學研究顯示：血管神經束距離喙突的最近距離為（29.3±5.6）mm，所以必須仔細操作；我們的經驗是在操作中用骨膜剝離器在喙突下方保護再鉆孔。

綜上所述，我們認為改良雙Endobutton技術治療肩鎖關節脫位，微創、重建了喙鎖韌帶、恢復了肩鎖關節的穩定性，是治療肩鎖關節脫位的理想技術，值得臨床推廣應用。

4 參考文獻

[1] 陳云蘇,陳崢嶸,姚振均．鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位和鎖骨遠端骨折[J]．中華創傷雜志,2003,19(5):300-302．

[2] Tossy J D,Mead N C,Sigmond H M．Ac-romioclavicular separations:useful and practi-cal classification for treatment[J]．Clin Orthop,1963,28:111-119．

[3] Karlsson J,Amarson H,Siqurjonsson K．Acromioclavicular dislocation treated by coracoacromial ligament transfer[J]．Arch OrthoTrauma Surg,1986,106(1):8-11．

[4] Constant C R,Murley A H．A clinical method of functional assessment of the shoulder[J]．Clin Orthop Relat Res,1987,214:160-164．

[5] 郭世紱．骨科臨床解剖學[M]．濟南:山東科學技術出版社,2001:467-469．

[6] Lo I K,Burkhart S S,Parten P M．Surgery about the coracoid:neurovascular structures at risk[J]．Arthroscopy,2004,20(6):591-595．

2014-01-24）

（本文編輯：李媚）

322300 磐安縣人民醫院骨科（何芳明、傅英華、田艷冰、方賀）；浙江省人民醫院骨科（顧海峰）

何芳明，E-mail：hfm83@sina.com