妊娠合并敗血癥48例臨床分析

褚金國 王麗萍 錢國清 徐珍珍 李國祥

妊娠合并敗血癥48例臨床分析

褚金國 王麗萍 錢國清 徐珍珍 李國祥

敗血癥是細菌侵入宿主血液中并繁殖釋放多種毒性產物而引起的一種嚴重危害患者健康的全身感染性疾病，病情進展迅速，易并發感染性休克及多臟器功能衰竭。若為妊娠患者易同時并發流產、早產、子癇、胎膜早破及宮內死胎等，嚴重威脅孕婦及胎兒生命（敗血癥占孕產婦病死率的10%左右[1]）。筆者回顧分析了2009年l月至2013年12月本院收治的妊娠合并敗血癥患者的臨床特征、病原菌類型及抗菌藥物敏感性等，旨在為早期臨床診斷和經驗性治療提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組妊娠合并敗血癥患者48例，年齡（33.0±5.6）歲，其中≥35歲34例；孕周5+6～38+3周。敗血癥診斷標準參照《傳染病學》（八年制教材第1版）的標準[2]。

1.2 方法 回顧性分析本組患者的臨床特征、病原菌類型及抗菌藥物敏感性等。細菌培養采用Mueller-Hinton培養基（法國生物梅里埃公司），按常規方法進行培養和分離，將獲得的菌株在VITEK-32細菌鑒定儀GNI細菌鑒定卡（法國生物梅里埃公司產品）中進行鑒定，按WHO推薦的瓊脂擴散法（改良K-B法）進行藥物敏感試驗，根據美國臨床和實驗室標準協會（CLSI）2010年版的標準判斷藥敏結果，同時用銅綠假單胞菌（ATCC 27853）等作為質控菌株。

2 結果

2.1 臨床特征 基礎疾病史：合并1種基礎疾病39例，≥2種9例；其中貧血27例，尿路感染史16例，妊娠期糖尿病5例，乙型肝炎病毒攜帶者4例，高血壓3例，系統性紅斑狼瘡1例。臨床癥狀：本組患者均有發熱，多數患者伴有畏寒、寒顫，體溫38.0～40.2℃，入院前發熱2～23d；其中伴有感染性休克14例，伴有尿頻、尿急等泌尿系統癥狀24例，伴有咳嗽、咳痰等呼吸系統癥狀8例，伴有腹瀉等消化系統癥狀5例，部分患者伴有皮疹及淋巴結腫大；合并先兆流產12例，先兆早產6例，胎膜早破3例，先兆子癇2例，宮內死胎2例。

2.2 病原菌分離結果 菌株標本來源為血液或骨髓，其中血液46例，骨髓2例。本組患者共分離出50株病原菌（其中2例患者各分離出2種不同病原菌）、14種病原菌。G-菌44株：大腸埃希菌20株（其中產超廣譜β-內酰胺酶類11株），肺炎克雷伯菌7株，陰溝腸桿菌6株，鮑曼不動桿菌2株，魯氏不動桿菌2株，沙門菌2株，洋蔥伯克霍爾德菌2株，粘質沙雷菌1株，銅綠假單胞菌1株，弗氏檸檬酸桿菌1株。G+球菌6株，其中金黃色葡萄糖球菌2例，李斯特菌2例，屎腸球菌1例，溶血葡萄球菌1例。

2.3 44株G-菌藥敏結果 見表1。

表1 44株G-菌藥敏結果（株）

由表1可見，G-菌對碳青霉烯類和含有超廣譜β-內酰胺酶類抑制劑的抗菌藥物（哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦）保持較高敏感率（＞80%），而頭孢三代和頭孢四代類抗菌藥物對病原菌敏感率均不足50%。

3 討論

敗血癥好發于伴有貧血及糖尿病的高齡產婦，可能與高齡產婦機體各方面功能減退有關，貧血和糖尿病對孕期產婦的影響造成其機體防御功能減退、抵抗力低下而導致感染[3]。有尿路感染史的妊娠患者由于妊娠時體內外環境發生改變，若既往尿路感染未能痊愈，潛伏的細菌會再次引發尿路感染。據張澍[3]報道，10.2%的孕產婦患有尿路感染，發病率是普通女性的2倍。Duarte等[4]亦報道既往患有尿路感染的女性妊娠期再次發生尿路感染的概率會明顯增加。有文獻也報道尿路感染是G-桿菌侵入血流的最主要途徑之一[5]。本組患者有尿路感染史16例，伴有尿頻、尿急等泌尿系統癥狀24例，考慮細菌從泌尿系統入侵血流致敗血癥。本組發生先兆流產、先兆早產、胎膜早破、先兆子癇、宮內死胎等妊娠并發癥25例，高達52.08%（25/48），考慮可能與敗血癥密切相關，具體關聯有待進一步明確。

本組患者敗血癥病原菌中G-菌高達88%（44/50），與有關報道一致[6]。本組主要以腸桿菌科細菌為主，首位為大腸埃希菌，為20例（其中產超廣譜β-內酰胺酶類11例），可能原因與孕婦合并尿路感染相關，大腸埃希菌為尿路感染首位致病菌[7]。從藥敏結果上看，頭孢三代和頭孢四代類抗菌藥物對病原菌敏感率均不足50%，而碳青霉烯類和含有超廣譜β-內酰胺酶類抑制劑的抗菌藥物（哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦）對致病菌保持較高敏感率（＞80%），可能與大腸埃希菌及肺炎克雷伯等細菌產超廣譜β-內酰胺酶相關。

綜合病原菌和藥物的敏感性、安全性、經濟性及附加損害等方面因素，治療妊娠合并敗血癥可首先選擇含有超廣譜β-內酰胺酶抑制劑的抗菌藥物（如哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦等）。重癥患者尤其合并感染性休克時，碳青霉烯類是首選。替加環素對9株細菌（未對銅綠假單胞菌行藥敏試驗）敏感率高達100%，但價格昂貴，且目前無治療血流感染的適應證，故不推薦，但對于多重耐藥菌，尤其是耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌，可作為選擇抗菌藥物。盡管氨基糖苷類抗菌藥物對病原菌有較高的敏感性，但考慮到體內外藥敏的差異性和對胎兒和孕婦的安全性，尤其對有感染性休克和腎功能損傷的患者不主張使用。喹諾酮類對胎兒安全存在問題，且藥物敏感率不足50%，故不建議使用。

因此，對于有畏寒、發熱尤其伴有尿路感染癥狀、妊娠并發癥及低血壓狀態的妊娠患者，需考慮敗血癥臨床診斷，病原菌首先考慮腸桿菌科細菌。由于敗血癥病原菌分離率低，早期明確診斷困難，病情進展迅速，易并發感染性休克及多臟器功能衰竭，早期經驗性治療尤其重要，選擇合適的抗菌藥物是決定敗血癥治療成敗的關鍵[8]。

[1] Lapinsky S E．Obstetric infections[J]．Crit Care Clin,2013,29(3): 509-520．

[2] 楊紹基．傳染病學(八年制教材)[M]．北京:人民衛生出版社,2005: 208-209．

[3] 張澍．妊娠期尿路感染的危險因素分析及預防對策[J]．中華醫院感染學雜志,2013,23(14):3430-3432．

[4] Duarte G,Marcolin A C,Quintana S M,et al．Uirnary tract infection in pregnancy[J]．Rev Bras Ginecol Obstet,2010,30(2):93-100．

[5] 陳玉蓮,徐濤,翁杏華,等．大腸埃希菌尿路感染合并革蘭陰性桿菌性敗血癥調查[J]．中華醫院感染學雜志,2012,22(5):1048-1049．

[6] 余海燕,周容,劉興會．妊娠合并敗血癥19例分析[J]．中國婦幼保健, 2008,23（6）:763-765．

[7] 喬廬東,陳山．大腸埃希菌誘發尿路感染發病機制的研究進展[J]．中華泌尿外科雜志,2014,35(1):70-71．

[8] Vazquez-Guillamet C,Scolari M,Zilberberg M D,et al．Using the number needed to treat to assess appropriate antimicrobial therapy as a determinant of outcome in severe sepsis and septic shock[J]．Crit Care Med,2014,42(11):2342-2349．

2014-10-25）

（本文編輯：李媚）

315010 寧波市第一醫院感染科

褚金國，E-mail：chujg@126.com