小切口后外側入路全髖關節置換術治療老年股骨頸骨折的效果

關智宇 馮殿鵬

遼寧省大連市第二人民醫院骨科，遼寧大連 116000

隨著我國社會的發展，老齡化日趨嚴重，老年人口增多，老年股骨頸骨折的發病率呈逐年升高趨勢[1-5]。常規的保守治療老年股骨頸骨折容易導致患者出現骨折畸形愈合、壓瘡等并發癥；傳統的內固定治療容易導致患者術后出現骨折不愈合、股骨頭缺血性壞死等并發癥[6]。人工全髖關節置換術是目前臨床常用的、較成熟的治療老年股骨頸骨折的方法，且療效確切[7-10]，現已成為老年股骨頸骨折治療的首選方法。后外側入路是人工全髖關節置換術較常采用的入路方式，要求關節部分充分暴露，導致常規切口較大，術中出血量多，疼痛較劇烈，降低了患者的生命質量[11]。 因此，尋找一種低創傷的手術方法成為臨床關注的重點。隨著微創技術的發展及手術器械的改進，小切口外側入路全髖關節置換術逐漸在臨床開展， 并取得了較好療效。本文通過比較不同切口外側入路全髖關節置換術治療老年股骨頸骨折的效果，以期探討更適合臨床老年股骨頸骨折的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013 年8 月～2014 年8 月遼寧省大連市第二人民醫院收治的老年股骨頸骨折患者64 例，男38 例，女26 例；年齡60～72 歲，平均（65.4±8.9）歲；體重指數17.2～28.3 kg/m2，平 均（23.8±4.3）kg/m2；Garden 分 型Ⅲ型30 例，Ⅳ型34 例；臨床表現、專科查體及影像學表現均符合股骨頸骨折診斷標準， 且為單側股骨頸骨折，均擬行全髖關節置換術。 根據采用的術式不同，將患者分為觀察組與對照組，各32 例。 所有患者髖關節解剖結構均正常，不存在髖臼嚴重受損變形、股骨近端缺損、先天性髖關節發育不良等。 排除嚴重心腦血管疾病、風濕免疫疾病、肝腎衰竭的患者及手術區以及周圍皮膚條件欠佳， 甚至出現真菌感染的患者。 兩組患者性別、年齡、體重指數及Garden 分型等一般情況比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。 見表1。 所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術方法

患者均采用全身麻醉，取健側臥位，固定恥骨聯合和骶骨。 常規消毒、鋪單、包扎小腿。

1.2.1 對照組 采用常規切口后外側入路全髖關節置換術。 以粗隆稍偏后的部位為中心切口，長度為15～20 cm。逐層切開組織，顯露深筋膜，分離、松解臀大肌的股骨止點，切開關節囊，脫位髖關節，使小轉子暴露，處理病變股骨，進行人工股骨頭假體植入，探查髖關節穩定性。 放置引流管，縫合、關閉手術切口。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

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1.2.2 觀察組 采用小切口后外側入路全髖關節置換術。以大粗隆頂點為手術的中心切口，長度為7～10 cm。逐層切開皮膚、皮下組織后鈍性分離臀大肌纖維和闊筋膜淺面，切斷外旋肌群，分離關節囊，脫位髖關節，充分暴露股骨頭，處理病變股骨。 按理想方向行髖臼擴髓。 將患肢屈髖屈膝內收下垂、內旋，抬高股骨近端，暴露股骨頸殘端，直視下擴髓。植入人工股骨頭假體，探查關節活動能力及穩定性。 局部引流管，縫合、關閉手術切口。

1.3 觀察指標

1.3.1 圍術期觀察指標 ①手術時間：麻醉完畢到傷口縫合完畢的時間；②術中出血量：帶血紗布的數量與重量+術中回輸血量+吸引袋中血量； ③術后引流量：切口引流袋每日的引流量之和。

1.3.2 髖關節Harris 評分[12]采用改良的Harris 評分表，由疼痛程度、髖關節活動度、日常生活能力3 個部分構成，于患者術前及術后6 個月進行評分，總分為100 分，得分越高，提示髖關節功能越好。

1.3.3 并發癥 觀察關節脫位、神經麻痹、深靜脈血栓、感染等并發癥情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據分析， 計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t 檢驗；計數資料采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期各項指標比較

兩組手術時間比較差異無統計學意義（P ＞0.05）；觀察組術中出血量、術后引流量少于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者圍術期各項指標比較（±s）

表2 兩組患者圍術期各項指標比較（±s）

組別 例數 手術時間（min） 術中出血量（mL） 術后引流量（mL）觀察組對照組t 值P 值32 32 91.3±9.7 88.2±10.1 1.041＞0.05 314.8±102.5 540.4±108.8 12.748＜0.05 129.1±25.4 346.4±33.6 10.631＜0.05

2.2 兩組患者髖關節Harris 評分比較

兩組術前Harris 髖關節評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；術后6 個月，兩組Harris 評分均較術前提高，差異有統計學意義（P ＜0.05），且觀察組Harris 髖關節評分高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者Harris 髖關節評分比較（分，±s）

表3 兩組患者Harris 髖關節評分比較（分，±s）

組別 例數 術前 術后6 個月 t 值 P 值觀察組對照組t 值P 值32 32 25.45±7.13 26.83±6.62 1.258＞0.05 89.42±6.28 81.41±6.03 7.217＜0.05 5.367 4.920＜0.05＜0.05

2.3 兩組并發癥發生情況比較

兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。 見表4。

表4 兩組并發癥發生情況比較（例）

3 討論

現代骨科技術發展迅猛，微創技術已成為骨科技術發展的必然趨勢之一[13]。20 世紀90 年代Sculco 等[14]首次將微創技術應用于后外側入路全髖關節置換術。既往研究發現，對于行髖關節置換術治療股骨頸骨折的患者，采用小切口后外側入路具有創傷較小、術后恢復較快、患者痛苦少的優勢，能在一定程度上減輕患者的經濟負擔[15-17]。同時小切口后外側入路的禁忌證較多，如肥胖患者、髖臼損傷嚴重及解剖畸形的患者、骨質疏松及股骨近端有破壞的患者等均不宜采用[18]。根據此種情況，本研究對上述患者均予以排除，以更合理地探討小切口后外側入路治療老年股骨頸骨折患者的效果。

與中青年患者相比，老年股骨頸骨折患者因為機體功能退化、合并慢性疾病較多等原因，其對手術帶來創傷的耐受程度往往較差，而小切口后外側入路與傳統切口后外側入路相比，具有切口長度短（7～10 cm）且對肌肉群損傷較小的優勢[19]。 本研究結果表明，觀察組術中出血量、術后引流量少于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05），與以往研究結果一致[20-22]。 提示傳統切口對患者造成的創傷較大，而小切口后外側入路在該方面具有優勢。兩組手術時間比較差異無統計學意義，可能與醫生手術操作技術等有關，相信隨著小切口手術的廣泛開展， 醫生技能會越來越熟練，手術時間也可能縮短。本研究結果還顯示，術后6 個月，觀察組Harris 髖關節評分高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。提示小切口后外側入路手術路徑短，對肌肉及軟組織損傷較小，患者術后疼痛輕，較早行功能鍛煉，康復較快。 兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義， 提示小切口后外側入路手術較安全，與程力等[23]研究結果一致。

小切口髖關節置換術的開展需循序漸進，不斷積累經驗。有學者建議，在行髖關節置換術時，應逐漸縮小切口長度，減少軟組織損傷，待能夠準備掌握放置各種牽開工具的方法后， 經過相當數量的患者積累，再考慮開展小切口髖關節置換術[13，24]。也有學者建議，應盡量選擇術者熟悉的手術入路，從而降低術后早期并發癥發生率，如假體位置安放不良、感染、血管和神經損傷、血栓性靜脈炎等[25-26]。行小切口髖關節置換術時應注意以下問題：①顯露不夠可能原因為切口設計欠缺，正確的切口應位于股骨粗隆偏后，以大粗隆頂點為基點，該種切口可松弛后外側軟組織，完全顯露髖臼，不必顯露股骨粗隆即可完成手術。 ②股骨擴髓時容易發生擴髓器放置偏后及內翻的情況，引起股骨頸后部皮質變薄，導致股骨假體安放偏后及內翻；針對此種情況行股骨擴髓前應盡量抬高股骨上端，髓腔銼緊貼大轉子，由梨狀肌窩處進入[27]。 目前小切口髖關節置換術仍有爭議之處，主要包括：①存在陡峭的學習曲線； ②使用的骨水泥型假體易導致潛在并發癥，且當骨水泥被擠出時不易取凈；③術中器械對軟組織挫傷引起較高的感染率；④由于顯露小，可能達不到假體的最佳位置；⑤可能提高神經和血管損傷率。

綜上所述，小切口后外側入路全髖關節置換術治療老年股骨頸骨折患者的效果較優， 安全性較好，但應注意手術指征，提高醫生的技能熟練度，該術式有一定的臨床推廣價值。

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