心血管疾病遠程醫療的研究進展

李美瑜 甘清鑫 廖生武

1.廣州市第八人民醫院內科，廣東廣州 510440；2.廣州市第八人民醫院放射科，廣東廣州 510440；3.南方醫科大學南方醫院門急診片區黨總支，廣東廣州 510515

物質豐富的現代生活模式促使心血管疾病的患病率及死亡率日益上升，使其成為威脅人類健康的主要殺手之一，因此心血管疾病的診治與預防具有重要的意義[1]。心血管疾病具有偶發性及突發性特點，及時搶救及長期有效監護常可降低其死亡率。但受我國目前醫療資源分布的不均性及區域性等特點限制，邊遠地區及貧困山區的患者常因得不到有效及時的診治而出現死亡，因此發展一種及時高效、不受區域限制的心血管疾病診療模式顯得十分重要。信息時代的到來豐富了現有的醫學模式，遠程醫療作為醫學和計算機信息學相結合的一種新興技術，目前已成功應用于心血管疾病領域，有望降低其死亡率[2]。本研究將對遠程醫療技術在心血管疾病診療中的應用現狀、問題及發展前景作相關探討。

1 遠程醫療技術在心血管疾病診療中的應用價值

遠程醫學（Telemedicine）作為一門全新的新興學科，是應用先進遠程通信高科技技術和全新的計算機先進技術與現代醫學緊密結合起來，達到將各種學科信息的遠程收集、傳送、分析、儲存以及搜索，為異地對象提供檢測、治療、教育、信息服務的遠程醫學治療模式[3]。 根據著名的未來學家阿爾文·托夫勒（Alvin Toffler）的預言，他預測到現代的醫生將通過計算機的遠程互相連接來實現對遠方的患者進行相關診療活動。如今，人民的整體素質不斷提高，對高品質生活的要求也不斷提高， 自我健康意識也進一步得到提高，醫院的保健功能已得不能滿足人們的日常保健需求，因而可以通過遠程技術來醫療資源合理配置。以美國為首，包括英國、法國、德國、日本等眾多國家在過去的數十年已經積極開始遠程醫療的開發研究工作[4]。 心血管疾病具有突發性及長期慢性預防治療的特點，建立心臟監測及診治系統顯得十分必要，遠程醫療目前已經成功應用于心血管疾病領域[5]，如遠程監測高血壓病患者血壓變化，適時調整降壓方案；植入心臟起搏器患者心電信息的遠程監測；人才資源匱乏的邊遠地區心血管病及疑難雜癥多方遠程會診等，為降低死亡率做出重要貢獻，所以遠程的醫學會診、遠程心電監護、遠程醫學治療的臨床應用已成為主要的研究對象。

2 心血管疾病遠程會診

我國是一個幅員廣闊的國家，醫療資源配置不合理，東西部地區差別大，東部沿海地區經濟發達，各大型醫院較集中，先進的設備配置率高，偏遠地區醫療資源的缺乏常常迫使心血管疾病患者轉診，可造成治療費用負擔加重，治療時機延誤，同時基層醫院患者逐漸流入中大城市醫院，使得基層醫療資源使用浪費和大醫院床位緊張、負擔加重，加劇了看病難、看病貴的醫療矛盾，而遠程會診為解決該問題提供了一個十分好的手段和平臺。小城市及偏遠地區實施遠程會診可實現該地區的專科醫護人員享受發達地區對口的專業的醫學專家的醫學指導及醫學知識的傳授，使偏遠地區的患者能在當地就能通過遠程技術享受大醫院的專家教授的正確有效的醫療服務，從而使得醫療資源得到重新合理分配及利用，節約了各項不必要的開支及緩解各種矛盾。 根據相關文獻報道，美國的相關領域的專家就已經實現應用微波視頻將某機場的一個診所與另一地區的總醫院通過遠程相聯，開展了遠程的醫學診療活動，是最早的進行遠程技術的臨床應用一個全新的嘗試[6]。縱觀國內，長三角的中心城市上海許多大型醫院目前也開通了相關的遠程醫學會診系統， 從1995 年國內第一家把遠程會診系統在上海和江蘇太倉兩個不同的醫院投入臨床應用以來，至1999 年僅上海的大型醫院就已經與全國各省市100多家醫院開展了遠程會診模式和遠程教育的先進診療活動[7]。 截至2004 年底，加入遠程診療網絡的醫院已經覆蓋遍布了大部分大中城市，在我國建立了包括軍隊醫院及地方醫院在內的160 多家醫院建立了緊密的遠程會診網絡[8]。利用高寬帶連接技術，遠程專家可以清晰地看到心血管病患者的資料， 如心電圖、心臟彩超及病史，從部分偏遠地區及基層社區疾病譜分析顯示，冠心病、心律失常、瓣膜性心臟病和高血壓病等多發病、常見病為會診疾病主流，大大節約了當地患者醫療費用，提高了當地心血管疾病的診療能力，降低了死亡率[9-10]。

3 心血管疾病遠程監護

心血管疾病作為常見的一種慢性疾病，積極做好二級預防是降低死亡率的重要措施，長期監護所得的相關生命體征及心電信息變化是二級預防方案調整的主要依據，因此延伸至院外的心血管相關疾病的遠程監護系統的建立意義重大。早在20 世紀80 年代美國和以色列等國建立了通過電話傳線來送心電圖的遠程系統，實現了“點對點”方式的心電數據傳輸方式，目的就是就為了降低院外心血管病患者的死亡率[11]。 在此經過了30 年的發展，人們又發明了應用GSM-modem 或帶紅外接口的手機作為遠程連接載體的心血管相關疾病的遠程監護系統[12]。2005 年我國山東大學齊魯醫院建立了亞洲第一家“院外心臟遠程移動監護中心”，把心臟遠程移動的體外監護系統通過設在醫院的心臟監測數據處理平臺（心臟遠程監護中心）與心血管疾病的患者隨身攜帶的手機組成連接，該中心可以通過遠程手機連續系統對患者的監控數據進行實時分析、記錄、發送監測數據和接收醫生的醫囑信息等，除了手機等移動設備外，該中心還可以應用固定電話發送心血管患者的心電圖的相關監測數據[13]。 心血管相關疾病的遠程監護系統將心臟病的患者及普通人群從院內監護擴展到院外任何一個地方進行有效的實時監護，遏制心血管疾病不斷增高的死亡率和致殘率。 其中對于高血壓病患者，社區遠程家庭血壓監護備受關注。高血壓病患者需要堅持長期服用降壓藥物，并根據血壓變化適時調整方案，但目前許多患者無法很好做好密切監測血壓，而已有研究表明血壓變異與急性心腦血事件的發生存在密切聯系。利用遠程血壓監護系統可以讓社區醫生對監護者的血壓變化實現實時記錄、分析、評估，全程監護高血壓患者血壓波動情況，及時干預治療，保障患者的安全。近年來，植入起搏器的患者日益增多，隨訪的負擔隨之加重，遠程監測技術在該領域中應運而生，以減少不必要的隨訪，及時發現心律失常及起搏器功能障礙，及早制訂醫療策略，降低隨訪費用[14]。 在Ricci 等[15]對植入ICD 患者的研究中發現，遠程監測可減少腦卒中發生風險。 Chen 等[16]也指出，通過植入具有遠程監測功能的心臟起搏器能使發生心房顫動（房顫）風險得到明顯的下降，而傳統的不具備遠程監測功能的心臟起搏器發生心房顫動（房顫）風險比遠程監測功能的系統風險高得多，這可能與遠程監測及時發現心動過速并盡早優化藥物有關。遠程心電監護可以解決一些心血管患者做一些檢查或小手術的床邊心電監護，降低手術風險[17]。 帶有家庭監測功能的植入式心血管電子裝置的廣泛應用，通過遠程心電監測能夠實現實時隨訪心臟術后患者心電圖變化情況，大大增強患者的安全性[18]。 遠程心電監護已成為現代醫護發展的一個重要的發展方向[19]，建立遠程心電監護能有效降低心血管患者的病死率及致殘率[20]。

4 心血管疾病遠程治療

心血管疾病的發作常常較急促，及時的治療顯得十分重要，遠程手術的開發豐富了治療方式，避免了延誤患者治療時機的不必要轉運。遠程手術是一種通過網絡連接來對機器人進行操作的先進技術，這樣醫生可以在異地親自對另一個地區的患者進行遠程手術操作的過程，其中機器人技術的快速發展在其中起著重要角色。 手術醫生通過遠程系統獲取實時的影像，再通過相關的設備進行遠程手術操作，每一個手術動作均能通過遠程系統的模數轉換實時快速傳送到患者的手術機器人中， 控制手術機器人來完整手術。 目前，用于心臟手術的手術機器人產品主要有美國Computer Motion 公司生產的宙斯（Zeus）外科機器人手術系統和Intuitive Surgical 公司生產的達·芬奇（da Vinci）機器人這兩套先進的手術系統，主要應用于冠狀動脈旁路移植術、二尖瓣病變手術及先天性心臟病手術等。 1998 年Carpentier 等[21]首次成功實施了機器人輔助下CABG 手術；2000 年5 月美國的某一大型醫院遠程系統控制“達芬奇”機器人成功完成了北美第l 例二尖瓣成形術[22]。 隨后我國也開展了國內首例在遠程系統控制下操作“達芬奇”機器人完成二尖瓣成形術[23]。 而在先天性心臟病治療應用方面，目前機器人輔助技術僅僅應用于動脈導管未閉、修補房間隔缺損等簡單手術[24]。 綜合已有報道，遠程機器人輔助心臟手術除手術時間較傳統手術方式明顯延長外，患者手術療效及術后恢復時間等與傳統手術技術差異無統計學意義[25]。 但是其優勢卻顯而意見，遠程機器人手術可大大節約人力及醫療資源，為在手術在做到精、準、細、微創及高質量等方面帶來了前所未有的革命，對外科手術方式將有質的飛躍。 隨著遠程系統及手術機器人系統相關技術應用和發展，遠程醫療系統及遠程機器人手術技術將得到空前的發展。

5 心血管遠程治療存在的主要問題與展望

遠程醫療作為一門新興快速發展技術，在心血管領域中扮演日益重要的角色，已經多疾病的治療提供了有效地治療手段，顯現出獨特的優勢，發展前景廣闊， 但是由于其應用條件較醫學模式更具特殊性，目前也存在一些亟待解決的問題。 主要表現在：①硬件設備建設不均：遠程醫療設備對技術性要求高，經濟投入較多，醫療資源分布的不均勻導致當前遠程醫療網絡主要分布在中東部發達的大型醫院里面，西部偏遠地區小型醫院資金不足，設備落后難以實現遠程系統的建設，設備維護無法配套。 ②相關遠程技術人員資源儲備不足：遠程診療系統對醫護人員的相關遠程系統技術知識要熟練掌握，要求全新的醫學與計算機相結合的復合型的專業人才。偏遠地區醫學人才本身匱乏，同時具備計算機操控技術人型更為欠缺，且我國目前相關遠程會診人員多不夠專業， 流動性大，對遠程醫療網絡的建設有了一定的阻礙。③遠程醫療系統建設的意識不夠強：新的醫療模式對醫務人員及患者就醫觀念都提出了新的要求。現在先進技術掌握的積極性不高，醫院各級人員未下決心去建設遠程診系統，目光短淺，滿足于現狀，現代網絡技術工具應用不嫻熟，部分相關科室人員擔心網絡安全問題，不愿意建設遠程會診系統等等不利因素的長期存在，部分患者對這種新型的診療模式仍處觀望狀態等，這些均不利于遠程醫療網絡的開展。 ④相關政策法規欠缺完善：遠程醫療系統雖然能指導醫生進行診斷和治療，但醫療糾紛日益增多的情況下，基層醫院希望上級會診專家承擔會診職責，但相關專家不愿意承擔相關遠程會診的醫療風險，且具體的規章制度未能及時合理的制訂，這些都不利于遠程醫療業務的開發。因此，遠程醫療系統的發展應該得到國家政府的大力支持，保證有大量專業技術人員愿意投身遠程醫療系統的建設與遠程網絡的發展，建立相應的法律法規。

6 總結

在心血管疾病發病率快速增長的信息時代中，傳統的醫療模式已經不能滿足人們的需求，遠程醫療作為一種新型的醫療技術，憑借其獨特的先進性，在維護患者的生活身體健康、 減少患者的不必要醫療費用、提高醫療行業的醫療活動中對患者的診治效率、合理配置有限的醫療資源有重要作用，隨著對伴隨問題的研究解決，其深入發展潛力巨大，將開辟一個新型醫療時代。

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