城鄉居民大病保險對城鄉居民基本醫保基金的影響探析

王 飛 湯少梁

南京中醫藥大學經貿管理學院，江蘇南京 210023

2015 年8 月2 日國務院辦公廳公布《關于全面實 施城鄉居民大病保險的意見》（以下簡稱“《意見》”），提出“到2015 年底，大病保險覆蓋所有城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療（統稱‘城鄉居民基本醫保’）參保人群，大病患者看病就醫負擔有效減輕。到2017年，建立起比較完善的大病保險制度[1]”。城鄉居民基本醫保的基金結余是大病保險的籌資渠道之一，因此，基金的富余程度就成為城鄉居民大病保險能否可持續發展的重要影響因素。本次研究就從近年來我國城鄉居民基本醫保的基金結余情況出發，結合肺癌、胃癌和食道癌3 種疾病的住院費用，探析大病保險對城鄉居民基本醫保基金的影響，并總結在實施大病保險前所應考慮的因素，為各地落實大病保險制度提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

根據2010～2014 年《中國衛生統計年鑒》和《中國勞動統計年鑒》，查找2009～2013 年我國城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險的基金收入、基金支出以及30 種疾病人均住院醫藥費用、總人口數據；同時，參考2009～2011 年“中國惡性腫瘤發病與死亡”系列文獻資料，收集每年肺癌、胃癌、食道癌的發病率。

1.2 方法

1.2.1 計算城鄉居民基本醫保基金結余 城鄉居民基本醫保基金結余：

其中，i 表示年份，Ei為基金收入，Pi為基金支出，Gi為城鄉居民基本醫保基金結余。

1.2.2 估算各種大病的住院醫藥總費用 假設大病患者全部參加城鄉居民大病保險且接受住院治療。大病住院醫藥總費用：

其中，i 表示年份，j 表示某種疾病，Cij表示住院醫藥總費用，Oij表示發病率，Zij表示總人口數，Sij表示人均住院醫藥費用， ∑Cij即為納入城鄉居民大病保險的所有疾病的住院醫藥總費用之和。

1.2.3 估算經城鄉居民基本醫保初次補償后的大病住院醫藥總費用 經初次補償后的大病住院醫藥總費用：

其中，Ri 表示城鄉居民基本醫保平均補償比例，∑Tij即為經城鄉居民基本醫保初次補償后所有大病的住院醫藥總費用。

通過將式三與式一進行對比，估計出大病保險對城鄉居民基本醫保基金的影響。鑒于數據的可得性并參照2012 年原衛生部出臺的 《關于加快推動農村居民重大疾病醫療保障工作的意見》中提出的20 種“大病”[2]，以肺癌、胃癌和食道癌為例進行費用估算。

2 結果

2.1 城鄉居民基本醫保的基金結余情況

2009～2013 年我國城鎮居民基本醫療保險基金結余呈上升趨勢， 而新型農村合作醫療基金結余自2011 年以來呈下降趨勢[3-12]。 見表1。

表1 2009～2013 年城鄉居民基本醫保基金收支（億元）

從基金結余的年增長率來看，2010～2011 年城鎮居民基本醫療保險基金結余年增長率呈上升趨勢，2012～2013 年呈下降趨勢，而2010～2013 年新型農村合作醫療從正增長變為負增長，這可能與我國2012年推動城鄉居民大病保險制度后大病醫藥費用報銷金額增加有關。 見表2。

表2 2010～2013 年城鄉居民基本醫保基金結余年增長率（%）

2.2 肺癌、胃癌、食道癌住院醫藥總費用情況

2009～2013 年我國總人口數分別為13.4、13.4、13.5、13.5、13.6 億人[13-15]，肺癌、胃癌、食道癌3 種疾病的年住院醫藥總費用總體呈上升趨勢，肺癌住院醫藥總費用年均增長率為7.9%，胃癌為7.1%，食道癌為7.4%。肺癌、胃癌、食道癌的發病率、發病人數、人均住院醫藥費用、住院醫藥總費用見表3～5。

表3 2009～2013 年肺癌發病率及住院醫藥費用

2.3 城鄉居民大病保險對城鄉居民基本醫保的影響

從以上分析可以發現，2009～2013 年，肺癌、胃癌、食道癌3 種疾病的住院醫藥總費用分別約為181.6、174.4、182.9、192.4、242.6 億元，假設肺癌、胃癌、食道癌3 種疾病的住院醫藥費用全部接受大病保險補償，以2013 年我國新型農村合作醫療實際的平均補償比例60%估算[16]，3 種疾病的住院醫藥總費用經初次補償后，分別還剩72.6、69.8、73.2、77.0、97.0 億元，而兩種醫療保險基金總結余分別約為105.8、207.5、518.5、278.4、278.8 億元， 從全國范圍來看3 種疾病住院醫藥總費用占兩種保險基金總結余的比重較小，基金能夠平穩運行。 見圖1。

表4 2009～2013 年胃癌發病率及住院醫藥費用

表5 2009～2013 年食道癌發病率及住院醫藥費用

圖1 3 病種初次補償后剩余住院醫藥總費用占醫保基金的結余

3 討論

自2011 年以來， 城鎮居民基本醫療保險基金結余年增長率由108.2%下降到6.8%，新型農村合作醫療基金結余年增長率由180.0%下降到-17.5%。 如果按照《意見》的要求將城鄉居民基本醫保結余作為大病保險的籌資渠道，那么大病保險的基金運行壓力會逐漸增加，進而威脅到大病保險制度的穩定性和可持續性，為此提出以下建議：①擴寬大病保險基金的籌資渠道，增加基金收入金額。 “災難性衛生支出”是判斷“大病”的主要依據，它是指家庭現金支付的醫療衛生費（OOP）占家庭消費支出的比例超過界定標準[17]，可見“大病”不僅對患者個人的身心健康造成嚴重危害，而且高額的醫藥費用也給整個家庭的生活帶來沉重的負擔；相關研究也顯示，即使需要個人繳費，仍有88.4%的被調查者愿意參加大病保險[18]，所以城鄉居民有參加大病保險的需求。 因此，可以根據城鄉居民的實際收入水平，設定合理的個人繳費金額，以此來充實大病保險基金。 其次，城鄉居民基本醫保基金同樣面臨保值、增值的問題，所以可以將一定比例的基金結余委托給信用等級較高的證券公司進行再投資，保證基金穩定的收益率，從而實現大病保險基金的保值、增值。 ②加快推動城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療并軌，構筑規模更大的“風險池”。 城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療在籌資標準、補償范圍等方面存在差異， 不利于公平性的實現，所以實現兩種保險的統一是我國社會保障制度的發展趨勢。 同時，2009～2013 年兩種保險基金的結余總額分別為105.8、207.5、518.5、278.4、278.8 億元，兩種保險并軌實現統一的“風險池”，能夠進一步提高大病保險基金抵抗風險的能力。

從全國范圍來看，肺癌、胃癌、食道癌按照2013年新型農村合作醫療實際60%的平均補償比例初次補償后，2009～2013 年3 種疾病剩余的住院醫藥總費用分別約占城鄉居民基本醫保基金結余總額的68.7%、33.6%、14.1%、27.6%、34.8%， 能夠保證基金的穩定。但本次研究只選取了肺癌、胃癌、食道癌，而現實中納入大病保險的疾病不限于這3 種，所以各地方在進行大病保險制度設計的過程中要綜合考慮各種影響因素，建議從以下幾個方面來優化制度設計：①完善大病保險精算制度，細化籌資、補償標準的計算方法，保證大病保險制度的科學性。《意見》雖然指出了各地在開展大病保險的過程中要考慮 “城鎮居民年收入、農村居民可支配收入”等實際情況，但涉及的大病保險影響因素不夠全面，而且沒有具體指出如何運用這些影響因素來制訂當地的大病保險政策。 所以，為提高大病保險制度的科學性，在國家層面應該出臺相應的大病保險精算制度，明確籌資、補償標準的計算方法，以指導地方實施大病保險。 可以將當地的疾病譜、總人口數、城鄉居民收入水平、疾病發生率、人均醫藥費用、城鄉居民基本醫保參與率和人均繳費金額等指標納入大病保險籌資、補償的考慮范圍。 ②建立大病保險預留保障金制度，防范大病患者數量突增，保障大病保險的平穩運行。 突發公共衛生事件、環境污染等都可能對人民群眾的身心健康造成嚴重危害，但這些危害具有隨機性、隱蔽性，一旦發生就可能使大病保險基金難以應對，所以，大病保險管理機構應該增強風險意識，在準確預測風險發生幾率和危害程度的基礎上從大病保險基金中提取一定比例的保障金，來防范風險發生而帶來的損失。③開展大病保險實施效果評估，實行籌資、補償方式的動態調整機制，切實減輕大病患者經濟負擔。截至2014 年第3 季度，我國已有27 個省（區、市）373 個統籌地區開展了大病保險[19]，從中也產生了“湛江模式”“太倉模式”等先進經驗，其他地方在學習這些做法的同時也要結合實際情況，及時開展評估工作，根據評估結果調整大病保險的籌資范圍、補償水平等關鍵要素，堅持“以人為本”，緩解“因病致貧”的現狀。

[1] 國務院辦公廳.關于全面實施城鄉居民大病保險的意見[EB/OL].http：//www.gov.cn/zhengce/content/2015-08/02/content_10041.htm.2015-08-02.

[2] 衛生部.關于加快推進農村居民重大疾病醫療保障工作的意見[EB/OL]. http：//www.moh.go-v.cn/mohzcfgs/s7846/201211/56322.shtml.2012-11-21.

[3] 衛生部.2010 中國衛生統計年鑒[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2010.

[4] 衛生部.2011 中國衛生統計年鑒[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2011.

[5] 衛生部.2012 中國衛生統計年鑒[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2012.

[6] 衛生部.2013 中國衛生統計年鑒[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2013.

[7] 國家衛生和計劃生育委員會.2014 中國衛生統計年鑒[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2014.

[8] 國家統計局人口和就業統計司，人力資源和社會保障部規劃財務司.2010 中國勞動統計年鑒[M].北京：中國統計出版社，2010.

[9] 國家統計局人口和就業統計司， 人力資源和社會保障部規劃財務司.2011 中國勞動統計年鑒[M].北京：中國統計出版社，2011.

[10] 國家統計局人口和就業統計司，人力資源和社會保障部規劃財務司.2012 中國勞動統計年鑒[M].北京：中國統計出版社，2012.

[11] 國家統計局人口和就業統計司，人力資源和社會保障部規劃財務司.2013 中國勞動統計年鑒[M].北京：中國統計出版社，2013.

[12] 國家統計局人口和就業統計司，人力資源和社會保障部規劃財務司.2014 中國勞動統計年鑒[M].北京：中國統計出版社，2014.

[13] 陳萬青，張思維，鄭榮壽，等.中國2009 年惡性腫瘤發病和死亡分析[J].中國腫瘤，2013，22（1）：2-12.

[14] 陳萬青，張思維，曾紅梅，等.中國2010 年惡性腫瘤發病與死亡[J].中國腫瘤，2014，23（1）：1-10.

[15] 陳萬青，鄭榮壽，曾紅梅，等.2011 年中國惡性腫瘤發病和死亡分析[J].中國腫瘤，2015，24（1）：1-10.

[16] 白劍峰.農民住院實際報銷比例將達60%[N].人民日報，2013-02-22（001）.

[17] 閆菊娥，閆永亮，郝妮娜，等.三種基本醫療保障制度改善災難性衛生支出效果實證研究[J].中國衛生經濟，2012，31（1）：26-28.

[18] 那春霞，高廣穎，馬騁宇，等.新農合大病患者滿意度分析——基于B 市三區縣484 名患者的調查研究[J].中國衛生政策研究，2015，8（3）：34-39.

[19] 國家衛生和計劃生育委員會.國家衛生計生委例行新聞發布會文字實錄[EB/OL].http：//www.nhfpc.gov.cn/xcs/s3574/201412/0c37b17f773d445abe8c3023bf733932.shtm l.2014-12-10.