不同藥物治療白內障超聲乳化術后干眼癥的臨床效果

劉曉熹

重慶市中醫院臨床體檢中心，重慶 400032

目前白內障超聲乳化術是唯一治愈白內障的有效手段，其以損傷小等優勢在臨床得到廣泛應用[1]。但研究發現，白內障超聲乳化術對患者眼表結構及淚膜穩定性均有一定影響，容易導致眼干、燒灼、異物感及視物模糊等不良癥狀， 并且基礎淚液分泌試驗減少，淚膜破裂時間縮短[2-3]。為促進白內障超聲乳化術后淚膜穩定性并減輕干眼癥程度，合適人工淚液的選擇至關重要。本研究采用不同藥物治療白內障超聲乳化術后干眼癥，并進行效果比較，以期為取得良好的手術效果、促進患者康復提供參考，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013 年1 月～2015 年1 月于重慶市中醫院行白內障超聲乳化聯合人工晶體植入術后發生干眼癥患者100 例（100 眼）的臨床資料。入選標準：①所有患者均為年齡相關性白內障；②癥狀包括不同程度的燒灼、眼干、眼澀及異物感等；③單眼發病；④無合并其他臟器疾病，無虹膜炎、青光眼等其他眼科疾病及眼部手術史。 排除長期局部給藥、具有嚴重的自身免疫性疾病及糖尿病、高血壓等全身性疾病的患者。干眼癥的診斷標準：參考以往研究[4-5]，筆者認為3 項輔助檢查，包括淚液分泌試驗（SchirmerⅠtest）、角膜熒光素染色、淚膜破裂時間（break-up time，BUT）中有2 項陽性，即SchirmerⅠ試驗6～10 mm，角膜熒光素染色4～10 點，淚膜破裂時間6～10 s；或其中一項顯示強陽性，即SchirmerⅠ試驗2～5 mm，角膜熒光素染色11～50 點，淚膜破裂時間2～5 s；可診斷干眼癥。如果僅1 項為陽性，則可疑，需進行淚乳鐵蛋白測定，如果淚乳鐵蛋白水平＜100 mg/L，即確診干眼癥。 根據治療方法不同將所有患者分為四組：聚乙二醇組、聚丙烯酸組、玻璃酸鈉組和對照組，每組25 例。四組性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。 見表1。

表1 四組一般資料比較

1.2 方法

所有患者均行白內障超聲乳化術聯合人工晶體植入。 術前手術醫師向患者交待手術相關情況，消除其緊張心理，取得患者對手術的充分配合。另外，指導患者行必要的固視訓練。 術前給予普拉洛芬滴眼液、左氧氟沙星滴眼液點術眼每天4 次，給藥3 d。手術常規消毒鋪巾，放置開瞼器。采用4%利多卡因表面麻醉3 次。 告知患者術眼注視手術顯微鏡的光源以固定眼位（采用可滿足手術需要的最低限的光源亮度即可，若亮度太大，患者難以注視）。 做3.0 mm 顳側透明區角膜切口或反弧形鞏膜隧道切口。注入粘彈性物質保護成形前房和角膜內皮， 做直徑4.5～5.5 mm 的連續環形撕囊，水分離，劈核，行分割式晶體核超聲乳化術，植入5.5 mm 光學直徑的人工晶體。術畢結膜囊內涂妥布霉素地塞米松眼膏。所有患者手術均由同一組醫生完成。

術后對照組采用妥布霉素地塞米松眼膏（齊魯制藥有限公司，國藥準字H20020496）涂抹術眼每天3次，給藥1 周；左氧氟沙星滴眼液（Santen Pharmaceutical Co.，Ltd.Noto Plant，H20090795）每天3 次，給藥1 周；普拉洛芬滴眼液（Senju Pharmaceutical Co.，Ltd.Fukusaki Plant，H20130682）點術眼每天4 次，給藥1 個月。其他三組在對照組基礎上分別加用聚乙二醇滴眼液（Alcon Laboratories，Inc.，H20110413）、聚丙烯酸眼膠[瑞士諾華視康（中國），H20091028]、玻璃酸鈉滴眼液（珠海聯邦制藥股份有限公司中山分公司， 國藥準字H20040352）點術眼，每天4 次，給藥1 個月。

1.3 觀察指標及評價方法

觀察患者術后1、2、3、4 周的治療效果。

1.3.1 干眼癥狀 觀察患者干澀感、異物感、燒灼感、視疲勞、眼癢、眼脹、眼紅、眼痛、畏光、視力波動、視物模糊、不能耐受煙塵環境等情況。根據癥狀嚴重程度進行評分（0～3 分），其中，無明顯不適計0 分，偶爾不適計1 分，間斷輕度不適計2 分，明顯持續不適計3 分[6]。1.3.2 淚膜破裂時間（BUT） 用于評價淚膜的穩定性。在結膜囊內滴入5～10 μL 熒光素鈉溶液，囑患者瞬目3～4 次后平視前方，采用裂隙燈的寬裂隙光帶觀察最后1 次瞬目后睜眼至至角膜出現第一個黑斑的時間即為BUT，重復測量3 次，取平均值。 BUT＜10 s 為淚膜不穩定。

1.3.3 SchirmerⅠ實驗 用于評價淚液基礎分泌量。將標準濾紙條（5 mm×35 mm）一端反折5 mm，輕置于患者下瞼結膜囊的中外三分之一處， 另一端自然下垂，囑被檢者閉眼，測試5 min 后取出濾紙，測量濾紙條被浸濕的長度。 濕長＜10 mm 為陽性。

1.3.4 角膜熒光素染色 用于觀察患者角膜上皮的染色情況，從而評價角膜上皮細胞的完整性情況，染色陽性則為完整性破壞。 將熒光素鈉溶液滴于結膜囊內，并行生理鹽水沖洗，鈷藍濾光片下進行觀察。采用4 級評分法：0 分為無染色；1 分為1～30 個呈點狀著色；2 分為＞30 個但染色未融合仍呈點狀著色；3 分為角膜點狀著色出現融合、絲狀物甚至潰瘍等。

1.3.5 臨床療效評價 評價術后4 周患者療效情況，分為痊愈、顯效、有效、無效4 級。其中，痊愈為裂隙燈檢查正常， 患者臨床癥狀消失，SchirmerⅠ實驗濾紙濕長＞10 mm；顯效為裂隙燈檢查病情好轉，患者臨床癥狀基本消失，SchirmerⅠ實驗濾紙濕長＞5 mm；有效為裂隙燈檢查病情改善， 患者臨床癥狀有所改善，SchirmerⅠ實驗濾紙濕長≤5 mm；無效為治療后裂隙燈檢查、患者臨床癥狀及SchirmerⅠ實驗濾紙濕長較治療前均無改善[7]。 總有效=痊愈、顯效、有效之和。

1.4 統計學方法

采用SPSS 15.0 統計學軟件進行數據分析， 計量資料數據用均數±標準差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析， 組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗，計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組干眼癥狀評分比較

四組不同時期干眼癥狀評分比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）；其中，對照組各時期評分均高于其他藥物組，差異有統計學意義（P ＜0.05）；玻璃酸鈉組干眼癥狀評分最低（P ＜0.05）；聚丙烯酸組干眼癥狀評分低于聚乙二醇組，但兩組比較差異無統計學意義（P ＞0.05）。 見表2。

表2 各組干眼癥狀評分比較（分，±s）

表2 各組干眼癥狀評分比較（分，±s）

注：與對照組比較，*P ＜0.05；與玻璃酸鈉組比較，#P ＜0.05

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2.2 各組淚膜不穩定患者分布比較

四組不同時期淚膜不穩定患者分布差異有統計學意義（P ＜0.05）；其中，對照組淚膜不穩定患者比例高于其他藥物組，差異有統計學意義（P ＜0.05）；玻璃酸鈉組淚膜不穩定患者比例最低（P ＜0.05）；聚丙烯酸組淚膜不穩定患者比例與聚乙二醇組比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。 見表3。

2.3 各組SchirmerⅠ實驗陽性分布比較

四組不同時期SchirmerⅠ實驗陽性患者分布差異有統計學意義（P ＜0.05）；其中，術后3、4 周對照組SchirmerⅠ實驗陽性患者比例高于其他藥物組， 差異有統計學意義（P ＜0.05）；玻璃酸鈉組SchirmerⅠ實驗陽性患者比例最低 （P ＜0.05）； 聚丙烯酸組淚膜SchirmerⅠ實驗陽性患者比例與聚乙二醇組比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。 見表4。

表3 各組淚膜不穩定患者分布比較[n（%）]

表4 各組SchirmerⅠ實驗陽性分布比較[n（%）]

2.4 各組角膜熒光素染色得分比較

各組不同時期角膜熒光素染色得分比較，差異均無統計學意義（P ＞0.05）。 見表5。

表5 各組角膜熒光素染色得分比較（分，±s）

表5 各組角膜熒光素染色得分比較（分，±s）

組別 例數 術后1 周 術后2 周 術后3 周 術后4 周聚乙二醇組聚丙烯酸組玻璃酸鈉組對照組F 值P 值25 25 25 25 1.5±0.4 1.4±0.5 1.4±0.4 1.4±0.3 1.258＞0.05 1.2±0.5 1.2±0.4 1.1±0.3 1.2±0.5 1.447＞0.05 1.1±0.4 1.0±0.4 1.0±0.3 1.1±0.4 1.956＞0.05 0.8±0.2 0.8±0.3 0.7±0.1 0.8±0.2 1.207＞0.05

2.5 各組臨床療效比較

治療4 周后，四組臨床總有效比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）；其中，玻璃酸鈉組總有效率達100%，高于其他各組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。 見表6。

表6 治療4 周各組臨床療效比較（例）

3 討論

干眼癥是由于各種原因所致的淚液質、量或動力學異常，導致淚膜不穩定和/或眼表面異常，同時伴眼部不適癥狀的一類疾病[8-9]。白內障超聲乳化術聯合人工晶體植入術后患者會有不同程度的眼部不適癥狀，包括異物感、燒灼感、干澀感、眼紅等，對療效產生一定程度的影響。目前研究認為引起干眼癥的主要原因為淚膜的變化[10]。 淚膜由脂質層水液層和黏蛋白層組成，為光滑的界面，其主要作用為營養、保護和潤滑角膜、結膜。 白內障超聲乳化術后引發干眼癥的原因包括： ①術前消炎滴眼液及表麻用藥對眼部有刺激作用，加之藥物本身的毒性作用，可能破壞結膜上皮細胞、結膜杯狀細胞及角膜緣干細胞的功能，導致淚膜受損，且主要涉及淚膜的黏蛋白層[11]。 ②手術采用的顳側透明區角膜切口，可能引起三叉神經分支損傷，導致角膜代謝和營養障礙，縮短淚膜破裂時間[12]。 術后可能破壞角膜的正常形態，導致黏蛋白黏附障礙，淚膜的表面張力增加， 角膜知覺減弱， 瞬目頻率減低，增加了蒸發，淚膜穩定性減弱[13]。 另外，術中手術器械的損傷，可能減低淚膜的穩定性。 ③術后含防腐劑滴眼液的長期應用，毒性蓄積可能刺激結膜細胞，引起淚膜不穩，導致眼表正常功能受損[14]。 ④白內障的患病人群年齡較大，其結膜杯狀細胞數減少，球結膜較松弛，瞼板腺功能降低，引起淚膜不穩，導致干眼癥[15]。

聚乙二醇可以使白內障超聲乳化術后的干眼癥患者的淚膜破裂時間延長，并使患者的主觀癥狀得以改善，采用聚乙二醇人工淚液，淚液被親水性山梨醇稀釋，硼酸鹽與HP-Guar 廣泛交聯，產生網狀結構[16]，滯留具有活性潤滑作用的丙二醇和聚乙二醇，形成凝膠樣保護層，從而改善淚膜狀態，保護和潤滑角膜[17]。聚丙烯酸凝膠可用于干眼癥患者眼表損害的修復，使淚膜脂質層改善， 原因為聚丙烯酸凝膠為水脂質，含中鏈三酰甘油、卡波姆等，模擬生理淚液效果好[18]，尤其是其中脂質成分與生理淚液相同， 是其獨特的優勢。 玻璃酸鈉滴眼液與淚液相似，具有相同的伸縮性和黏滯性，生物耐受性好，淚膜破裂時間明顯延長，可以起到穩定淚膜的作用[19]。 玻璃酸鈉滴眼液可在角膜上形成保護膜，促進角膜細胞再生，加速愈合。玻璃酸鈉滴眼液具有抗炎、保濕和修復促進的作用，可緩解藥物刺激，并形成網狀透氣膜，保證角膜細胞氧的正常代謝，患者體驗舒適[20]。 本研究結果顯示，四組藥物治療白內障超聲乳化聯合人工晶體植入術后發生干眼癥患者，藥物組干眼癥狀評分、療效均優于對照組，淚膜不穩定患者分布、SchirmerⅠ實驗陽性分布患者少于對照組，提示常規治療的基礎上加用人工淚液治療干眼癥患者效果較優，另外，人工淚眼中以玻璃酸鈉效果更優，與高巍等[21]研究結果一致。

綜上所述，白內障超聲乳化術聯合人工晶體植入可能對淚膜有一定影響，引發干眼癥，應用常規治療聯合人工淚眼治療效果較優，特別是玻璃酸鈉滴眼液較其他藥物療效更優。

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