虎力散膠囊聯(lián)合鹽酸氨基葡萄糖片治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的效果及安全性

王志忠 李 敏 李璐璐

1.北京軍區(qū)總醫(yī)院第三門診部，北京 100012；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方學(xué)院，河北廊坊 065000

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 （knee osteoarthritis，KOA）是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨退行性改變和關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)增生為病理性特征的慢性進(jìn)行性骨關(guān)節(jié)病，其主要特征是慢性關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動(dòng)受限、活動(dòng)時(shí)有摩擦音[1-2]。KOA 的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重危害中老年人的生活質(zhì)量， 目前臨床治療常選用非甾體類抗炎藥（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NASIDs）， 其作用機(jī)制主要是抑制環(huán)氧化酶活性，從而阻止參與炎癥的主要介質(zhì)前列腺素的產(chǎn)生，起到抗炎、止痛作用，但長(zhǎng)期口服非甾體類抗炎藥會(huì)產(chǎn)生一些不良影響，并且有一定潛在的依賴性和耐藥性[2-5]。 傳統(tǒng)治療KOA 的藥物主要有止痛藥和NASIDs， 長(zhǎng)期使用可引起嚴(yán)重的胃十二指腸、 肝臟、 腎臟損害。 近年來發(fā)現(xiàn)部分NASIDs 藥物還可以抑制關(guān)節(jié)軟骨中的基質(zhì)成分蛋白多糖的合成， 加速關(guān)節(jié)軟骨的退行性改變。 近年來KOA 的防治引起醫(yī)學(xué)界的廣泛重視， 為了改善患者的生活質(zhì)量，緩解患者的臨床癥狀，中、西醫(yī)根據(jù)不同的理論，結(jié)合臨床實(shí)際，積極探討，方法多種多樣。 本研究采用中成藥虎力散膠囊聯(lián)合鹽酸氨基葡萄糖片治療KOA 取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2013 年10 月～2015 年5 月就診于北京軍區(qū)總醫(yī)院第三門診部的KOA 患者70 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為兩組。 觀察組35 例， 其中男16 例，女19 例；年齡44～76 歲，平均（59.43±6.78）歲；病程5～87 個(gè)月，平均（52.11±9.54）個(gè)月。對(duì)照組35例，其中男15 例，女20 例；年齡46～75 歲，平均（57.36±7.92）歲；病程4～86 個(gè)月，平均（54.19±8.33）個(gè)月。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象均知情并簽署同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)，選擇KOA 病變Ⅰ～Ⅱ早期和中期的患者為觀察對(duì)象[6-10]。②1 周內(nèi)未服用NASIDs。③取得患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)[11]：①長(zhǎng)期服用激素者。②膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重創(chuàng)傷、下肢畸形及感染、半月板損傷、骨結(jié)核、骨腫瘤或其他腫瘤骨轉(zhuǎn)移。③有精神類疾病患者，不能配合治療。④對(duì)虎力散膠囊、鹽酸氨基葡萄糖片過敏者。

1.3 方法

觀察組給予虎力散膠囊（云南云河藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z53020808，每粒裝0.3 g）0.3 g，口服，2 次/d，60 d 為1 個(gè)療程； 同時(shí)給予鹽酸氨基葡萄糖片（四川綠葉寶光藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20060802，240 mg/片）480 mg，口服，3 次/d，60 d 為1 個(gè)療程。對(duì)照組給予鹽酸氨基葡萄糖片480 mg，口服，3 次/d，60 d 為1 個(gè)療程。 兩組給藥后觀察指標(biāo)相同，1 個(gè)療程后評(píng)定治療效果。

1.4 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogous scale，VAS），0～1 分為無(wú)痛，2～4 分為輕度疼痛，5～7 分為中度疼痛，8～10 分為重度疼痛。膝關(guān)節(jié)功能依據(jù)Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表[12]，根據(jù)癥狀輕重評(píng)分，總分100 分，其中無(wú)跛行5 分，不需要支撐5 分，無(wú)交鎖或別卡感15 分，無(wú)不穩(wěn)定25 分，無(wú)疼痛25 分，無(wú)腫脹10 分，爬樓梯無(wú)困難10 分，下蹲無(wú)困難5 分。 觀察兩組患者治療期間是否出現(xiàn)皮疹、腹脹、便秘、心律失常等不良反應(yīng)。 兩組患者治療前后化驗(yàn)肝、腎功能，明確是否有藥物性損害。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《JOA 膝性骨關(guān)節(jié)炎治療效果判定標(biāo)準(zhǔn)》、 衛(wèi)生部頒發(fā)的 《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，從膝關(guān)節(jié)四個(gè)方面的變化評(píng)分，擬定療效判定標(biāo)準(zhǔn)[13-14]：①關(guān)節(jié)疼痛變化評(píng)分：無(wú)變化0 分，減輕1 分，明顯減輕2 分，消失3 分。②關(guān)節(jié)腫脹變化評(píng)分：無(wú)變化0 分，減輕1 分，消退2 分。 ③關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分：無(wú)變化0 分，改善1 分，恢復(fù)正常2 分。 ④步行能力評(píng)分：無(wú)變化0 分，改善1 分，明顯改善2 分，正常3 分。把上述觀察項(xiàng)的總得分相加，0～1 分為無(wú)效，2～6 分為有效，7～8 分為顯效，9～10 分為臨床治愈。 總有效率=（臨床治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有統(tǒng)計(jì)分析均采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。 計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組樣本均數(shù)的比較采用t 檢驗(yàn)， 計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

觀察組總有效率為82.35%， 對(duì)照組總有效率為62.86%，觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表1。

表1 兩組治療效果比較[n（%）]

2.2 兩組治療前后疼痛癥狀、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

兩組治療后疼痛癥狀、 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均較治療前顯著改善（P ＜0.05），且兩組治療后疼痛癥狀、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

2.3 用藥安全性

兩組不良反應(yīng)程度均比較輕，給予對(duì)癥治療和調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)后便秘緩解，未影響繼續(xù)用藥；兩組患者治療前后化驗(yàn)肝、腎功能均正常。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＞0.05）。見表3。

表2 兩組治療前后疼痛癥狀、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后疼痛癥狀、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P ＜0.05

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表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

隨著我國(guó)人口老齡化，KOA 的患病率越來越高，關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、畸形等癥狀較重時(shí)可致殘，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，如何降低KOA 導(dǎo)致的勞動(dòng)力喪失、殘疾等有著重要的社會(huì)意義。 目前KOA 的治療手段主要是延緩關(guān)節(jié)軟骨丟失、減輕關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)功能，終末期進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換，但療效還有諸多不盡人意之處。 KOA 主要是由于人體關(guān)節(jié)應(yīng)力的平衡性被破壞，其骨質(zhì)內(nèi)部的蛋白酶、自由基以及細(xì)胞因子的退變，加上隨著人體器官使用年限的增長(zhǎng)必然出現(xiàn)一定程度的骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)囊攣縮以及腿部肌肉萎縮無(wú)力、韌帶松弛等不可改變的自然衰竭因素共同作用而引起的[15-17]。中醫(yī)認(rèn)為，骨性關(guān)節(jié)炎屬于“痹癥”的范圍，肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)等是該病的病理原因，而經(jīng)絡(luò)不通、濕氣淤積于內(nèi)則會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)腫脹現(xiàn)象[18]，日久筋骨失于濡養(yǎng)，筋攣肉萎，活動(dòng)不利，其治療應(yīng)以滋補(bǔ)肝腎、活血通絡(luò)為主[19]。KOA 治療難度大，本研究根據(jù)患者不同分期的特點(diǎn)， 選擇病情較輕的Ⅰ～Ⅱ期患者為觀察對(duì)象，給予虎力散膠囊聯(lián)合鹽酸氨基葡萄糖片中西醫(yī)結(jié)合、標(biāo)本兼治。

虎力散膠囊主要成分為制草烏、白云參、三七、斷節(jié)參，由現(xiàn)代工藝技術(shù)精制而成，其中制草烏具有祛風(fēng)除濕、散寒、溫經(jīng)止痛的功效；現(xiàn)代研究表明草烏可明顯抑制角叉菜膠、蛋清、組胺、5-羥色胺等多種致炎劑所致的炎性反應(yīng)，可降低毛細(xì)血管通透性，減少炎性滲出和水腫。 另外，烏頭總堿有較明顯的免疫抑制作用、顯著的鎮(zhèn)痛作用，對(duì)風(fēng)濕痛、關(guān)節(jié)炎、軟組織勞損起抗炎消腫止痛作用。 三七有止血散瘀、活血消腫及止痛的作用。 現(xiàn)代研究表明：三七對(duì)多種致炎劑所致的炎癥亦有對(duì)抗作用，并有免疫調(diào)節(jié)作用，可改善微循環(huán)，抗自由基損傷，抑制血小板聚集，改善骨關(guān)節(jié)微循環(huán)，促進(jìn)損傷修復(fù)[19]。 白云參具有補(bǔ)中益氣、潤(rùn)肺生津的功效。斷節(jié)參具有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨的功效。虎力散膠囊中諸藥組方科學(xué)，相互之間有協(xié)同作用，具有驅(qū)風(fēng)除濕、舒筋活絡(luò)、化瘀、消腫定痛之功效，其主治功效與KOA 的治療原則相符合。 鹽酸氨基葡萄糖片是一種天然的氨基單糖， 是蛋白多糖合成的前體物質(zhì)，可以刺激軟骨后自己產(chǎn)生有正常多聚體結(jié)構(gòu)的蛋白多糖，提高軟骨組織的修復(fù)能力，抑制損傷軟骨的酶如膠原酶和磷脂酶A2，并可防止損傷細(xì)胞的超氧化自由基的產(chǎn)生， 可以促進(jìn)軟骨機(jī)質(zhì)的修復(fù)和重建，從而可延緩骨關(guān)節(jié)疼痛的病理過程和疾病的進(jìn)程，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)，緩解疼痛[21-22]，其治療作用與西醫(yī)對(duì)KOA的治療原則相對(duì)應(yīng)。

KOA 病變發(fā)展到Ⅲ期，膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)明顯的癥狀、體征時(shí)，就得從整體上把握疾病傳變規(guī)律，將病變控制在局部，防止惡化，不使病變傳至更深的層次。文獻(xiàn)報(bào)道[23]，西醫(yī)治療可采用膝關(guān)節(jié)置管洗術(shù)或關(guān)節(jié)灌洗術(shù)等，清除關(guān)節(jié)內(nèi)的滲液、代謝廢物和關(guān)節(jié)游離體，配合抗炎藥物沖洗關(guān)節(jié)腔，改善滑膜的炎癥，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，避免出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形甚至脛股關(guān)節(jié)、髕股關(guān)節(jié)的病變。對(duì)于病變發(fā)展至Ⅳ期，膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)明顯屈曲、外翻、內(nèi)翻、粗大等畸形，功能活動(dòng)受限，腫脹明顯，稍增加關(guān)節(jié)負(fù)荷即可產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)疼痛的階段，單獨(dú)采用保守治療效果不佳， 需行關(guān)節(jié)鏡或開放性膝關(guān)節(jié)清理、修補(bǔ)術(shù)，必要時(shí)采用人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)，以矯正膝內(nèi)外翻畸形，并于術(shù)后醫(yī)患密切配合，及時(shí)進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘纬闪己玫纳钅Ｊ剑謴?fù)關(guān)節(jié)功能，加強(qiáng)自身的健康管理，防止病變?cè)俅伟l(fā)展。也有研究者采用硫酸氨基葡萄糖片聯(lián)合中藥治療KOA，同時(shí)局部中頻電藥物滲透治療，對(duì)照組為硫酸氨基葡萄糖片聯(lián)合甲酚那酸膠囊，經(jīng)對(duì)比治療，治療組療效顯著[24]。 在采取藥物治療KOA 的同時(shí)，非藥物治療與聯(lián)合藥物治療亦取得良好療效，值得臨床參考。有研究者采用健康教育、運(yùn)動(dòng)療法、物理治療聯(lián)合鹽酸氨基葡萄糖治療KOA，對(duì)照組給予美洛昔康口服，治療12周，治療組臨床癥狀改善及療效均優(yōu)于對(duì)照組，且不良反應(yīng)低[25-26]。

本研究結(jié)果顯示，采用虎力散膠囊聯(lián)合鹽酸氨基葡萄糖片，總有效率為82.85%，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），兩組治療后疼痛癥狀、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），說明中西藥聯(lián)合、標(biāo)本兼顧，能夠快速有效地減輕或消除疼痛，可以打破KOA 發(fā)病過程中的惡性循環(huán)，改善其關(guān)節(jié)疼痛癥狀和局部病變，提高患者生活質(zhì)量。 觀察組虎力散膠囊聯(lián)合鹽酸氨基葡萄糖片產(chǎn)生的輕度胃腸道不良反應(yīng)與對(duì)照組相似，其不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），兩組均給予鹽酸氨基葡萄糖片治療，依據(jù)WHO 藥物不良反應(yīng)因果關(guān)系判斷標(biāo)準(zhǔn)， 其不良反應(yīng)肯定是由鹽酸氨基葡萄糖片產(chǎn)生，而虎力散膠囊無(wú)明顯不良反應(yīng)，用藥安全。另一方面，虎力散膠囊聯(lián)合鹽酸氨基葡萄糖片治療KOA 可操作性強(qiáng)，簡(jiǎn)便易行，值得臨床推廣應(yīng)用。

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