rt_PA靜脈溶栓治療急性腦梗死的臨床研究

賀利峰等

[摘要]目的探討重組組織型纖溶酶原激活物（rt_PA）靜脈溶栓治療急性腦梗死的臨床療效。方法69例發(fā)病在4.5小時(shí)內(nèi)具有溶栓指征的急性腦梗死患者，其中觀察組37例行rt_PA靜脈溶栓，對(duì)照組32例行常規(guī)抗血小板治療。以美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評(píng)分評(píng)定溶栓后臨床療效，以Barthel指數(shù)（BI）評(píng)分及改良Rankin量表（mRS）評(píng)分判斷治療后90d生活質(zhì)量及預(yù)后。結(jié)果觀察組治療后2h、24h、7d NIHSS評(píng)分顯著低于對(duì)照組[（9.23±3.51）vs（11.32±1.12），（6.72±2.31）vs（9.24±2.53），（4.23±2.12）vs（7.34±1.43）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后90天BI評(píng)分觀察組顯著高于對(duì)照組[（78.56±3.51）vs（61.30±4.13）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后90天mRS評(píng)分療效良好率觀察組顯著高于對(duì)照組[67.56%（25/37）vs 34.38%（11/32）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。觀察組24h腦出血率及死亡率高于對(duì)照組[16.21%（6/37）vs 9.37%（3/32）]，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論時(shí)間窗內(nèi)rt_PA靜脈溶栓治療急性腦梗死近、遠(yuǎn)期療效均較常規(guī)抗血小板治療顯著。

[關(guān)鍵詞]急性腦梗死；靜脈溶栓；重組組織型纖溶酶原激活物

中圖分類號(hào)：R743.3文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1009_816X（2014）06_0468_03

[Abstract] Objective To investigate the clinical effects of rt_PA intravenous thrombolysis therapy on acute ischemic stroke. Methods Since January to December in 2010， The Neurology Department of Huzhou center hospital received and cured 69 patients in 4.5 hours after the onset of acute ischemic stroke who have thrombolysis indication and sign the treatment consent form. The 37 cases in treatment group received rt_PA intravenous thrombolysis therapy， while 32 cases in control group received routine antiplatelet therapy. The United States national institutes of health stroke scale （NIHSS） was used to evaluate the clinical effects after thrombolysis. Barthel index （BI） and Modified Rankin scale （mRS） were used to judge quality of life and prognosis after treatment for 90 days. Results NHISS scores of treatment group were significantly lower than the control group after treatment for 2h， 24h and 7d [（9.23±3.51） versus （11.32±1.12）， （6.72±2.31） versus （9.24±2.53）， （4.23±2.12） versus （7.34±1.43）]， there were statistical significance differences （P<0.05）； BI score of treatment group was significantly higher than control group after treatment for 90 days [（78.56±3.51） versus （61.30±4.13）]， there was a statistical significance difference （P<0.05）； Good Effect rate of mRS score of treatment group was significantly higher than the control group after treatment for 90 days [67.56%（25/37） versus 34.38%（11/32）]， there was a statistical significance difference （P<0.05）. Cerebral hemorrhage rate after 24h in treatment group was higher than the control group [16.21%（6/37） versus 9.37%（3/32）]， there were no statistical significance （P>0.05）. Conclusions The short and long term curative effects of rt_PA intravenous thrombolysis treatment within the time window on acute cerebral infarction are significantly better than conventional antiplatelet therapy， but the risk of hemorrhage is higher.endprint

[Key words] Acute ischemic stroke； Intravenous thrombolysis； rt_PA

早期再通血管恢復(fù)腦血流是治療急性腦梗死的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。臨床研究表明，時(shí)間窗內(nèi)應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活劑（rt_PA）靜脈溶栓治療急性腦梗死，療效確切，不良反應(yīng)發(fā)生率低。本文回顧性研究發(fā)病在4.5小時(shí)內(nèi)的具有溶栓指征的急性腦梗死患者，比較靜脈溶栓與常規(guī)抗血小板治療的近、遠(yuǎn)期療效及安全性差異。

1資料與方法

1.1一般資料：選取2010年1月至2012年12月入住我院69例急性腦梗死患者，均符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：參照2010年《中國腦血管病防治指南》[1]，年齡18～80歲；臨床癥狀符合缺血性腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病時(shí)間在4.5h以內(nèi)；美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評(píng)分4～24分之間，癥狀持續(xù)1h以上，神經(jīng)功能缺失情況無明顯改善；腦CT排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變；患者家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有頭部外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺；近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征；嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者；體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)；已口服抗凝藥，且國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）>1.5；48h內(nèi)接受過肝素治療，APTT超出正常范圍；血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L，血糖<2.7mmol/L；收縮壓>180mmHg和或舒張壓>100mmHg；妊娠；不合作者。其中觀察組37例，選擇rt_PA靜脈溶栓；對(duì)照組32例，選擇常規(guī)抗血小板治療。兩組性別、年齡、既往史及NHISS評(píng)分比較見表1，所有患者出院后均予門診隨訪，平均隨訪時(shí)間（9.23±1.70）月。

對(duì)照組予口服拜阿司匹林腸溶片200mg/d抗血小板、改善腦循環(huán)、他汀調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、營養(yǎng)腦細(xì)胞等治療。治療組在改善腦循環(huán)、他汀調(diào)脂穩(wěn)定斑塊，營養(yǎng)腦細(xì)胞等對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上予rt_PA（注射用阿替普酶），50mg/ml，德國勃林格殷翰，批號(hào)（S20020034）0.9mg/kg，總劑量的10%于10分鐘內(nèi)靜脈注射，其余劑量60分鐘內(nèi)靜脈滴注。溶栓過程及溶栓后定時(shí)監(jiān)測血壓及進(jìn)行NIHSS評(píng)分。治療后24小時(shí)復(fù)查頭顱CT，觀察組無腦出血者予口服拜阿司匹林腸溶片200mg/d抗血小板治療，若癥狀加重，隨時(shí)復(fù)查頭顱CT評(píng)估病情。

1.3療效評(píng)價(jià)：（1）治療前及治療后2h、24h、7d進(jìn)行NIHSS評(píng)分判斷臨床療效。（2）溶栓后90d采用日常生活能力的評(píng)定（Barthel）指數(shù)（BI）評(píng)分判斷生活質(zhì)量，采用修訂Rankin量表（mRS）評(píng)分判斷預(yù)后。mRS 0分為無臨床癥狀；1～2分為輕度殘疾，不能進(jìn)行健康者所有活動(dòng)，但日常生活能自理；3分為中度殘疾，需要一些幫助，無輔助不能行走；4分為重度殘疾，無輔助不能行走，日常生活不能自理；5分為重度殘疾，臥床和大小便失禁，需持續(xù)照顧；6分為死亡。0～2分為療效良好，3～5分為療效差。如發(fā)生腦出血或其他并發(fā)癥，隨時(shí)記錄其發(fā)生時(shí)間、嚴(yán)重程度及預(yù)后。

復(fù)查頭顱CT無癥狀性出血性轉(zhuǎn)化4例（10.81%），癥狀性顱內(nèi)血腫2例（5.40%）；對(duì)照組齒齦出血1例（3.12%），皮膚瘀斑0例，24小時(shí)復(fù)查頭顱CT無癥狀性出血轉(zhuǎn)化2例（6.25%），癥狀性顱內(nèi)血腫1例（3.12%）；兩組腦出血比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組死亡2例，均為繼發(fā)腦內(nèi)大量出血；對(duì)照組死亡3例，2例繼發(fā)大面積腦梗死及顱內(nèi)出血，1例為重癥肺炎、呼吸衰竭；兩組死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組中有2例在治療后無明顯改善，入院時(shí)NIHSS評(píng)分與7天后的評(píng)分相同。1例在溶栓后再通，NIHSS評(píng)分明顯下降，但在24小時(shí)左右癥狀再度加重，考慮再次梗死。

3討論腦梗死即缺血性腦卒中，是指腦組織局部出現(xiàn)缺血、缺氧而導(dǎo)致腦組織壞死。早期溶栓、恢復(fù)腦組織血供是治療急性腦梗死最有效的方法之一。研究表明，早期溶栓能使閉塞的血管盡早開通，恢復(fù)腦血流，挽救處于可逆狀態(tài)的半暗帶腦細(xì)胞，縮小腦梗死面積，改善預(yù)后。靜脈溶栓治療簡便，容易操作，被廣泛應(yīng)用。在靜脈溶栓治療中，溶栓藥物有尿激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑等，后者是第二代溶栓藥物，與纖維蛋白的親和力較強(qiáng)，能夠直接激活血栓中的纖溶酶原轉(zhuǎn)變纖溶酶，而對(duì)系統(tǒng)中的纖溶系統(tǒng)影響不大，所以出血機(jī)會(huì)較少，為理想的溶栓治療藥物之一。早期溶栓是提高急性腦梗死療效的關(guān)鍵，溶栓治療每延遲20～30分鐘，療效就會(huì)降低10%。研究認(rèn)為靜脈溶栓時(shí)間窗為4.5小時(shí)內(nèi)，而以3小時(shí)內(nèi)為最佳[2，3]。本文結(jié)果顯示兩組治療后NIHSS評(píng)分均呈下降趨勢，但靜脈溶栓組溶栓后2h、24h、7d NIHSS評(píng)分下降更顯著，提示rt_PA靜脈溶栓療效明顯優(yōu)于常規(guī)抗血小板治療。觀察組治療后90天BI評(píng)分及mRS評(píng)分均明顯好于對(duì)照組，提示時(shí)間窗內(nèi)靜脈溶栓對(duì)改善患者預(yù)后明顯優(yōu)于常規(guī)抗血小板治療。腦出血是溶栓治療最常見的致死性并發(fā)癥之一，出血的發(fā)生與溶栓前發(fā)病時(shí)間的長短、治療前NIHSS評(píng)分高低、梗死面積大小、血管再通與否有一定相關(guān)性[4]。本組37例時(shí)間窗內(nèi)靜脈溶栓患者中并發(fā)腦出血6例，占16.22%，與文獻(xiàn)報(bào)道的10.9%～32%相近[5]；其中因腦出血、腦疝死亡2例，死亡率5.41%，略高于對(duì)照組。提示時(shí)間窗內(nèi)靜脈溶栓在一定范圍內(nèi)增加腦出血率及死亡率，溶栓前需詳盡告知家屬，這也是一部分家屬放棄靜脈溶栓的主要原因。

參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）：146-153.

[2]官威，李金英，姚靜，等.rt_PA靜脈溶栓治療超早期腦梗死療效觀察[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（11）：53-54.

[3]IMS Study Investigators. Combined intravenous and intra_arterial recanalization for acute ischemie stroke： the Interventional Managementof Stroke Study[J]. Stroke，2004，35（4）：904-911.

[4]Alberts MJ. Genetics of eerebrovascular disease[J]. Stroke，2004，35（2）：342-344.

[5]Hacke W， Kaste M， Bluhmki E， et al. Thrombolysis with aheplase 3 to 4. 5 hours after acute ischemic stroke[J]. N Engl J Med，2008，359（13）：1317-1329.

（收稿日期：2014_3_24）endprint

[Key words] Acute ischemic stroke； Intravenous thrombolysis； rt_PA

早期再通血管恢復(fù)腦血流是治療急性腦梗死的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。臨床研究表明，時(shí)間窗內(nèi)應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活劑（rt_PA）靜脈溶栓治療急性腦梗死，療效確切，不良反應(yīng)發(fā)生率低。本文回顧性研究發(fā)病在4.5小時(shí)內(nèi)的具有溶栓指征的急性腦梗死患者，比較靜脈溶栓與常規(guī)抗血小板治療的近、遠(yuǎn)期療效及安全性差異。

1資料與方法

1.1一般資料：選取2010年1月至2012年12月入住我院69例急性腦梗死患者，均符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：參照2010年《中國腦血管病防治指南》[1]，年齡18～80歲；臨床癥狀符合缺血性腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病時(shí)間在4.5h以內(nèi)；美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評(píng)分4～24分之間，癥狀持續(xù)1h以上，神經(jīng)功能缺失情況無明顯改善；腦CT排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變；患者家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有頭部外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺；近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征；嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者；體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)；已口服抗凝藥，且國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）>1.5；48h內(nèi)接受過肝素治療，APTT超出正常范圍；血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L，血糖<2.7mmol/L；收縮壓>180mmHg和或舒張壓>100mmHg；妊娠；不合作者。其中觀察組37例，選擇rt_PA靜脈溶栓；對(duì)照組32例，選擇常規(guī)抗血小板治療。兩組性別、年齡、既往史及NHISS評(píng)分比較見表1，所有患者出院后均予門診隨訪，平均隨訪時(shí)間（9.23±1.70）月。

對(duì)照組予口服拜阿司匹林腸溶片200mg/d抗血小板、改善腦循環(huán)、他汀調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、營養(yǎng)腦細(xì)胞等治療。治療組在改善腦循環(huán)、他汀調(diào)脂穩(wěn)定斑塊，營養(yǎng)腦細(xì)胞等對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上予rt_PA（注射用阿替普酶），50mg/ml，德國勃林格殷翰，批號(hào)（S20020034）0.9mg/kg，總劑量的10%于10分鐘內(nèi)靜脈注射，其余劑量60分鐘內(nèi)靜脈滴注。溶栓過程及溶栓后定時(shí)監(jiān)測血壓及進(jìn)行NIHSS評(píng)分。治療后24小時(shí)復(fù)查頭顱CT，觀察組無腦出血者予口服拜阿司匹林腸溶片200mg/d抗血小板治療，若癥狀加重，隨時(shí)復(fù)查頭顱CT評(píng)估病情。

1.3療效評(píng)價(jià)：（1）治療前及治療后2h、24h、7d進(jìn)行NIHSS評(píng)分判斷臨床療效。（2）溶栓后90d采用日常生活能力的評(píng)定（Barthel）指數(shù)（BI）評(píng)分判斷生活質(zhì)量，采用修訂Rankin量表（mRS）評(píng)分判斷預(yù)后。mRS 0分為無臨床癥狀；1～2分為輕度殘疾，不能進(jìn)行健康者所有活動(dòng)，但日常生活能自理；3分為中度殘疾，需要一些幫助，無輔助不能行走；4分為重度殘疾，無輔助不能行走，日常生活不能自理；5分為重度殘疾，臥床和大小便失禁，需持續(xù)照顧；6分為死亡。0～2分為療效良好，3～5分為療效差。如發(fā)生腦出血或其他并發(fā)癥，隨時(shí)記錄其發(fā)生時(shí)間、嚴(yán)重程度及預(yù)后。

復(fù)查頭顱CT無癥狀性出血性轉(zhuǎn)化4例（10.81%），癥狀性顱內(nèi)血腫2例（5.40%）；對(duì)照組齒齦出血1例（3.12%），皮膚瘀斑0例，24小時(shí)復(fù)查頭顱CT無癥狀性出血轉(zhuǎn)化2例（6.25%），癥狀性顱內(nèi)血腫1例（3.12%）；兩組腦出血比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組死亡2例，均為繼發(fā)腦內(nèi)大量出血；對(duì)照組死亡3例，2例繼發(fā)大面積腦梗死及顱內(nèi)出血，1例為重癥肺炎、呼吸衰竭；兩組死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組中有2例在治療后無明顯改善，入院時(shí)NIHSS評(píng)分與7天后的評(píng)分相同。1例在溶栓后再通，NIHSS評(píng)分明顯下降，但在24小時(shí)左右癥狀再度加重，考慮再次梗死。

3討論腦梗死即缺血性腦卒中，是指腦組織局部出現(xiàn)缺血、缺氧而導(dǎo)致腦組織壞死。早期溶栓、恢復(fù)腦組織血供是治療急性腦梗死最有效的方法之一。研究表明，早期溶栓能使閉塞的血管盡早開通，恢復(fù)腦血流，挽救處于可逆狀態(tài)的半暗帶腦細(xì)胞，縮小腦梗死面積，改善預(yù)后。靜脈溶栓治療簡便，容易操作，被廣泛應(yīng)用。在靜脈溶栓治療中，溶栓藥物有尿激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑等，后者是第二代溶栓藥物，與纖維蛋白的親和力較強(qiáng)，能夠直接激活血栓中的纖溶酶原轉(zhuǎn)變纖溶酶，而對(duì)系統(tǒng)中的纖溶系統(tǒng)影響不大，所以出血機(jī)會(huì)較少，為理想的溶栓治療藥物之一。早期溶栓是提高急性腦梗死療效的關(guān)鍵，溶栓治療每延遲20～30分鐘，療效就會(huì)降低10%。研究認(rèn)為靜脈溶栓時(shí)間窗為4.5小時(shí)內(nèi)，而以3小時(shí)內(nèi)為最佳[2，3]。本文結(jié)果顯示兩組治療后NIHSS評(píng)分均呈下降趨勢，但靜脈溶栓組溶栓后2h、24h、7d NIHSS評(píng)分下降更顯著，提示rt_PA靜脈溶栓療效明顯優(yōu)于常規(guī)抗血小板治療。觀察組治療后90天BI評(píng)分及mRS評(píng)分均明顯好于對(duì)照組，提示時(shí)間窗內(nèi)靜脈溶栓對(duì)改善患者預(yù)后明顯優(yōu)于常規(guī)抗血小板治療。腦出血是溶栓治療最常見的致死性并發(fā)癥之一，出血的發(fā)生與溶栓前發(fā)病時(shí)間的長短、治療前NIHSS評(píng)分高低、梗死面積大小、血管再通與否有一定相關(guān)性[4]。本組37例時(shí)間窗內(nèi)靜脈溶栓患者中并發(fā)腦出血6例，占16.22%，與文獻(xiàn)報(bào)道的10.9%～32%相近[5]；其中因腦出血、腦疝死亡2例，死亡率5.41%，略高于對(duì)照組。提示時(shí)間窗內(nèi)靜脈溶栓在一定范圍內(nèi)增加腦出血率及死亡率，溶栓前需詳盡告知家屬，這也是一部分家屬放棄靜脈溶栓的主要原因。

參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）：146-153.

[2]官威，李金英，姚靜，等.rt_PA靜脈溶栓治療超早期腦梗死療效觀察[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（11）：53-54.

[3]IMS Study Investigators. Combined intravenous and intra_arterial recanalization for acute ischemie stroke： the Interventional Managementof Stroke Study[J]. Stroke，2004，35（4）：904-911.

[4]Alberts MJ. Genetics of eerebrovascular disease[J]. Stroke，2004，35（2）：342-344.

[5]Hacke W， Kaste M， Bluhmki E， et al. Thrombolysis with aheplase 3 to 4. 5 hours after acute ischemic stroke[J]. N Engl J Med，2008，359（13）：1317-1329.

（收稿日期：2014_3_24）endprint

[Key words] Acute ischemic stroke； Intravenous thrombolysis； rt_PA

早期再通血管恢復(fù)腦血流是治療急性腦梗死的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。臨床研究表明，時(shí)間窗內(nèi)應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活劑（rt_PA）靜脈溶栓治療急性腦梗死，療效確切，不良反應(yīng)發(fā)生率低。本文回顧性研究發(fā)病在4.5小時(shí)內(nèi)的具有溶栓指征的急性腦梗死患者，比較靜脈溶栓與常規(guī)抗血小板治療的近、遠(yuǎn)期療效及安全性差異。

1資料與方法

1.1一般資料：選取2010年1月至2012年12月入住我院69例急性腦梗死患者，均符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：參照2010年《中國腦血管病防治指南》[1]，年齡18～80歲；臨床癥狀符合缺血性腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病時(shí)間在4.5h以內(nèi)；美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評(píng)分4～24分之間，癥狀持續(xù)1h以上，神經(jīng)功能缺失情況無明顯改善；腦CT排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變；患者家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有頭部外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺；近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征；嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者；體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)；已口服抗凝藥，且國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）>1.5；48h內(nèi)接受過肝素治療，APTT超出正常范圍；血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L，血糖<2.7mmol/L；收縮壓>180mmHg和或舒張壓>100mmHg；妊娠；不合作者。其中觀察組37例，選擇rt_PA靜脈溶栓；對(duì)照組32例，選擇常規(guī)抗血小板治療。兩組性別、年齡、既往史及NHISS評(píng)分比較見表1，所有患者出院后均予門診隨訪，平均隨訪時(shí)間（9.23±1.70）月。

對(duì)照組予口服拜阿司匹林腸溶片200mg/d抗血小板、改善腦循環(huán)、他汀調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、營養(yǎng)腦細(xì)胞等治療。治療組在改善腦循環(huán)、他汀調(diào)脂穩(wěn)定斑塊，營養(yǎng)腦細(xì)胞等對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上予rt_PA（注射用阿替普酶），50mg/ml，德國勃林格殷翰，批號(hào)（S20020034）0.9mg/kg，總劑量的10%于10分鐘內(nèi)靜脈注射，其余劑量60分鐘內(nèi)靜脈滴注。溶栓過程及溶栓后定時(shí)監(jiān)測血壓及進(jìn)行NIHSS評(píng)分。治療后24小時(shí)復(fù)查頭顱CT，觀察組無腦出血者予口服拜阿司匹林腸溶片200mg/d抗血小板治療，若癥狀加重，隨時(shí)復(fù)查頭顱CT評(píng)估病情。

1.3療效評(píng)價(jià)：（1）治療前及治療后2h、24h、7d進(jìn)行NIHSS評(píng)分判斷臨床療效。（2）溶栓后90d采用日常生活能力的評(píng)定（Barthel）指數(shù)（BI）評(píng)分判斷生活質(zhì)量，采用修訂Rankin量表（mRS）評(píng)分判斷預(yù)后。mRS 0分為無臨床癥狀；1～2分為輕度殘疾，不能進(jìn)行健康者所有活動(dòng)，但日常生活能自理；3分為中度殘疾，需要一些幫助，無輔助不能行走；4分為重度殘疾，無輔助不能行走，日常生活不能自理；5分為重度殘疾，臥床和大小便失禁，需持續(xù)照顧；6分為死亡。0～2分為療效良好，3～5分為療效差。如發(fā)生腦出血或其他并發(fā)癥，隨時(shí)記錄其發(fā)生時(shí)間、嚴(yán)重程度及預(yù)后。

復(fù)查頭顱CT無癥狀性出血性轉(zhuǎn)化4例（10.81%），癥狀性顱內(nèi)血腫2例（5.40%）；對(duì)照組齒齦出血1例（3.12%），皮膚瘀斑0例，24小時(shí)復(fù)查頭顱CT無癥狀性出血轉(zhuǎn)化2例（6.25%），癥狀性顱內(nèi)血腫1例（3.12%）；兩組腦出血比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組死亡2例，均為繼發(fā)腦內(nèi)大量出血；對(duì)照組死亡3例，2例繼發(fā)大面積腦梗死及顱內(nèi)出血，1例為重癥肺炎、呼吸衰竭；兩組死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組中有2例在治療后無明顯改善，入院時(shí)NIHSS評(píng)分與7天后的評(píng)分相同。1例在溶栓后再通，NIHSS評(píng)分明顯下降，但在24小時(shí)左右癥狀再度加重，考慮再次梗死。

3討論腦梗死即缺血性腦卒中，是指腦組織局部出現(xiàn)缺血、缺氧而導(dǎo)致腦組織壞死。早期溶栓、恢復(fù)腦組織血供是治療急性腦梗死最有效的方法之一。研究表明，早期溶栓能使閉塞的血管盡早開通，恢復(fù)腦血流，挽救處于可逆狀態(tài)的半暗帶腦細(xì)胞，縮小腦梗死面積，改善預(yù)后。靜脈溶栓治療簡便，容易操作，被廣泛應(yīng)用。在靜脈溶栓治療中，溶栓藥物有尿激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑等，后者是第二代溶栓藥物，與纖維蛋白的親和力較強(qiáng)，能夠直接激活血栓中的纖溶酶原轉(zhuǎn)變纖溶酶，而對(duì)系統(tǒng)中的纖溶系統(tǒng)影響不大，所以出血機(jī)會(huì)較少，為理想的溶栓治療藥物之一。早期溶栓是提高急性腦梗死療效的關(guān)鍵，溶栓治療每延遲20～30分鐘，療效就會(huì)降低10%。研究認(rèn)為靜脈溶栓時(shí)間窗為4.5小時(shí)內(nèi)，而以3小時(shí)內(nèi)為最佳[2，3]。本文結(jié)果顯示兩組治療后NIHSS評(píng)分均呈下降趨勢，但靜脈溶栓組溶栓后2h、24h、7d NIHSS評(píng)分下降更顯著，提示rt_PA靜脈溶栓療效明顯優(yōu)于常規(guī)抗血小板治療。觀察組治療后90天BI評(píng)分及mRS評(píng)分均明顯好于對(duì)照組，提示時(shí)間窗內(nèi)靜脈溶栓對(duì)改善患者預(yù)后明顯優(yōu)于常規(guī)抗血小板治療。腦出血是溶栓治療最常見的致死性并發(fā)癥之一，出血的發(fā)生與溶栓前發(fā)病時(shí)間的長短、治療前NIHSS評(píng)分高低、梗死面積大小、血管再通與否有一定相關(guān)性[4]。本組37例時(shí)間窗內(nèi)靜脈溶栓患者中并發(fā)腦出血6例，占16.22%，與文獻(xiàn)報(bào)道的10.9%～32%相近[5]；其中因腦出血、腦疝死亡2例，死亡率5.41%，略高于對(duì)照組。提示時(shí)間窗內(nèi)靜脈溶栓在一定范圍內(nèi)增加腦出血率及死亡率，溶栓前需詳盡告知家屬，這也是一部分家屬放棄靜脈溶栓的主要原因。

參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）：146-153.

[2]官威，李金英，姚靜，等.rt_PA靜脈溶栓治療超早期腦梗死療效觀察[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（11）：53-54.

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（收稿日期：2014_3_24）endprint