缺血性腦白質(zhì)病變與動(dòng)態(tài)血壓

黃煥　牛國(guó)忠

[關(guān)鍵詞]缺血性腦白質(zhì)病變；動(dòng)態(tài)血壓

中圖分類號(hào)：R743文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1009_816X（2014）06_0505_03

doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2014.06.22缺血性腦白質(zhì)病變是腦白質(zhì)病變中最常見的類型之一。高血壓在該病的發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用。本文主要對(duì)于動(dòng)態(tài)血壓中的各個(gè)參數(shù)如晝夜節(jié)律變化、舒張壓、平均動(dòng)脈壓、收縮壓等與缺血性腦白質(zhì)病變的關(guān)系做一綜述。隨著社會(huì)老齡化進(jìn)程以及影像技術(shù)的發(fā)展，腦白質(zhì)病變（Cerebral white matter lesions）患者越來越多。其中，缺血性腦白質(zhì)病變（white matter ischemic lesions，WML）是其中最常見的類型之一。缺血性腦白質(zhì)病變?cè)谟跋駥W(xué)上的表現(xiàn)為腦白質(zhì)疏松（leukoaraiosis，LA）。LA是Hachinski等于1987年提出的一個(gè)影像學(xué)診斷術(shù)語，用以描述腦室周圍及半卵圓中心區(qū)腦白質(zhì)的斑點(diǎn)狀或斑片狀改變，CT表現(xiàn)為低密度，MRI T1WI呈等信號(hào)或低信號(hào)改變，T2WI及FLARI呈高信號(hào)；它主要引起認(rèn)知障礙、抑郁、步態(tài)異常等臨床癥狀，并且具有可能預(yù)測(cè)顱內(nèi)或顱外缺血性事件的發(fā)生以及影響腦卒中的預(yù)后等臨床意義。

1缺血性腦白質(zhì)病變的臨床表現(xiàn)、診斷及病理絕大多數(shù)缺血性腦白質(zhì)病變患者在早期可無任何臨床癥狀[1]。當(dāng)損害進(jìn)展，無論是病灶體積增大還是病灶數(shù)目增多或兩者并存時(shí)，即可出現(xiàn)臨床癥狀，患者會(huì)表現(xiàn)為不同程度的認(rèn)知障礙，如記憶力減退，視空間功能障礙，理解、判斷以及計(jì)算力下降等，并可常有錐體外系的損害，如肌無力、腱反射亢進(jìn)、痙攣狀態(tài)、病理反射等，中后期常見假性球麻痹、帕金森綜合征等。在診斷方面：主要是依靠影像學(xué)的檢查，通過頭顱CT檢查，可以發(fā)現(xiàn)腦室周圍白質(zhì)、額葉腦白質(zhì)及半卵圓中心等部位，存在范圍不一的彌漫性或斑塊狀低密度影，或頭顱MRI上則為T1WI等或低信號(hào)，T2WI高信號(hào)。以上均提示腦白質(zhì)內(nèi)局限性或彌漫性脫髓鞘及膠質(zhì)增生。根據(jù)影像學(xué)改變與臨床表現(xiàn)，WML分為3型：輕型為雙側(cè)側(cè)腦室額角及枕角遠(yuǎn)側(cè)斑片狀、條索狀低密度影或長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2、高FLAIR信號(hào)，患者沒有明顯臨床癥狀。中型為CT及MR顯示上述病灶范圍包括雙側(cè)側(cè)腦室周圍白質(zhì)，并伴有雙側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)大，病灶累及半卵圓中心，患者伴有不同程度的認(rèn)知功能障礙。重型除上述改變以外，基底節(jié)、半卵圓中心伴發(fā)腔隙性腦梗死[2]。從病理學(xué)上推知，血供的多少直接影響疾病的進(jìn)展。對(duì)于血供影響最大的高血壓病無疑在此病的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用。一項(xiàng)包括845名受試者的前瞻性研究在隨訪4年后發(fā)現(xiàn)，高血壓是嚴(yán)重腦白質(zhì)損害的重要危險(xiǎn)因素，經(jīng)過治療后血壓得到控制的高血壓患者發(fā)展為重度腦白質(zhì)損害的風(fēng)險(xiǎn)降低[3]。與缺血性腦白質(zhì)病變概念類似的還有腦小血管病（SVD）以及Binswanger腦病（BD）。腦小血管病（SVD）[4]是指顱內(nèi)小動(dòng)脈和微動(dòng)脈（直徑在30～300um）病變引起的腦缺血或出血性疾病，會(huì)造成相應(yīng)腦組織持續(xù)性和進(jìn)展性損傷，逐漸導(dǎo)致認(rèn)知功能和抑郁癥狀，其影像學(xué)表現(xiàn)為腔隙性腦梗死、腦白質(zhì)疏松癥和腦微出血。常見類型為腔隙性腦梗死、Binswanger腦病、伴有皮質(zhì)下腦梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳腦動(dòng)脈病（CADASIL）和淀粉樣變性腦動(dòng)脈病（CAA）。故缺血性腦白質(zhì)病變與SVD在影像學(xué)表現(xiàn)上有類似之處，前者只是SVD影像學(xué)表現(xiàn)上的一部分。至于Binswanger腦病，診斷標(biāo)準(zhǔn)有三主征（高血壓、卒中發(fā)作、慢性進(jìn)行性癡呆），影像學(xué)早期表現(xiàn)為腔隙性腦梗死與輕度腦白質(zhì)改變，逐漸因腦白質(zhì)萎縮造成腦室擴(kuò)大。兩者的影像學(xué)表現(xiàn)有類似的地方，都可以有腦白質(zhì)的改變，但腦白質(zhì)疏松癥的白質(zhì)異常可很輕微或變化不一；輕型LA甚至一個(gè)也不具備BD三主征[5]。所以，LA并不一定是BD。

2高血壓與缺血性腦白質(zhì)病變的關(guān)系及可能機(jī)制有研究表明，血壓水平與缺血性腦白質(zhì)病變嚴(yán)重程度有關(guān)[6]。這些研究還報(bào)道說，在那些已經(jīng)服用降壓藥物治療的人群中，將血壓控制在一個(gè)合理水平的患者的腦白質(zhì)病變程度比那些不能有效控制血壓的患者的病變程度來得輕。更重要的是，它能夠延緩腦白質(zhì)病變的發(fā)展。遺憾的是目前只有為數(shù)不多的安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示抗高血壓治療能夠延緩腦白質(zhì)病變進(jìn)展[7]。在最新一項(xiàng)由Ophe′lia Godin等[8]進(jìn)行的有1319名老年人參加的長(zhǎng)達(dá)4年的研究中，研究者通過對(duì)比參加者的頭顱MRI中腦白質(zhì)病變體積與抗高血壓治療的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)積極控制血壓的患者腦白質(zhì)病變體積增加0.24cm3，明顯少于不控制血壓的1.60cm3。到目前為止，唯一的一項(xiàng)關(guān)于血壓與缺血性腦白質(zhì)病變關(guān)系的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)是法國(guó)所做的防止復(fù)發(fā)性卒中研究臨床試驗(yàn)[9]。在這個(gè)試驗(yàn)中，研究結(jié)果表明利尿劑/ACEI聯(lián)合的治療組明顯延緩白質(zhì)病變的進(jìn)展。與安慰劑組相比，治療組新發(fā)白質(zhì)病變的發(fā)生率足足下降了43%。不過該研究的缺陷在于不僅樣本量較小（n=192），且限于單一人種。為什么高血壓會(huì)對(duì)腦白質(zhì)病變產(chǎn)生如此嚴(yán)重的影響，目前已經(jīng)提出幾種機(jī)制來解釋。一種可能的解釋是長(zhǎng)期高血壓患者的腦部小穿支動(dòng)脈和小動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞常常被纖維透明樣物質(zhì)替代，致使血管壁增厚、管腔狹窄。而且腦室周圍深部白質(zhì)主要是由穿支動(dòng)脈供血，導(dǎo)致腦室壁周圍3～10mm范圍成為白質(zhì)區(qū)域的“遠(yuǎn)端供血區(qū)”，即動(dòng)脈供血的分水嶺區(qū)。從而使長(zhǎng)期高血壓、糖尿病造成的腦小血管病變易導(dǎo)致腦深部白質(zhì)血液循環(huán)障礙，腦白質(zhì)缺血性損傷[6，10]。另外，長(zhǎng)期高血壓改變了腦血管內(nèi)皮細(xì)胞及血管內(nèi)膜、中膜的結(jié)構(gòu)，造成小動(dòng)脈硬化，導(dǎo)致腦血管通透性較高，血管屏障完整性破壞以及血管對(duì)血壓波動(dòng)耐受力下降，腦血管調(diào)節(jié)功能受損，導(dǎo)致腦白質(zhì)區(qū)水腫，滲出增加，膠質(zhì)細(xì)胞增生及炎癥性改變等。增生的膠質(zhì)細(xì)胞腫脹，單位容積水分增多，在MRI上表現(xiàn)為腦室周圍高信號(hào)灶[11]。上述兩種機(jī)制所產(chǎn)生的共同點(diǎn)均是造成了腦白質(zhì)的缺血、缺氧，從而產(chǎn)生壞死。這點(diǎn)從腦白質(zhì)病變的影像學(xué)上也可以得到證實(shí)。endprint

3血壓變化及組成部分與缺血性腦白質(zhì)病變的關(guān)系但血壓正常的患者也可能發(fā)生腦白質(zhì)缺血性損害。可能是血壓調(diào)控機(jī)制的改變促進(jìn)了腦白質(zhì)缺血損害的發(fā)生，例如血壓缺乏夜間生理性降低，或存在大幅度日間波動(dòng)，晨峰血壓過高，甚至經(jīng)常發(fā)生低血壓危象；也有學(xué)者認(rèn)為可能與其他危險(xiǎn)因素有關(guān)，例如吸煙、血管病史、糖尿病和頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊等[12]。24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓對(duì)于血壓的動(dòng)態(tài)變化監(jiān)測(cè)最為有利。根據(jù)夜間血壓下降百分率分型：10%～20%為杓型，<10%為非杓型，>20%為超杓型，夜間血壓不降反升者即<0%為反杓型。不過究竟是血壓的哪方面對(duì)于缺血性腦白質(zhì)病變影響最大，眾說紛紜。有研究表明[13]：血壓晝夜節(jié)律異常，尤其是超杓型對(duì)重度腦白質(zhì)疏松患病率影響最大。該項(xiàng)研究對(duì)于162例年齡在60歲以上的LA患者進(jìn)行了頭顱CT及動(dòng)態(tài)血壓的觀察，得出非杓型、超杓型、反杓型高血壓患者的腦白質(zhì)疏松重度患病率均與杓型患者有顯著性差異，而非杓型、反杓型分別與超杓型比較有差異，非杓型與反杓型比較無差異。國(guó)外有資料表明，超杓型和反杓型病人中腦血管損害更常見，多于非杓型患者。超杓型和反杓型患者中腦血管損害更常見[14]。究其原因，可能與低灌注有關(guān)。除了晝夜節(jié)律的變化，在最近的一項(xiàng)關(guān)于老年腦白質(zhì)病變患者舒張壓與缺血性腦卒中之間關(guān)系的調(diào)查中[15]，研究者得出在較輕的腦白質(zhì)病變患者中，舒張壓的水平對(duì)于缺血性腦卒中的發(fā)生影響不大，然而，當(dāng)患者為嚴(yán)重的腦白質(zhì)病變時(shí)，舒張壓處于69～73mmHg之間時(shí)發(fā)生缺血性腦卒中的可能要低于舒張壓大于80mmHg以及小于69mmHg。H.Salat David等[16]檢查了128個(gè)從中度到嚴(yán)重高血壓的腦白質(zhì)結(jié)構(gòu)正常的中老年人（43～87歲）關(guān)聯(lián)擴(kuò)散張量成像（DTI）指數(shù)。高度提示血壓會(huì)影響神經(jīng)血管的髓鞘結(jié)構(gòu)。Takeshi等[17]在一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)10年的研究中提示，缺血性腦白質(zhì)病變是與腎小球?yàn)V過率有關(guān)，但和血壓控制良好的患者肱動(dòng)脈收縮壓及中心收縮壓無關(guān)。但是又有學(xué)者證明收縮壓對(duì)腦白質(zhì)損害較大。有一項(xiàng)動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)在社區(qū)（ARIC）的研究[18]評(píng)估了多達(dá)1920名參加者的缺血性腦白質(zhì)病變損害程度。表明累積收縮壓是強(qiáng)大的預(yù)測(cè)缺血性腦白質(zhì)病變進(jìn)展的指標(biāo)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)地超過了即刻測(cè)量的收縮壓數(shù)值。有意思的是，中年期黑人的收縮壓數(shù)值在預(yù)測(cè)缺血性腦白質(zhì)病變比老年期更有價(jià)值。最近一項(xiàng)由美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生研究院主持的關(guān)于收縮壓干預(yù)試驗(yàn)（SPRINT）的研究[19]正在進(jìn)行中，希望有助于解決這一問題。病人被隨機(jī)分到兩組，一組的收縮壓控制目標(biāo)為小于140mmHg，而另一組為小于120mmHg。主要的假設(shè)是，心血管疾病，包括白質(zhì)病變，能在收縮壓小于120mmHg組中明顯獲益。希望這個(gè)試驗(yàn)的結(jié)果能提供一個(gè)高級(jí)別的證據(jù)來進(jìn)一步證明降低收縮壓治療能減少缺血性腦白質(zhì)病變的進(jìn)展的重要性。由此可見，缺血性腦白質(zhì)病變與血壓的關(guān)系密切。在目前無其他有效治療措施的背景下，早期高血壓的控制尤其顯得重要。當(dāng)然，對(duì)于血壓的控制，如何有效控制，是以晝夜節(jié)律變化為主還是舒張壓的變化為主，又或者是收縮壓的控制，仍需進(jìn)一步的研究。

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（收稿日期：2014_6_16）endprint