痰、飲、水、濕澄源

許琳+陳燁文+龔一萍

[摘要] 痰、飲、水、濕既有同為陰邪共性，又有其個性，即發病和證候的規律。由于致病因子的不同，所以適用的治法治則也不同，故亟需澄源求本，深入研究《內經》和《金匱要略》，抓住三者的共性，深刻地認識三者的個性，加強證候的鑒別比較，提高臨床辨治能力。

[關鍵詞] 痰；飲；水；濕；內經；張仲景

[中圖分類號] R22 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）35-0052-04

飲病、水病、濕病之名，始見于《素問》，而對痰病則少有論述。《金匱要略》之《痙濕暍病篇》和《痰飲病篇》對濕病和飲病的辨治發展起到奠基式的作用，《傷寒論》作為《金匱要略》的姊妹篇，則對痰[1]、飲、水、濕均有論述。

痰、飲、水、濕同源，但又各有區別，是學界之共識[2]，其相同處是基于津液代謝共同的臟腑功能失調，其相異處在于病理產物的形態和臨床證候。《傷寒論》[3]中闡述痰飲病和水病是由外感病誤治失治，以及汗、吐、下法濫用，戕害后天之本脾胃。因為中焦是水液代謝的樞紐，更是人體飲食吸收、運化精微的核心環節。誤治導致脾胃功能的失調，從而引發臟腑功能失調和津液代謝紊亂，造成痰、飲、水、濕的發生和積結。張仲景將痰飲病、水氣病和濕病作專篇專論，補充了理法方藥，對臨床實踐產生重要的影響，無疑是將《素問》形而上的理論具體化。宋以后醫家彌補了前人論述痰病的不足，促進了痰病辨治的發展，所以有“宋以前詳于飲而略于痰，宋以后則詳于痰而略于飲”之說[4]，此是痰、飲、水、濕中醫學術發展的宏觀脈絡[5]。

1 《素問》論痰飲、水、濕的特點和治法啟示

見表1。

1.1 《素問》論飲病的特點[6]

飲病的病名由《素問》[7]發端，并將其發生和發展置于五運六氣的模式下進行論述，如“歲土太過，飲發，中滿食減”（《氣交變大論》）；“太陰在泉，濕淫所勝，民病積飲”，“太陰所勝，飲發于中”（《至真要大論》）；“土郁之發，飲發注下”，“太陰司天，濕氣變物，水飲內積，中滿不食”（《五常政大論》）；“太陰所至，為積飲否鬲”（《六元正紀大論》）等等。

從上述的條文來說，可以總結為：一，環境變化是飲病發生的外因；二，脾胃功能失調是飲病發生的內因；三，飲病屬于六氣之“濕”的范疇；四，飲病的病變特點是留積在中，即以消化系統疾病為主；五，痰、飲統一論。

疾病是內外因相互作用的結果，自然界的大環境通過個體的小環境產生影響，導致人體代謝津液臟腑的失常，飲病涉及到胃的受納，脾的運化，肺的宣發，以及三焦水道系統，此即“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行”（《經脈別論篇》）所勾劃的津液代謝模式。通過梳理《素問》論述飲病的條文發現，飲病發生的第一因是生存于自然界的個體“食飲不節，起居不時”（《太陰陽明論》），即“食飲居處，為其病本”（《痹論篇》）。失于飲食規律，或得于寒飲冷食，又能導致“食飲不下”，所以痰飲病的發展在此基礎上互為因果。

1.2 《素問》論水病的特點

《素問》提出“石水”、“腎風”、“風水”、“涌水”等概念，其相通處有兩個方面，第一是病理產物之水屬陰邪，并積結于人體屬陰的部位，如“水者陰也，目下亦陰也，腹者至陰之所居。故水在腹者，必使目下腫也”（《評熱病論》）；第二是水病的病機屬于本虛標實，本虛是陽氣虛，標實是水的留積，如“陰陽結斜，多陰少陽曰石水，少腹腫。三陰結，謂之水”（《陰陽別論》），如“水循津液而流”（《逆調論》），則“頸脈動喘疾咳”、“目裹微腫如臥蠶起之狀”（《平人氣象論》），或“不能正偃，正偃則咳”《評熱病論》）。另外，《素問》又揭示了水病可導致“月事不來”（《評熱病論》）。

綜上所述，下焦陽虛，不能司其開闔，聚水不化，陰邪留滯不散，發為“石水”，證候表現為腹腫，目下腫；由外感風邪誘發者，素體腎陽不足，因于肺失宣降而發作，如“風水”、“腎風”，證候表現為浮腫、咳喘；與肺相關者，水氣客于大腸，疾行則鳴，為“涌水”，其證候表現為腸鳴、月事不行等。

1.3 《素問》論濕病的特點

濕邪作為六淫之一，隨運氣變化，受到“太陰”的調控，《素問》對其論述較多。從人體內環境的角度而言，濕與脾系統密切相關，這就是除了外淫“客氣”之外，更應重視內淫“同氣”。

歷來中醫對濕邪致病十分重視[8]，認為外濕通過內濕內外相引發病，侵犯人體肌肉、筋脈、關節，或導致脾系統健運和升清功能的失調，如“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋緛短，小筋馳長。緛短為拘，馳長為痿”（《生氣通天論》），“濕氣勝者，為著痹也”（《痹論》），“洞泄寒中”（《金匱真言論》），“濕勝則濡瀉”（《陰陽應象大論》）。歸結到底，此為“中氣之濕”（《脈要精微論》），又“濕客下焦，發而濡瀉，及為腫隱曲之疾”（《至真要大論》）；濕與寒合，則為寒濕，如“腎痹，得之寒濕”（《五臟生成論》），“跖跛，寒風濕之病”（《通評虛實論》），“民病寒濕，發肌肉萎，足痿不收”（《六元正紀大論》）；濕邪久郁化熱，或與熱合，則為濕熱，“太陰之勝，濕氣內郁”（《至真要大論》），“溽暑濕熱相薄，民病黃疸”（《六元正紀大論》）。

綜上所述，濕性下趨，黏滯；濕邪有內濕與外濕之分別，內外濕相引；又有濕熱和寒濕之分，寒、熱、濕三者糾合發病；同時，濕邪致病又受氣候變化影響[9]。

1.4 《素問》氣味配伍用藥法[10]對治療痰飲水濕的啟示

雖然《素問》并沒有對痰、飲、水、濕給予具體方藥運用的指導，但是《至真要大論》詳論了治療六淫之氣味配伍理論[11]。痰飲病、水病屬于“濕淫”的范疇，治療的方藥可參考“濕淫”的氣味配伍，如“濕淫于內，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之”、“濕淫所勝，平以苦熱，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之”和“濕上甚而熱，治以苦溫，佐以甘辛，以汗為故而止”，可以得到如下啟示：第一，以溫熱性藥為主治療屬于陰邪的痰飲、水、濕，如附子、桂枝、白術等；第二，以苦味藥燥濕，如厚樸、陳皮、蒼術等；第三，以淡味藥滲濕，如茯苓、薏苡仁、豬苓等；第四，以甘味藥補益，如黨參、黃芪、甘草等。當然，這只是對于辨治此三種病所用藥的初步認識，其具體化還需要參考張仲景辨證論治的臨床原則。endprint

2 張仲景論痰飲、水、濕的特點和治法要點

見表2。

2.1張仲景論痰飲病的特點及治法

相對于《素問》所論述痰飲病重在“天人模式”的原則性，張仲景則詳細補充了痰飲病相關證候和辨治該病的理法方藥。根據痰飲所在的部位和所表現證候的不同，分為“水在五臟”和“四飲”；根據飲邪留伏的時間和深淺層次，又分為“留飲”和“伏飲”。值得一提的是[12]，痰飲作為病理產物，并不僅僅局限于《痰飲病篇》[13]，而涉及了厚樸麻黃湯證、澤漆湯證（《咳嗽上氣篇》）、茯苓杏仁甘草湯證、橘枳姜湯證（《胸痹篇》）、枳術丸證（《水氣篇》）、半夏麻黃丸證（《驚悸篇》）和婦人雜病之吐涎沫（《婦人雜病篇》）等，這表明痰飲之為病是無處不在的，其所引發的證候更是復雜多變的，因此難以為臨床中醫師所深刻認識。

在治法治則方面，“溫藥和之”是治療痰飲病的基本大法[14]，如桂苓五味甘草湯類方、苓桂術甘湯、《外臺》茯苓飲都屬于此范疇。在“溫藥和之”的前提下，還須參合其他治法，如運用屬于攻逐法的甘遂半夏湯、十棗湯、已椒藶黃丸、厚樸大黃湯；如運用屬于解表、宣肺、蠲飲法的青龍湯類方；如運用屬于滲利法的澤瀉湯、五苓散；如運用消法的木防己加茯苓芒硝湯等。

2.2 張仲景論水病的特點及治法

張仲景將水病分為風水、皮水、正水、石水、里水和“五臟水”，“五水”和“五臟水”皆屬于水分范疇[15]。如水氣侵犯胞宮，或素有瘀血阻滯，或在此基礎上發生水氣病，即為血分范疇，其深淺層次正與水分相對應[16]。由于水氣病與肺、脾、腎的功能直接相關，且涉及人體的營衛和氣血的循行，所以治療的原則務必令人體營衛、氣血、三焦臟腑通暢條達。因此之故，張仲景論治水氣病是建立在《素問》的臟腑經絡生理基礎上的，運用了“開鬼門，潔凈府，去宛陳莝”（《湯液醪醴論》）和“轉大氣”的治療大法以祛水邪，使人體營衛氣血循行通暢，令陽氣恢復固有的流通[17]。

如風寒閉肺誘發之風水，則可以運用“開鬼門”（玄府、汗孔）之麻黃湯類方和越婢湯類方進行治療；如脾陽虛所引發之皮水，則以“潔凈府”之防己黃芪湯和蒲灰散進行治療；如屬于瘀血留滯引發之水氣病，則需加入活血化瘀藥，以“去宛陳莝”；如營衛不利，則以“轉大氣”之桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯方治療，并可參合麻黃附子湯、麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯等。

2.3 張仲景論濕病的特點及治法

通過對《痙濕暍篇》條文的梳理發現，張仲景將濕病分為外濕和內濕進行辨治，所謂外濕即是濕邪初中人體皮毛，其所表現的證候與太陽病相似。雖同為侵犯太陽之表，其差異處是風、寒與濕三者的性質不同，雖然均會出現惡寒、發熱等太陽表證，但另有關節疼痛、日晡發熱等證，如濕邪所痹阻的層次逐漸深入，則留著肌肉關節，而成為痹病，此是與“中風”和“傷寒”之不同處。

根據濕與風、寒、暑、熱結合的不同，又細分為風濕、寒濕、暑濕、濕熱，基于“正氣存內，邪不可干”的疾病觀（《六元正紀大論篇》），“諸濕腫滿，皆屬于脾”（《至真要大論》），當責之脾不健運，外濕通過內因而成為病理意義上致病因子，正所謂“風雨寒熱，不得虛邪，不能獨傷人”（《靈樞·百病始生篇》）。

從人體邪正相互作用的角度分析，治療濕病的方劑具有明顯的層次感，如寒濕偏于表淺，則以麻黃加術湯主治；如濕郁化熱偏于表淺，則以麻黃杏仁薏苡湯主治，如風濕偏于表淺，且衛表虛，則以防己黃芪湯主治；如寒濕偏于里，則以桂枝附子湯和白術附子湯主治，在此基礎上加重，則以甘草附子湯主治之。

外濕和內濕都與脾系統密切相關，所以上述方劑均有斡旋脾胃之白術、甘草，但是兩者的辨治原則卻是不同的，治療外濕重在溫經扶陽、健脾滲濕，或取“微發汗”，使邪從表解，治療內濕重在健脾滲濕，通利小便，使三焦陽氣流通，使濕從下解。

3 討論

《素問》將痰飲、水、濕的病因歸之于外感六淫，屬于廣義的“濕淫”范疇，三者均是津液代謝的疾病。具體地說，痰飲影響人體的消化系統，以脾系統受病為主，水氣則影響人體的肺、脾、腎系統，以水腫為主要證候，而濕邪則以侵犯人體肌肉關節為主，與脾系統密切相關；在治法方面，提出“開鬼門，潔凈府，去宛陳莝”治療水病，以辛、苦、溫熱、淡滲的氣味配伍理論治療濕病。由于《素問》并沒明確提出飲病之治法，所以具體的治療方法可參合水病和濕病。

《素問》的相關論述強調了天地運氣對人類的作用，然而理法方藥體系并不完備，直到東漢時期張仲景對痰飲病、水氣和濕病作分篇詳細討論，既揭示疾病的脈證和病因病機，也創立了新的治法治則，提出具體的方藥，又注重各病鑒別比較，這無疑成為后世醫家辨治痰飲、水、濕的圭臬。張仲景通過對三種不同疾病病因、病機、證候的歸類，深刻理解臟腑經絡的生理，將疾病落實到具體的病位，從而開示治則治法，如治痰飲病有解表、蠲飲、攻逐、軟堅、滲利之法，以溫藥運通陽氣，如治水氣病有開鬼門、潔凈府、去宛陳莝、轉大氣之法，使人體營衛氣血條達通暢，如治濕病有通陽利小便、溫經扶陽、健脾、滲濕之法，以祛濕“通陽”為主。

另外，濕淫為病不僅見于《痙濕暍篇》，又見于狐惑病、黃疸病、黃汗病等篇章，有其自身的病變特點和規律，并非僅僅能夠以“濕為水之漸”簡單地分別的；如痰飲作為病理產物無處不在，咳嗽上氣病、胸痹病、心痛病和婦人雜病都存在痰飲作為病理產物作祟；水氣病以面目、四肢、肌膚和大腹水腫為主，但是黃汗、溢飲、濕淫腫脹亦會出現水腫的證候，所以鑒別診斷是必不可少的；如治療風濕表虛之防己黃芪湯，又可治療風水水腫，此為張仲景異病同治法之妙手，提示了濕病和水氣病的關聯，其實質是兩者津液代謝的共同臟腑基礎。既然痰飲、水、濕作為病理產物具備了相同的津液代謝的臟腑基礎，只要仔細斟酌，正確把握疾病的邪正關系，隨證應用“通陽利小便”法、“轉大氣”法或“開鬼門，潔凈府，去宛陳莝”法，自然左右逢源了。endprint

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