小劑量舒芬太尼在剖宮產(chǎn)術麻醉中對寒戰(zhàn)和牽拉痛預防作用的研究

王品才+陳新忠

[摘要] 目的 探討在剖宮產(chǎn)手術中使用小劑量舒芬太尼后對患者發(fā)生寒戰(zhàn)及牽拉痛的預防作用。 方法 研究對象為2012年5～10月期間在我院進行剖宮產(chǎn)手術的產(chǎn)婦70例，將其按照使用的麻醉藥物分為兩組，觀察組和對照組（n=35）。觀察組麻醉用藥為布比卡因、舒芬太尼、葡萄糖；對照組麻醉用藥為布比卡因、葡萄糖。比較兩組患者的臨床效果。 結(jié)果 （1）觀察組患者的術前、使用藥物后1 min、3 min、5 min、10 min、術畢的MAP、HR和1 min、5 min、10 min的最大感覺阻滯平面、踝關節(jié)運動恢復時間、手術時間和1 min、5 min的Apgar評分及不良反應發(fā)生情況與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；（2）觀察組中牽拉痛中無痛發(fā)生率與對照組比較明顯較高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；麻醉后寒戰(zhàn)發(fā)生率與對照組比較明顯較低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 在剖宮產(chǎn)手術中使用小劑量舒芬太尼對產(chǎn)婦麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生能夠起到明顯的預防作用，能夠使患者牽拉痛的發(fā)生率顯著降低。

[關鍵詞] 剖宮產(chǎn)；舒芬太尼；寒戰(zhàn)；牽拉痛

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）35-0075-04

剖宮產(chǎn)是目前產(chǎn)科常見的手術，由于產(chǎn)婦的特殊身份及受胎兒供血、供氧影響，與其他手術比較，剖宮產(chǎn)麻醉的安全性更為重要[1]。在剖宮產(chǎn)手術中椎管內(nèi)麻醉是一種較為常見的麻醉方式，寒戰(zhàn)和牽拉痛等不良反應在麻醉后有較高的發(fā)生率，對患者正常的手術操作造成嚴重干擾，影響其生命體征的監(jiān)測[2-4]。因此，腰硬聯(lián)合麻醉藥物的選擇及具體使用何種劑量能有較好效果成為臨床研究的重點內(nèi)容。本研究收集來我院進行剖宮產(chǎn)手術的患者，回顧性分析其中應用小劑量舒芬太尼實施腰硬聯(lián)合阻滯麻醉患者的臨床資料，以期探討在剖宮產(chǎn)術中使用小劑量舒芬太尼對產(chǎn)婦寒戰(zhàn)和牽拉痛發(fā)生的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究對象選擇2012年5～10月期間在我院進行剖宮產(chǎn)手術的產(chǎn)婦70例，均為單純足月妊娠，根據(jù)美國麻醉師協(xié)會（ASA）[3]病情評估標準，70例研究對象分級為I～Ⅱ級，年齡20～38歲，平均（27.5±4.9）歲；體質(zhì)量52～78 kg，平均（65.3±10.5）kg；身高150～170 cm，平均（160.6±13.7）cm。所有產(chǎn)婦均具有正常的心、肺、肝、腎功能，術前不存在胎兒宮內(nèi)窘迫；術中麻醉方式均為腰硬聯(lián)合阻滯麻醉。將所選研究對象按照使用的麻醉藥物分為兩組，觀察組和對照組（n=35）。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性（表1）。手術室溫度保持在22℃～25℃范圍內(nèi)。

1.2 麻醉方法

入室后對產(chǎn)婦的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、心電圖、呼吸及脈搏血氧飽和度（SpO2）等指標進行監(jiān)測。復方氯化鈉溶液（10～15） mL/kg在麻醉前靜脈輸注，常規(guī)吸氧，取側(cè)臥體位，腰硬聯(lián)合阻滯麻醉穿刺術經(jīng)L2～3用25 G腰穿針進行，注藥時腰穿針斜面向頭側(cè)。觀察組的麻醉用藥為布比卡因（0.75%）1 mL、舒芬太尼（5 μg）（生產(chǎn)單位：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054171）0.1 mL、葡萄糖（10%）0.5 mL；對照組的麻醉用藥為布比卡因（0.75%）1 mL、葡萄糖（10%）0.5 mL。產(chǎn)婦的體位在藥物注射完畢后即改為仰臥位。對產(chǎn)婦的收縮壓及HR等進行觀察，如果收縮壓<90 mmHg或降低到30%基礎值時則需要使用麻黃堿，HR<50次/min時則需要使用阿托品，所使用的藥物在必要時能夠重復。

1.3 療效判定[5]

研究中所有研究對象的感覺阻滯平面均由針刺皮膚法進行測定。寒戰(zhàn)的評分為0～3級，其中無寒戰(zhàn)發(fā)生為0級；有寒戰(zhàn)發(fā)生且較為輕微，面部或頸部纖維的抽動較為輕微，上肢不出現(xiàn)隨意運動，但患者的心電圖有干擾出現(xiàn)為1級；有寒戰(zhàn)發(fā)生程度處于中級，出現(xiàn)明顯顫抖的肌群大于1組為2級；有寒戰(zhàn)發(fā)生較為嚴重，全身大群肌肉出現(xiàn)抖動為3級。采用視覺模擬評分法（VAS）對患者的牽拉痛進行分級：其中無痛為0分；輕度疼痛為1～3分；中度疼痛為4～6分；重度疼痛為7～10分。

1.4觀察指標

（1）比較兩組患者術前、使用藥物后1 min、3 min、5 min、10 min和術畢各個時間點的MAP與HR；（2）比較兩組患者1 min、5 min、10 min三個時間點的最大感覺阻滯平面和踝關節(jié)運動恢復時間及手術時間；（3）比較兩組患者的1 min、5 min的新生兒Apgar評分和不良反應發(fā)生情況及牽拉痛發(fā)生情況；（4）比較兩組患者的麻醉后寒戰(zhàn)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析使用SPSS 17.0統(tǒng)計學分析軟件，采用均數(shù)±標準差（x±s）表示計量資料，兩組比較采用t檢驗，組內(nèi)不同時間點比較采用方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉期間各個時間點的MAP及HR的比較

觀察組患者的術前和使用藥物后1 min、3 min、5 min、10 min及術畢的MAP和HR與對照組比較差異不具有顯著性（P>0.05），見表2。

2.2 兩組患者的最大感覺阻滯平面、踝關節(jié)運動恢復時間及手術時間比較

觀察組患者的1 min、5 min、10 min的最大感覺阻滯平面和踝關節(jié)運動恢復時間及手術時間與對照組比較差異不具有顯著性（P>0.05），見表3。

2.3兩組患者的新生兒Apgar評分比較

觀察組新生兒1min Apgar評分（9.03±0.51）分，5 min Apgar評分10.00分，對照組新生兒1min Apgar評分（9.24±0.44）分，5 min Apgar評分10.00分，觀察組患者1 min、5 min的Apgar評分與對照組比較差異不具有顯著性（P>0.05）。endprint

2.4 兩組患者不良反應發(fā)生情況及牽拉痛發(fā)生情況比較

觀察組患者不良反應發(fā)生情況與對照組比較差異不具有顯著性（P>0.05），而觀察組中牽拉痛中無痛的發(fā)生率明顯高于對照組，差異具有顯著性（χ2=8.27，P<0.05），見表4。

2.5 兩組患者麻醉后寒戰(zhàn)發(fā)生情況比較

觀察組患者麻醉后寒戰(zhàn)發(fā)生率與對照組比較明顯較低，兩組間差異具有顯著性（χ2=6.85，P<0.05），見表5。

3 討論

麻醉后寒戰(zhàn)及牽拉痛是常見的并發(fā)癥，臨床麻醉醫(yī)師對如何在剖宮產(chǎn)術椎管內(nèi)麻醉期間預防及降低兩種并發(fā)癥的發(fā)生廣為關注[3，6]。多種因素均會對圍手術期寒戰(zhàn)的發(fā)生造成嚴重的影響，如手術消毒、手術室環(huán)境具有較低的溫度等均會增加寒戰(zhàn)的發(fā)生率[7]。寒戰(zhàn)是一種生理反應，主要是由于麻醉后中心體溫降低導致，對患者的生理及心理均造成不良的影響。寒戰(zhàn)主要分為兩種：體溫調(diào)節(jié)型寒戰(zhàn)和非體溫調(diào)節(jié)型寒戰(zhàn)。身體大部分神經(jīng)的傳出及傳入功能由于椎管內(nèi)麻醉所導致的神經(jīng)阻滯作用受到了阻斷，擴張外周血管，降低了機體中心體溫，加速了機體的肌肉運動，最終發(fā)生寒戰(zhàn)[8，9]；剖宮產(chǎn)術中牽拉痛主要是由于內(nèi)臟及血管壁的痛覺感受器在手術牽拉腹膜、出嬰及對宮腔、盆腔進行清理時受到刺激而產(chǎn)生神經(jīng)沖動，由傳入神經(jīng)纖維向脊髓傳導，經(jīng)脊髓的多處部位進行易化和抑制過程的調(diào)節(jié)并傳至大腦形成痛覺[10]。

本次研究結(jié)果表明，觀察組中牽拉痛中無痛的患者29例（82.86%），對照組中10例（28.57%），觀察組明顯高于對照組，差異具有顯著性（P<0.05），提示小劑量舒芬太尼具有較好的抑制牽拉痛的作用。觀察組中寒戰(zhàn)0級的患者29例（82.86%），對照組中17例（48.57%），觀察組明顯高于對照組，差異具有顯著性（P<0.05），結(jié)果提示小劑量的舒芬太尼對寒戰(zhàn)有明顯的抑制作用。人工合成的強效阿片類鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼具有較強的脂溶性，能輕易通過神經(jīng)細胞膜和血腦屏障[11]。通過選擇性脊髓鎮(zhèn)痛發(fā)揮作用是蛛網(wǎng)膜下腔注射阿片類藥物的主要目的，此時藥物向頭擴散較為容易，與阿片受體結(jié)合，使局部麻醉藥物的鎮(zhèn)痛作用顯著增強[12-14]。交感神經(jīng)中樞在使用阿片類藥物后出現(xiàn)興奮，有利于腎上腺髓質(zhì)活動的增強，增加腎上腺素和去甲腎上腺素的釋放，降低人體對寒冷的反應，增加機體的產(chǎn)熱[15]。此外，舒芬太尼與芬太尼及嗎啡等比較具有更強的鎮(zhèn)痛活性，作用持續(xù)的時間更長，有更好的血流動力學穩(wěn)定性，不良反應的發(fā)生率更低[16]。有報道表明，在椎管內(nèi)麻醉中使用阿片類藥物能夠使寒戰(zhàn)的發(fā)生率得到顯著的降低，起效速度較快。此外，阿片類藥物鞘內(nèi)注射也能夠?qū)τ诤畱?zhàn)的發(fā)生起到顯著的預防作用[5]。

總之，剖宮產(chǎn)術產(chǎn)婦采用小劑量舒芬太尼聯(lián)合布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔注射能夠使麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生得到預防，使牽拉痛的發(fā)生率顯著降低，值得在臨床廣泛應用。

[參考文獻]

[1] 劉甦，馬丁雷，楊曉瑞，等. 小劑量舒芬太尼在剖宮產(chǎn)術麻醉中預防寒戰(zhàn)和牽拉痛的臨床效果[J]. 中國婦幼保健，2014，29（3）：475-477.

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[5] 范文鋒，蔣建平，鐘東海，等. 小劑量舒芬太尼在剖宮產(chǎn)術麻醉中預防寒戰(zhàn)和牽拉痛的臨床觀察[J]. 重慶醫(yī)學，2013，42（2）：195-197.

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[9] 曾朝坤，徐康清. 麻醉后寒戰(zhàn)的影響因素[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院，2008，8（10）：13-14.

[10] 趙俊. 新編麻醉學[M]. 北京：人民軍醫(yī)出版社，2000：168.

[11] 周家影. 鞘內(nèi)連續(xù)輸注小劑量舒芬太尼用于分娩痛的臨床效果及對分娩的影響[J]. 中外醫(yī)學研究，2014，12（7）：48-49.

[12] 錢寶民，王玉雙. 羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果觀察[J]. 山東醫(yī)藥，2009，49（46）：104-105.

[13] 楊春友，蘇鳳榮，韓雪松. 舒芬太尼混合布比卡因不同給藥途徑對剖宮產(chǎn)術患者腰麻效果的影響[J]. 黑龍江醫(yī)學，2009，33（4）：274-275.

[14] 蘇保付，伊旭. 舒芬太尼用于剖宮產(chǎn)術后靜脈鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J]. 中國誤診學雜志，2008，8（22）：5334.

[15] 劉文興，張永福，勞建新，等. 舒芬太尼鞘內(nèi)注射對剖宮產(chǎn)術中牽拉痛的抑制作用[J]. 廣東醫(yī)學，2006，27（9）：1403-1404.

[16] 李長順，劉際童. 不同劑量舒芬太尼復合羅哌卡因硬膜外麻醉用于剖宮產(chǎn)術的臨床觀察[J]. 醫(yī)學臨床研究，2008，25（2）：204-206.

（收稿日期：2014-05-03）endprint

2.4 兩組患者不良反應發(fā)生情況及牽拉痛發(fā)生情況比較

觀察組患者不良反應發(fā)生情況與對照組比較差異不具有顯著性（P>0.05），而觀察組中牽拉痛中無痛的發(fā)生率明顯高于對照組，差異具有顯著性（χ2=8.27，P<0.05），見表4。

2.5 兩組患者麻醉后寒戰(zhàn)發(fā)生情況比較

觀察組患者麻醉后寒戰(zhàn)發(fā)生率與對照組比較明顯較低，兩組間差異具有顯著性（χ2=6.85，P<0.05），見表5。

3 討論

麻醉后寒戰(zhàn)及牽拉痛是常見的并發(fā)癥，臨床麻醉醫(yī)師對如何在剖宮產(chǎn)術椎管內(nèi)麻醉期間預防及降低兩種并發(fā)癥的發(fā)生廣為關注[3，6]。多種因素均會對圍手術期寒戰(zhàn)的發(fā)生造成嚴重的影響，如手術消毒、手術室環(huán)境具有較低的溫度等均會增加寒戰(zhàn)的發(fā)生率[7]。寒戰(zhàn)是一種生理反應，主要是由于麻醉后中心體溫降低導致，對患者的生理及心理均造成不良的影響。寒戰(zhàn)主要分為兩種：體溫調(diào)節(jié)型寒戰(zhàn)和非體溫調(diào)節(jié)型寒戰(zhàn)。身體大部分神經(jīng)的傳出及傳入功能由于椎管內(nèi)麻醉所導致的神經(jīng)阻滯作用受到了阻斷，擴張外周血管，降低了機體中心體溫，加速了機體的肌肉運動，最終發(fā)生寒戰(zhàn)[8，9]；剖宮產(chǎn)術中牽拉痛主要是由于內(nèi)臟及血管壁的痛覺感受器在手術牽拉腹膜、出嬰及對宮腔、盆腔進行清理時受到刺激而產(chǎn)生神經(jīng)沖動，由傳入神經(jīng)纖維向脊髓傳導，經(jīng)脊髓的多處部位進行易化和抑制過程的調(diào)節(jié)并傳至大腦形成痛覺[10]。

本次研究結(jié)果表明，觀察組中牽拉痛中無痛的患者29例（82.86%），對照組中10例（28.57%），觀察組明顯高于對照組，差異具有顯著性（P<0.05），提示小劑量舒芬太尼具有較好的抑制牽拉痛的作用。觀察組中寒戰(zhàn)0級的患者29例（82.86%），對照組中17例（48.57%），觀察組明顯高于對照組，差異具有顯著性（P<0.05），結(jié)果提示小劑量的舒芬太尼對寒戰(zhàn)有明顯的抑制作用。人工合成的強效阿片類鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼具有較強的脂溶性，能輕易通過神經(jīng)細胞膜和血腦屏障[11]。通過選擇性脊髓鎮(zhèn)痛發(fā)揮作用是蛛網(wǎng)膜下腔注射阿片類藥物的主要目的，此時藥物向頭擴散較為容易，與阿片受體結(jié)合，使局部麻醉藥物的鎮(zhèn)痛作用顯著增強[12-14]。交感神經(jīng)中樞在使用阿片類藥物后出現(xiàn)興奮，有利于腎上腺髓質(zhì)活動的增強，增加腎上腺素和去甲腎上腺素的釋放，降低人體對寒冷的反應，增加機體的產(chǎn)熱[15]。此外，舒芬太尼與芬太尼及嗎啡等比較具有更強的鎮(zhèn)痛活性，作用持續(xù)的時間更長，有更好的血流動力學穩(wěn)定性，不良反應的發(fā)生率更低[16]。有報道表明，在椎管內(nèi)麻醉中使用阿片類藥物能夠使寒戰(zhàn)的發(fā)生率得到顯著的降低，起效速度較快。此外，阿片類藥物鞘內(nèi)注射也能夠?qū)τ诤畱?zhàn)的發(fā)生起到顯著的預防作用[5]。

總之，剖宮產(chǎn)術產(chǎn)婦采用小劑量舒芬太尼聯(lián)合布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔注射能夠使麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生得到預防，使牽拉痛的發(fā)生率顯著降低，值得在臨床廣泛應用。

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[4] 孫青山. 小劑量舒芬太尼在剖宮產(chǎn)術麻醉中預防寒戰(zhàn)和牽拉痛的臨床觀察[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（25）：131-133.

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[8] 劉偉，王玉紅. 硬膜外麻醉后寒戰(zhàn)原因分析及防護[J]. 齊魯護理雜志（下半月刊：外科護理），2008，14（11）：116-117.

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[10] 趙俊. 新編麻醉學[M]. 北京：人民軍醫(yī)出版社，2000：168.

[11] 周家影. 鞘內(nèi)連續(xù)輸注小劑量舒芬太尼用于分娩痛的臨床效果及對分娩的影響[J]. 中外醫(yī)學研究，2014，12（7）：48-49.

[12] 錢寶民，王玉雙. 羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果觀察[J]. 山東醫(yī)藥，2009，49（46）：104-105.

[13] 楊春友，蘇鳳榮，韓雪松. 舒芬太尼混合布比卡因不同給藥途徑對剖宮產(chǎn)術患者腰麻效果的影響[J]. 黑龍江醫(yī)學，2009，33（4）：274-275.

[14] 蘇保付，伊旭. 舒芬太尼用于剖宮產(chǎn)術后靜脈鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J]. 中國誤診學雜志，2008，8（22）：5334.

[15] 劉文興，張永福，勞建新，等. 舒芬太尼鞘內(nèi)注射對剖宮產(chǎn)術中牽拉痛的抑制作用[J]. 廣東醫(yī)學，2006，27（9）：1403-1404.

[16] 李長順，劉際童. 不同劑量舒芬太尼復合羅哌卡因硬膜外麻醉用于剖宮產(chǎn)術的臨床觀察[J]. 醫(yī)學臨床研究，2008，25（2）：204-206.

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2.4 兩組患者不良反應發(fā)生情況及牽拉痛發(fā)生情況比較

觀察組患者不良反應發(fā)生情況與對照組比較差異不具有顯著性（P>0.05），而觀察組中牽拉痛中無痛的發(fā)生率明顯高于對照組，差異具有顯著性（χ2=8.27，P<0.05），見表4。

2.5 兩組患者麻醉后寒戰(zhàn)發(fā)生情況比較

觀察組患者麻醉后寒戰(zhàn)發(fā)生率與對照組比較明顯較低，兩組間差異具有顯著性（χ2=6.85，P<0.05），見表5。

3 討論

麻醉后寒戰(zhàn)及牽拉痛是常見的并發(fā)癥，臨床麻醉醫(yī)師對如何在剖宮產(chǎn)術椎管內(nèi)麻醉期間預防及降低兩種并發(fā)癥的發(fā)生廣為關注[3，6]。多種因素均會對圍手術期寒戰(zhàn)的發(fā)生造成嚴重的影響，如手術消毒、手術室環(huán)境具有較低的溫度等均會增加寒戰(zhàn)的發(fā)生率[7]。寒戰(zhàn)是一種生理反應，主要是由于麻醉后中心體溫降低導致，對患者的生理及心理均造成不良的影響。寒戰(zhàn)主要分為兩種：體溫調(diào)節(jié)型寒戰(zhàn)和非體溫調(diào)節(jié)型寒戰(zhàn)。身體大部分神經(jīng)的傳出及傳入功能由于椎管內(nèi)麻醉所導致的神經(jīng)阻滯作用受到了阻斷，擴張外周血管，降低了機體中心體溫，加速了機體的肌肉運動，最終發(fā)生寒戰(zhàn)[8，9]；剖宮產(chǎn)術中牽拉痛主要是由于內(nèi)臟及血管壁的痛覺感受器在手術牽拉腹膜、出嬰及對宮腔、盆腔進行清理時受到刺激而產(chǎn)生神經(jīng)沖動，由傳入神經(jīng)纖維向脊髓傳導，經(jīng)脊髓的多處部位進行易化和抑制過程的調(diào)節(jié)并傳至大腦形成痛覺[10]。

本次研究結(jié)果表明，觀察組中牽拉痛中無痛的患者29例（82.86%），對照組中10例（28.57%），觀察組明顯高于對照組，差異具有顯著性（P<0.05），提示小劑量舒芬太尼具有較好的抑制牽拉痛的作用。觀察組中寒戰(zhàn)0級的患者29例（82.86%），對照組中17例（48.57%），觀察組明顯高于對照組，差異具有顯著性（P<0.05），結(jié)果提示小劑量的舒芬太尼對寒戰(zhàn)有明顯的抑制作用。人工合成的強效阿片類鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼具有較強的脂溶性，能輕易通過神經(jīng)細胞膜和血腦屏障[11]。通過選擇性脊髓鎮(zhèn)痛發(fā)揮作用是蛛網(wǎng)膜下腔注射阿片類藥物的主要目的，此時藥物向頭擴散較為容易，與阿片受體結(jié)合，使局部麻醉藥物的鎮(zhèn)痛作用顯著增強[12-14]。交感神經(jīng)中樞在使用阿片類藥物后出現(xiàn)興奮，有利于腎上腺髓質(zhì)活動的增強，增加腎上腺素和去甲腎上腺素的釋放，降低人體對寒冷的反應，增加機體的產(chǎn)熱[15]。此外，舒芬太尼與芬太尼及嗎啡等比較具有更強的鎮(zhèn)痛活性，作用持續(xù)的時間更長，有更好的血流動力學穩(wěn)定性，不良反應的發(fā)生率更低[16]。有報道表明，在椎管內(nèi)麻醉中使用阿片類藥物能夠使寒戰(zhàn)的發(fā)生率得到顯著的降低，起效速度較快。此外，阿片類藥物鞘內(nèi)注射也能夠?qū)τ诤畱?zhàn)的發(fā)生起到顯著的預防作用[5]。

總之，剖宮產(chǎn)術產(chǎn)婦采用小劑量舒芬太尼聯(lián)合布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔注射能夠使麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生得到預防，使牽拉痛的發(fā)生率顯著降低，值得在臨床廣泛應用。

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（收稿日期：2014-05-03）endprint