高血壓小腦出血的顯微手術報道

宋立新（北京懷柔醫院神經外科，北京 101400）

高血壓小腦出血的顯微手術報道

宋立新
（北京懷柔醫院神經外科，北京 101400）

目的 探討顯微鏡下治療高血壓小腦出血手術方案的個體化選擇及療效。方法 選取2010年5月～2015年5月在我院神經外科收治的行顯微鏡下手術治療的患者31例，回顧性分析其臨床資料、手術方式的選擇及回訪預后。結果 31例小腦出血患者，其中恢復良好19例，中殘8例，重殘2例，植物生存1例，死亡1例。結論 根據患者的病情，早期選擇個體化的手術方式是治療高血壓小腦出血的有效方法。

高血壓小腦出血；顯微手術；手術方式；個體化

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者31例，其中男18例，女13例，年齡42～85歲，病程2 h～3天，其中在入院8 h內早期手術27例，保守過程中血腫增大癥狀加重后手術4例?；颊哂懈哐獕翰∈?，合并冠心病、糖尿病或腦梗塞13例，其中口服腸溶阿斯匹林4例，口服氯吡格雷和阿司匹林2例。分為A組15例、B組12例和C組4例，三組患者一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 臨床表現

頭暈28例，頭痛23例，惡心及嘔吐25例，走路不穩共濟失調23例，水平眼震10例，31例均存在不同程度的意識障礙（嗜睡-淺昏迷），4例到達急診時出現昏迷，呼吸節律異常。2例達急診時出現腦疝及呼吸停止，上呼吸機。

1.3 影像學檢查

入院后急診行頭顱CT檢查，經多田公式（長×寬×高cm×∏/6）計算出血量，齒狀核出血20例，小腦蚓部出血8例，腦室壁出血3例。破入腦室17例，合并梗阻性腦積水11例。

1.4 治療方法

結合小腦出血患者GCS評分，影像學表現，分組采取分類手術原則。

A組15例，GCS評分12～15分；頭顱CT：小腦出血10～15 mL未破入腦室或少許破入腦室，第4腦室未鑄型，無梗阻腦積水患者。手術方法：采取小骨窗顯微鏡下血腫清除，取枕下正中或正中入路，皮膚切口約4～5 cm，乳突拉鉤牽開，骨窗大小約2～3 cm，顯微鏡下清除血腫，硬膜嚴密縫合，逐層縫合。為防止腦脊液漏，不放置殘腔及皮下引流管。

B組12例，GCS8～12分；頭顱CT：小腦出血破入腦室，4腦室或（和）3腦室鑄型，幕上腦室系統擴大，有梗阻性腦積水者.

手術方法：患者先行右側側腦室穿刺引流，放出部分腦脊液緩解腦積水后夾閉引流管，后采取俯臥位標準枕下后正中入路，取枕外粗隆上方2 cm，下方達第五頸椎，常規開顱清除血腫，沿血腫腔進入第四腦室，可以發現腦室壁光滑并表面含有血管，此時仔細操作，盡量不用雙極電凝，反復沖洗，盡量吸出血腫，最好腦室內可見腦脊液流出，證明腦脊液循環打通。無活動出血，逐層關顱。術后留置腦室引流管。

C組4例，GCS評分3～8分（出現呼吸困難或者呼吸節律異常、瞳孔改變或昏迷的患者）；頭顱CT：腦干受壓，均存在不同程度的腦積水。

手術方法：手術方式采取進行大骨窗減壓，骨窗直徑不小于5 cm，打開枕骨大孔，必要時打開寰椎后弓充分減壓。

2 結 果

A組：15例小骨窗開顱，術后第一天行頭部CT復查血腫清除11例，大部分清除2例，再出血2例，再出血后再次血腫清除手術，血腫完全清除。B組：12例破入腦室組，3、4腦室鑄型，有梗阻性腦積水形成采取標準枕下后正中開顱，術后第一天行頭部CT復查血腫清除8例，大部分清除3例，再出血1例。C組：4例中重度昏迷患者，1例清醒，1例中度殘疾，1例植物生存，1例死亡。31例小腦出血患者恢復良好19例，中殘8例，重殘2例，植物生存1例，死亡1例

3 討 論

高血壓腦出血中小腦出血約占10%左右，小腦出血最常見的部位為齒狀核部位，供血動脈為小腦上動脈或小腦前下動脈。其次為小腦蚓部，本組資料與文獻相符。小腦出血早期癥狀輕微，一旦出血量增多，進展迅速，腦干受壓，腦疝發生可能突然出現呼吸節律改變，呼吸驟停等腦干衰竭表現。嚴重可引起猝死。但早期干預，清除血腫大多數患者預后較好。

手術指證：血腫直徑＞3.0 cm，小腦半球血腫＞10 mL，環池、四疊體池或四腦室受壓或消失，血腫破入四腦室，出現急性腦積水，神志不清呈嗜睡狀態，煩燥或昏迷，凡具有上述指證之一者均應手術治療［1］。

手術方式報道眾多如：傳統經典枕下入路小腦血腫清除術；微創鉆孔碎吸引流治療［2］；神經內鏡微創手術治療［3］；軟通道技術鉆孔引流術治療小腦出血［4］。

在臨床工作中我們發現，早期或超早期清除血腫后A組患者繼發腦水腫，腦腫脹輕微。適合應用小骨窗開顱進一步減少患者的創傷；B組患者存在腦室出血腦室鑄型，顱內壓力較高，我們采取標準后顱窩開顱，去除骨瓣大小4×4 cm左右，同時通過防止腦室引流管，清除腦室積血，解除梗阻性腦積水。C組：發生腦疝患者，腦干及腦組織后期腫脹明顯，進一步擴大減壓，提高生存率。我們采用顯微鏡下小腦血腫清除，針對患者臨床表現及影像學表現進一步分組；采取適宜手術方式，取得了良好療效。盡早清除血腫、解除腦干受壓，以及打通腦脊液循環通道是手術需要解決的要點。

手術體位的選擇：目前大多數術者選用側臥位及側俯臥位，這是后顱窩開顱的常用體位。采取側臥位手術，本人經常有這樣的體會：1術者和助手位于患者的同一側，位置擁擠，身體經常需要彎曲，增加脊柱壓力，術后經常腰背疼痛；2側臥患者頸部過屈，暴露后顱窩，頸部是存在曲線的，經常出現“白線”的彎曲，不利于定位；3側臥及側俯臥位視線范圍較小，顯微鏡光源難于進入術野。

我們采取俯臥位，這樣開顱時術者和助手能位于患者的兩側，活動范圍大，不需要彎屈腰背，術者姿勢舒適，心情愉悅更有利于發揮手術技巧。能使患者更好的頸部過屈，后顱窩暴露更充分，姿勢更穩定，由于頸部是直線，切開皮膚，沿白線分離頸后肌群時不容易“跑偏”。進入血腫腔清除血腫時，由于重力影響，腦組織更容易向兩側分離，視野范圍增大，照明更充分，有利于尋找責任血管，避免盲目電燒帶來的損傷。更容易分辨4腦室，清除4腦室內的出血，打通腦脊液循環。

術中腦組織保護：雙極電凝我們一般采用的電凝強度是8～10左右盡量減少熱傳導損傷。進入腦室后應小心操作，腦室壁的破壞可能造成嚴重后果，腦室內應放置小片棉條，防止吸引器損傷腦室壁。另外，清除血腫后如果腦組織過度塌陷，小腦表面進入硬膜及橫竇的橋靜脈就可能被拉伸斷裂，我們曾有一例患者清除血腫后腦組織過度塌陷造成橋靜脈斷裂，造成硬膜下出血。因此，關顱時應向血腫腔內注水使腦組織復膨隆。

術后患者的管理：術后血壓的控制，肺炎、急性應激性潰瘍出血的預防、深靜脈血栓的預防均影響患者的預后。

綜上所述，小腦出血就近、及時、有效的手術治療能使大多數患者恢復自主生活能力。目前大多數縣區級基層醫院已經配備手術顯微鏡，顯微鏡下個體化手術治療高血壓小腦出血值得大力推廣。

［1］ 饒明俐,林世和.腦血管疾?。跰］.北京：人民衛生出版社,2002：153.

［2］ 姚志剛,孫曉立,等.微創穿刺血腫清除術治療重型高血壓性小腦出血的臨床分析［J］.河北醫藥,2009,31（1）：340.

［3］ 陳諱招,徐如祥,等.高血壓性小腦出血神經內鏡微創手術治療［J］.中國微侵襲神經外科雜志,2011,16（3）：104-106.

［4］ 許有志,甘朝敏,等.軟通道微創穿刺血腫清除術治療小腦出血36例報道［J］.中國醫學創新,2010,7（15）：58-59.

本文編輯：吳玲麗

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ISSN.2095-6681.2015.032.036.02