卒中中心的區域化建設

樓 敏，張旭婷

卒中是既急又重的腦血管疾病，因其發病率高、致殘率高和病死率高的“三高”特點，給家庭、社會和國家帶來沉重的精神與經濟負擔。世界衛生組織近來公布的全球最大的心血管病10年協作研究（全球莫尼卡方案）結果表明，中國卒中發病率為250/10萬，僅次于前蘇聯西伯利亞地區（為300/10萬），居世界第2位[1]。我國的數據也表明，近20年來，腦血管病已經成為我國所有疾病死亡原因的第1位，占總疾病死亡的22.45%[2]，其死亡率大大高于歐美發達國家，甚至高于泰國、印度等發展中國家。而且，每年卒中的直接費用不少于250億元人民幣，間接開支則更為龐大[3]。因此，積極干預缺血性卒中診治的舉措將對患者和整個社會帶來巨大價值。

靜脈應用重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue-type plasminogen activator，rt-PA）是急性缺血性卒中治療的基石，可明顯改善急性缺血性卒中患者的臨床預后。但即便在美國，急性缺血性卒中再灌注治療（包括靜脈和動脈）的應用仍受限[4]，在大多數社區醫院，僅5%的急性缺血性卒中患者接受了靜脈rt-PA治療[4-5]。近期發表的4項血管內治療研究，包括血管內治療急性缺血性卒中的多中心隨機臨床試驗[6]（Multicenter Randomized Clinical Trials of Endovascular Treatment of Acute Ischemic Stroke in the Netherlands，MR CLEAN）、動脈內治療延長急性神經功能缺損溶栓時間[7]（EXtending the time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits with Intra-Arterial therapy，EXTEND-IA）、最小化CT血管再通時間[8]（Emphasis on minimizing CT to recanalization times，ESCAPE）試驗和SolitaireTM血管內機械取栓作為急性缺血性卒中血管內主要治療[9]（SolitaireTMwith the Intention for Thrombectomy as Primary Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke，SWIFT PRIME）研究均提示大血管閉塞的急性缺血性卒中患者靜脈溶栓的受益可能小，而通過血管內治療恢復灌注能改善結局，由此帶來了卒中領域血管內治療的春天。但是，血管內治療涉及復雜的卒中管理，要求多學科交叉決策，包括急診科、神經內科、神經外科、放射科、重癥監護和康復科等，而且再灌注治療的并發癥——顱內出血，需要神經外科評估和顱內壓的管理等。因此，嚴重卒中患者的及時分流、迅速轉運至高級卒中中心（comprehensive stroke center，CSC）顯得尤為重要，這樣的卒中中心需要擁有神經內科血管評估、血管介入操作、神經外科手術、專科重癥監護能力等，才能進行有效的血管內治療、監護和外科處理等。

美國健康機構認證項目（Healthcare Facilities Accreditation Program，HFAP）將卒中中心歸分3個級別：CSC、初級卒中中心（primary stroke center，PSC）和可收治卒中的醫院（stroke ready hospital）。早在2000年，美國卒中聯盟（Brain Attack Coalition，BAC）公布了發展PSC的提案，以提升全美的卒中照護水平，進而改善卒中結局[10]。基于大量文獻檢索及聯盟會員的協商，提案要求PSC應具備卒中團隊、卒中中心、固定的操作規程、整合的急診應急系統、24 h的計算機斷層掃描（computed tomography，CT）檢查及影像解讀、快速的實驗室檢查及強有力的行政支援。研究表明，和未使用程序化流程或無卒中中心的醫院相比，采用程序化流程的PSC顯著改善了卒中患者結局[11-15]。2005年，BAC發起了第2個提案，對CSC進行了主要醫療類型的標準限定[16]。通過循證醫學，BAC確定了以下關鍵步驟：配備神經外科和神經血管專業知識的醫護人員，高級神經系統成像能力，如腦血管造影，包括動脈瘤夾閉術、頸動脈內膜切除術、血管內治療在內的手術和血管內操作技術，以及其他的基礎設施，如神經重癥監護病房等，這些舉措可能會改善復雜腦血管病患者的預后。目前，美國已經有超過1000家PSC。預計未來幾年內，有100～250家醫院成為CSC[17]。

在美國，越來越多的醫院尋求PSC認證，即便他們并沒有足夠的卒中患者就診率。因為對多數醫院而言，成為卒中中心可成為醫院自身宣傳之一，提高醫院在公眾中的地位。但是，當越來越多的醫院進行卒中中心認證時，在一個區域內，卒中中心的數量是否應該受到限制呢？理論上，當小規模的醫院也擁有足夠的基礎設施和手段來治療急性缺血性卒中時，可能降低入院到靜脈溶栓的時間、改善卒中結局。但是，如果原本卒中就診率較低的醫院僅僅是名義上符合卒中中心的基礎設施要求，而未配備經驗充足的卒中專家，并不能改善卒中結局。

尤為重要的是，既往的臨床試驗結果，如無癥狀性頸內動脈粥樣硬化研究和國際蛛網膜下腔動脈瘤試驗表明，手術人員需要完成一定的操作數量才能取得滿意的操作結果，而且很多腦血管疾病的治療需要足夠多的患者數量才能顯示整體治療對結局的有效性[18-23]。Grigoryan[24]對全國卒中中心的住院患者進行了回顧分析，評估各個醫院卒中相關操作的數量，結果表明只有少數醫院滿足了操作數量的要求。同樣的研究也表明，病例資源越豐富的中心，血管內治療或開放手術的并發癥越低[18-20]，而且病例資源越豐富的中心，其卒中良好結局的比例也較患者量少的中心高[21-23]。這些結果強有力地提示：卒中治療量的多寡對疾病的轉歸有影響。因此，專業化的區域卒中中心需要確保醫護人員有充足經驗，有足夠多的操作，才能保證流程順利有效地開展。過多地增加CSC，將導致到每家CSC就診的嚴重卒中患者數量分散，可能并不利于改進醫護人員的能力，從而整體降低CSC急救體系的長期應急能力。此外，隨著CSC數量的增加，對腦血管病專科醫師和神經介入醫師培訓的要求劇增，也許會出現一些潛在的不必要的程序[25]，就如同目前心臟支架置入一樣[26-27]，最終可能會對卒中治療結局產生負面影響。事實上，基于事件相關的流行病學分析，很多專家認為卒中中心應該有數量限制。

接踵而來的問題是，如果卒中中心的數量有限，那么又該如何實施卒中中心的建設及管理呢？卒中中心的區域化建設或是未來管理的方向又是怎么樣的呢？試想，如果卒中中心的建設是零散的，有重疊或冗余，那么可能會出現如下情況：被分流去接受靜脈溶栓或血管內治療的中心缺乏專家指導，或者部分資源匱乏的醫院在診斷、轉運卒中患者時采用的措施不規范。卒中中心成立的目的是最大限度地規范診治流程，優化醫療資源配置，使得每個卒中患者得到及時診斷和最佳治療。因此，有必要整合多家機構和系統，建立協調的區域化網絡。

近來有專家建議借鑒創傷患者的區域化治療原則，推進卒中中心的區域化管理[28]。區域化創傷管理系統的重點是快速穩定病情；最優化傷員分類；對分類患者細化管理，因此，需要高級醫療資源的患者首先在低級醫院穩定病情，然后轉運至能提供最大照護能力的醫院并提出了4個階段的評估，包括：①生理功能（如呼吸頻率、血壓和Glasgow昏迷評分）；②損傷的解剖因素（如穿透傷、骨折和癱瘓）；③損傷機制（如高沖擊斷裂機制、高速撞擊和高處墜落）；④患者個體因素（如懷孕、燒傷、年齡等）。對患者進行分類的目的在于，盡快篩查出高風險的多發傷患者，任何存在高風險的患者應即刻轉運至區域內診治創傷的最高級別中心，進一步評估、診斷和治療。卒中和創傷的治療都具有時間窗的概念，而且，兩者對專業化和重癥監護醫師都有較高的需求。在美國，區域化原則已經徹底改變了創傷患者的治療原則，而且改善了創傷患者的預后，因此，醫療工作者有理由相信，卒中中心的管理可借鑒創傷中心模型，讓患者從中獲益。

歐美國家的卒中中心已經運行多年，在增強公眾意識、加強院前分流系統、醫院卒中中心認證等方面進行了不斷地改進，也意識到了零散的卒中中心系統帶來的一系列問題。我們國家的卒中中心建設剛在起步階段，隨著《中國卒中中心建設指南》的發布，相信在這樣一個卒中大國，面臨的卒中中心管理問題將日益彰顯。中國的醫療工作者需要根據我國國情來建立中國的卒中中心，更需要借鑒經驗，盡早考慮卒中中心的需求和效益，提出區域化卒中中心建設的藍圖，通過整合多個機構和系統，包括患者宣教、卒中的組織化管理、衛生行政部門的協調等，系統地評估各個區域的卒中中心，利用區域化原則建立協調的區域化網絡，將有限的資源合理配置到一定的需求中，最終提升我國的卒中醫療服務體系建設。

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