急性右心室心肌梗塞80例診療體會

馮金花（青海省人民醫院老年病科，青海 西寧 810007）

急性右心室心肌梗塞80例診療體會

馮金花
（青海省人民醫院老年病科，青海 西寧 810007）

目的 探討急性右心室心肌梗塞患者的診斷和治療方法。方法 選取2011年1月～2015年9月我院收治的急性右心室心肌梗塞患者80例作為研究對象，觀察診斷和治療情況，并進行總結和分析。結果 80例患者中，死于頑固性全心衰竭1例，死于心室纖顫3例，搶救成功率為95%。結論 早期及時診斷分析，正確判斷并采用合理的治療方案，能夠有效提高急性右心室心肌梗塞的搶救成功率。

急性右心室心肌梗塞；心電圖；心肌酶

急性心肌梗塞是由于冠狀動脈縮窄或阻塞導致冠狀動脈血流急劇減少甚至中斷，導致提供給周圍心肌的血氧不足，使心肌出現急性缺血，最終導致缺血性壞死［1］。急性右心室心肌梗塞是人體右心室相關血管出現阻塞導致的，其具有獨特的臨床特征，不同于左心室心肌梗塞，因此在診斷和治療中也會有許多不同。本研究選擇我院收治的急性右心室心肌梗塞患者80例作為研究對象，對其臨床資料進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2015年9月我院收治的急性右心室心肌梗塞患者80例作為研究對象。其中男46例，女34例；年齡44～82歲，平均年齡（57.39±8.36）歲；其中后壁伴右心室梗塞45例，下壁伴右心室心肌梗塞10例，下壁+前壁+右心室心肌梗塞15例，正后壁+下壁+右心室心肌梗塞10例。

1.2 診斷標準

基礎疾病：高血壓45例（56.25%）、高血脂47例（58.75%）、心絞痛52例（65%）、糖尿病28例（35%）。（2）臨床癥狀：持續性心前區疼痛73例（91.25%）、惡心嘔吐62例（77.5%）、胸悶氣促69例（86.25%）、心悸大汗66例（82.5%）、頸動脈怒張49例（61.25%）、肝腫大9例（11.25%）、無尿少尿6例（7.5%）、三尖瓣3級以上收縮期雜音26例（32.5%）、雙肺濕啰音6例（7.5%）、血壓低于90/50 mmHg72例（90%）、右心功能不全28例（35%）、全心功能不全例7（8.75%）、心源性休克25例（31.25%）。（3）心電圖：由于右心室解剖關系，當右冠脈近端阻塞，迫使下壁或后壁梗死的同時，廣泛累及右心室，使反應右下側的Ⅲ導聯ST段抬高明顯，而Ⅱ導聯與Ⅲ導聯呈60°夾角，故Ⅱ導聯ST段上升幅度較低。因此，STⅢ/STⅡ＞1對急性下壁心肌梗塞伴右心室心肌梗塞有較高的敏感性和特異性。Ⅲ導聯ST段抬高與右胸導聯ST段抬高均表現為一過性，多數情況下在1～3天內迅速下降。臨床上單純的急性右心室心肌梗塞十分少見，右心室梗塞時，ST段偏向右前水平向量消減，減輕了STV2導聯對應下降的程度，如STV2↓/STaVF↑≤0.5，常提示急性右心室心肌梗塞。右心室心肌梗塞可導致STV1-3抬高，而正后壁心肌梗塞可使STV1-3壓低，因此當體表心電圖表現為正后壁心肌梗塞但STV1-3壓低不明顯時，應考慮合并急性右心室心肌梗塞。近年來，已經有諸多研究證明右胸導聯對右心室心肌梗塞具有診斷價值。V3R、V4RST段抬高1 mm對右心室心肌梗塞具有較高的診斷價值。（4）實驗室檢查：肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白T（TNT）、肌鈣蛋白I（TNI）均顯著升高。

1.3 治療方法

急性右心室心肌梗塞的治療與急性左心室心肌梗塞有所不同。治療以擴容為主，注意避免血管擴張類、硝酸酯類、利尿劑等藥物的使用。輸液量為入院后1 h 100～2000 mL，低血壓持續未糾正的患者均配合多巴胺加入生理鹽水靜脈滴注，新功能不全者許減少輸液量，減慢輸注速度，多給與參麥、紅花、環磷酰胺等營養心肌的藥物。

2 結 果

本組80例患者入院經過綜合治療后，血流動力學穩定76例，死于頑固性全心衰竭1例，死于心室纖顫3例，搶救成功率為95%。

3 討 論

急性右心室梗塞大多有基礎性疾病如高血壓、心絞痛、高血脂、糖尿病等，癥狀也多表現為胸悶氣促、心前區疼痛等。臨床上單純右心室梗塞病例較少，大多合并前壁、下壁和后壁梗塞［2］。由于心室前壁和前乳頭肌均由左前降支和圓錐支雙重供血，因此這些分支一般情況下不會全部梗塞。右心室和左心室下壁、后壁均由右冠狀動脈或同旋支供血，房室結也多由右冠脈供血，而右冠脈閉塞可引起左心室隔面后間隔和右心室心肌梗塞，并累及房室結和竇房結，導致右心室心肌梗塞常常并發下壁和后壁心肌梗塞，本研究中后壁伴右心室梗塞45例，下壁伴右心室心肌梗塞10例，下壁+前壁+右心室心肌梗塞15例，正后壁+下壁+右心室心肌梗塞10例。

心電圖是急性右心室心肌梗塞診斷的主要和可靠手段，右側胸導聯V3R-V5R至少有兩個或兩個以上ST段抬高≥0.1 mV是急性右心室心肌梗塞診斷的重要指標，但其持續時間較短，多數患者在胸痛發作12 h就缺少改變，因此漏診和誤診率較高。故需要在常規12導聯的基礎上加做右心室和正后壁導聯，尤其是下壁心肌梗塞患者還需要盡早檢查心肌酶。以便早發現早診斷早治療［3］。

右心室心肌梗塞發生時，右心功能受到影響，導致右心排血量減少，左心室充盈減少，繼而血壓下降。右心室收縮功能下降，導致殘留血量增多，右心功能不全。因此若心肌梗塞患者出現低血壓、右心功能不全、下壁及后壁心肌梗塞、T波改變、三尖瓣收縮期雜音等需考慮是否合并急性右心室心肌梗塞發生后血流動力學改變與左心室心肌梗塞不同，導致治療方式有所區別。本組患者入院確診后均給與心電監護，及時測量血壓，檢驗心肌酶譜，迅速給與擴容治療。擴容治療是急性右心室心肌梗塞搶救成功的關鍵，治療時需注意輸液量和輸液速度，避免擴容不足或緩慢，還要避免擴容過度和過快導致全心衰竭。急性右心室心肌梗塞時可能合并房室傳導阻滯，加重心源性休克，必要時給與阿托品、異丙腎上腺素等提高心率的藥物，部分患者可按需求加裝臨床心臟起搏器［5］。

右心室心肌梗塞［4］。

綜上所述，急性右心室心肌梗塞發病快，癥狀與急性左心室心肌梗塞相似，常規心電圖特征消失快，且病發作較多，病死率較高，因此早期準確診斷和治療是降低病死率，提高搶救成功率的關鍵，要盡早加做右室面、正后壁心電圖，并持續觀察變化，結合臨床特征，盡早確診并給予治療。

［1］嚴鵬飛,劉振華,李金明,等.老年急性右心室心肌梗塞誤漏診18例臨床分析［J］.中國循證心血管醫學雜志,2014,6（5）∶597-599.

［2］胡丹華,曹秋彩,靳楠楠,等.中西醫結合療法對急性右心室心肌梗塞療效及安全性探析［J］.光明中醫,2016,31（1）∶102-103.

［3］韓秀萍.心電圖對急性右心室心肌梗死的診斷價值［J］. 航空航天醫學雜志,2014,25（2）∶215-216.

［4］劉江茹,劉劍虹.急性右心室心肌梗死40例診治體會［J］.陜西醫學雜志,2012,41（2）∶246-247.

［5］陳永強.心電圖改變診斷急性右心室心肌梗死［J］.世界最新醫學信息文摘,2014,14（15）∶116-117.

本文編輯：孫春宇

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ISSN.2095-6681.2015.035.049.02