25-羥基維生素D與腦梗死的關系及干預治療的臨床研究

宋笑凱，李淮玉，任明山

除了傳統的危險因素以外，近年注意到維生素D缺乏可導致包括腦梗死在內的心腦血管疾病風險增大[1]。而25-羥基維生素D［25-hydroxyvitamin D，25（OH）D］是維生素D在體內的儲存形式，是衡量血清維生素D狀況的臨床常用指標。有研究發現體內25（OH）D水平降低可能亦是卒中發病的潛在危險因素[2]。目前國內關于25（OH）D和腦梗死發病的相關性研究較少，尚不能確定血清25（OH）D水平是否與腦梗死風險及預后相關，以及維生素D干預治療能否使腦梗死患者獲益。本研究旨在對此進行初步探討。

1 對象和方法

采用前瞻性平行對照研究設計方法，測定腦梗死患者血清25（OH）D水平并與對照組分析比較其臨床資料的差異，隨訪觀察維生素D干預治療對腦梗死病情及預后的影響。

1.1 研究對象 連續入組2011年、2012年春季（3～6月）在安徽省立醫院神經內科住院的腦梗死患者217例，其中男性119例，女性98例，平均年齡（61.21±10.36）歲。入選標準：①年齡＞18歲的成人患者；②急性腦梗死發病24 h內入院；③符合2010年中國急性缺血性卒中診治指南的腦梗死診斷標準[3]，并有頭顱計算機斷層掃描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）影像學驗證。排除標準：①入院時美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）＞22分的危重度腦梗死；②因病情原因無法口服藥物；③合并有心、肝、腎功能不全；④合并慢性胃腸道炎癥；⑤伴有嚴重感染；⑥伴有惡性腫瘤；⑦合并結締組織病；⑧合并骨質疏松及其他骨代謝異常疾病；⑨近3個月內曾使用維生素D及其他影響骨代謝藥物治療。另同期在安徽省立醫院卒中篩查門診中選擇無腦梗死的健康體檢人群163例作為對照組，入選標準為臨床無腦梗死癥狀，同時顱腦CT或MRI檢查未發現病灶。本研究獲得安徽省立醫院倫理委員會批準，所有受試者均自愿參加本研究，患者本人或其指定授權人簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 基線評估 所有入選患者均仔細詢問病史，記錄其常見卒中危險因素，如年齡、高血壓病、糖尿病、高血脂、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、體重指數［body mass index（BMI），BMI=體重（千克）/身高（米）2］等，并與對照組比較。

1.2.2 血清25（OH）D水平測定 所有患者入院24 h內清晨空腹靜脈采血3 ml，對照組門診預約空腹靜脈采血，血清低溫離心分離后－80℃保存。采用化學發光免疫分析法檢測血清25（OH）D水平，試劑盒使用美國DiaSorin公司提供的25-羥基總維生素D定量測定試劑盒（LIAISON 25-OH Vitamin D TOTAL Assay）。同時抽取靜脈血測定血生化指標，包括血糖、血脂、纖維蛋白原等。

1.2.3 分組和比較指標 比較急性腦梗死組和正常對照組基線資料及血清25（OH）D水平差異，以及兩組維生素D缺乏、維生素D不足及維生素D充足者的比例分布。其中，維生素D缺乏、不足和充足的定義根據國際標準為：25（OH）D＜20 ng/ml為維生素D缺乏，20～29 ng/ml為維生素D不足，≥30 ng/ml為維生素D充足[4]。

國內外有文獻認為實際人群中血清25（OH）D水平達20 ng/ml對健康可能已足夠[5]，故以該數值為分界將所有急性腦梗死患者分為25（OH）D＜20 ng/ml和≥20 ng/ml兩組，分析兩組的臨床資料特征。進一步將血清25（OH）D＜20 ng/ml的維生素D缺乏患者隨機分為兩組，一組給予口服阿法骨化醇0.5g/d治療持續1年，另一組不予干預治療，除此之外兩組均按2010年中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發作（transient ischemic attack，TIA）二級預防指南的要求給予正規二級預防治療[6]。兩組患者采用電話、電郵、門診及再入院檢查等方式平行隨訪1年，分別記錄6個月和1年的血清25（OH）D水平，同時記錄患者有無TIA或腦梗死、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等復合終點事件，并對兩組患者改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）進行評估比較。

1.3 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件對數據進行統計學分析。計數資料用頻數和百分比表示，組間比較采用方差分析或χ2檢驗。計量資料符合正態分布的采用表示，組間比較采用t檢驗；非正態分布的計量資料以中位數和四分位數表示，組間比較采用獨立樣本的Mann-Whitney U檢驗。多因素分析采用多元Logistic逐步回歸分析，相關性分析采用Pearson相關檢驗，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

2.1 腦梗死患者和對照組的基線資料情況比較研究共入組腦梗死患者217例，年齡49～78歲；健康對照組163例，年齡52～77歲。兩組在年齡、性別組成、BMI、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、纖維蛋白原等方面無顯著差異。腦梗死組合并高血壓病、糖尿病和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史比例高于對照組，而平均血清25（OH）D水平明顯低于對照組。將上述變量鍵入多元Logistic回歸模型進行分析，校正兩組間的不均衡因素，提示血清25（OH）D水平降低與腦梗死發病獨立相關［比值比（odds ratio，OR）1.72，95%可信區間（confidence interval，CI）1.04～2.81，P=0.001，（表1）］。

2.2 腦梗死組和對照組不同水平25（OH）D分布情況 腦梗死組維生素D缺乏比例明顯高于對照組（88.02%vs63.80%）；維生素D不足和充足的比例顯著低于對照組（表2）。

2.3 不同血清維生素D水平腦梗死患者臨床資料分析 以血清25（OH）D值20 ng/ml為界，將腦梗死患者分為25（OH）D＜20 ng/ml（191例）與25（OH）D≥20 ng/ml（26例）兩組，發現兩組患者在性別、年齡、高脂血癥、吸煙史、體重指數等方面無顯著差異；25（OH）D＜20 ng/ml的腦梗死患者年齡較大，更多合并高血壓病、糖尿病及冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病史，而平均入院時NIHSS評分較高，差異有顯著性。Pearson相關分析發現，血清25（OH）D水平與平均入院時NIHSS評分呈負相關（r=－0.720，P=0.001）（表3）。

2.4 維生素D干預組和未干預組結局比較 維生素D干預組96例，年齡范圍55～78歲，未干預組95例，年齡范圍54～76歲。兩組的基線資料比較，在年齡、性別、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、入院時NIHSS評分和基線25（OH）D水平等方面無顯著差異（表4）。觀察補充維生素D干預治療1年對腦梗死復發風險及預后的影響，發現干預組患者隨訪6個月時和1年時血清25（OH）D水平較基線水平分別升高4.21 ng/ml和9.40 ng/ml，與未干預組比較差異有顯著性；TIA或腦梗死終點事件復發率及平均mRS評分值均低于未干預組，但差異無顯著性（表5）。隨訪期間兩組均無失訪及死亡病例，亦未觀察到繼發冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等其他復合終點事件。

表1 腦梗死組與健康對照組基線資料

表2 腦梗死組與對照組25（OH）D水平分布情況

表3 不同水平25（OH）D腦梗死患者臨床資料

表4 干預組和未干預組基線資料

表5 干預組和未干預組1年內隨訪比較

3 討論

人類獲取維生素D的主要來源是陽光照射和食物攝取，維生素D不足和缺乏已經是一個日益嚴重的全球性問題，原因可能與戶外活動減少、防紫外線用品的增加和BMI的增加有關[7]。一般認為可以通過測定血清25（OH）D濃度來評估體內維生素D狀況[8]。維生素D水平有地域及季節性差異，本研究進行背景設定為合肥地區的春季，結果發現本研究中健康組人群平均血清25（OH）D水平為（20.11±2.05）ng/ml，遠低于國外相關數據[9]，原因可能是25（OH）D值的測定受到人種以及飲食、地域、季節等因素的影響，但也反映本地區維生素D不足更為普遍。

傳統上認為維生素D主要在骨鈣磷代謝中起主要作用，近年逐漸認識到維生素D在心腦血管疾病中的作用。目前國內外對25（OH）D的研究結果不一，越來越多的研究發現較低的25（OH）D水平可能與心血管疾病致死性事件風險增加[10-11]。25（OH）D與卒中的關系也引起學者的研究興趣。一項大規模前瞻性研究發現，降低血漿維生素D水平可致腦梗死風險上升[12]。Michos等[13]報道也發現，低25（OH）D水平與發生卒中的風險增加相關，降低25（OH）D水平是卒中的易于控制的危險因素。本研究顯示腦梗死組平均血清25（OH）D水平為（13.67±1.16）ng/ml，明顯低于對照組。本研究還發現，腦梗死患者中25（OH）D水平不足和充足的患者所占比例遠低于對照組，提示腦梗死患者25（OH）D水平的下降與卒中風險可能存在相關性，多元Logistic回歸分析結果提示，血清低25（OH）D水平可能是腦梗死的獨立危險因素，與國外研究結果類似[14]。

國內對25（OH）D水平正常范圍的界定尚無定論，一般認為中國人群普遍低于國外標準[15]。在本研究結果中，腦梗死患者和健康對照人群血清25（OH）D水平≥30 ng/ml的比例極低，分別僅占1.84%和11.66%，而25（OH）D＜20 ng/ml的人群分別多達88.02%和63.80%，與國外相關數據差異較大，國人血清25（OH）D水平的正常標準如何擬定值得關注。

本研究以血清25（OH）D水平20 ng/ml為分界將腦梗死患者分為兩組比較其臨床資料，結果提示25（OH）D＜20 ng/ml患者同時合并高血壓病、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病史的比例顯著增高。與此類似，近年已有研究發現維生素D缺乏與高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等密切相關。研究認為，維生素D可能通過抑制腎素血管緊張素醛固酮系統、預防甲狀旁腺功能亢進、抗炎及血管保護等機制參與調節血壓平衡[16]；另外，由于維生素D可促進胰島細胞分泌，減少胰島素抵抗，大多2型糖尿病患者普遍存在25（OH）D水平低下[17]。因此，維生素D缺乏亦可能作為一個間接影響因素，通過促進動脈粥樣硬化的發展以及高血壓病、糖尿病的發病而增加了腦梗死的風險。

Daubail等[9]研究認為，維生素D下降水平可預示卒中病情嚴重程度，血清25（OH）D＜25.7 ng/ml即有卒中高危風險。本研究觀察到血清25（OH）D＜20 ng/ml的患者入院時NIHSS評分相對較高，25（OH）D水平與入院時NIHSS評分呈負相關，提示25（OH）D水平對預測入院時腦梗死嚴重程度可能有一定臨床意義。

補充維生素D干預治療能否使卒中患者獲益尚缺乏循證醫學證據。Vacek等[18]研究發現，對于維生素D缺乏的患者，補充活性維生素D可以明顯改善預后，減少全因病死率。本研究也觀察了補充維生素D對腦梗死預后的影響。活性維生素D每天的最佳攝取劑量還沒有明確研究，多數研究推薦每天阿法骨化醇合適劑量為0.25～0.5 μg/d[19]，本研究以阿法骨化醇0.5 μg/d的劑量干預治療，觀察到隨訪期間干預組血清維生素D水平有明顯升高，治療1年后干預組已糾正血清維生素D缺乏狀態，且未出現明顯不良反應。另外，相對于未治療組，干預組隨訪期間TIA或缺血性卒中復發率及mRS評分有一定下降，且隨著隨訪時間延長，兩組間差異趨于明顯。但無論是6個月還是1年的隨訪期，數據均無顯著差異，未能證明補充維生素D對改善腦梗死患者預后及降低腦梗死復發風險方面可以獲益，這可能與本研究樣本量過小及隨訪時間受限有關。另外，本研究中補充維生素D治療的劑量，以及干預后血清25（OH）D的目標水平是否未達標也可能與最終結果相關，值得繼續探討。補充維生素D藥物干預治療的安全攝入劑量、治療時間以及干預后血清25（OH）D達標水平還沒有共識，能否大規模應用于臨床治療，能否在卒中高危人群中預防性應用，尚需要大規模的臨床研究進一步驗證。

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