探討互聯網+社區高血壓病立體化管理模式

文紅艷，孟小莎，周 穎，雷 針，戴瑜娉，譚惠中，陳 煉，張國民*

（湖南中醫藥大學，湖南　長沙　410007）

探討互聯網+社區高血壓病立體化管理模式

文紅艷，孟小莎，周 穎，雷 針，戴瑜娉，譚惠中，陳 煉，張國民*

（湖南中醫藥大學，湖南長沙410007）

高血壓病是我國目前患病率最高的疾病之一。社區防治是目前認可的高血壓最有效的防治方法。建立互聯網+社區高血壓病的立體化管理模式，通過檔案收集與互聯網建立、遠程監測、定期培訓與指導、定期隨訪、在線宣傳與咨詢，“五位一體”化的管理體系進行社區防治，能夠有效提高知曉率、治療率、控制率，進而穩定血壓，防止高血壓并發癥，提高社區高血壓病防治效果。

高血壓；防治；社區；互聯網

高血壓病是最常見的慢性疾病之一，也是導致高血壓心臟病、腦血管疾病發生的首要危險因素。近年來，由于社會經濟的快速發展，導致心理壓力過重，活動減少，高鈉高脂飲食等影響，我國心腦血管疾病發病率及其相關危險因素均有增長的趨勢，嚴重危害人類健康。

1　高血壓病現行狀況的社區調查

根據2003年我國高血壓病流行病學調查文獻報道，全國高血壓患者約1.3億，成人高血壓患病率為27.2%，而高血壓的知曉率為44.7%、治療率為28.2%、控制率僅為8.1%，認知率、控制率均處于較低水平［1］。我小組于2015年夏，對湖南省婁底市婁星小區進行高血壓現行狀況調查，選取高血壓病患者208例作為研究對象，其中男94例，女114例，年齡37～88歲，平均年齡（66.99±11.38）歲，高血壓病的知曉率、治療率、控制率分別為45.66%、38.54%、32.97%，高血壓心臟病、腦血管疾病并發癥發生率為55%，與文獻［2］報道其它社區高血壓病的知曉率、治療率、控制率相比，均有小幅增長。雖經過十幾年的宣傳教育，高血壓病的認知度和控制率有所提高，但目前高血壓病控制率仍較低，仍是我國致殘率和死亡率最高的疾病之一，為加強高血壓病管理，提高患者的生活質量，降低致殘率和病死率，探索出一套以社區為基礎進行互聯網+社區高血壓病“五位一體”的立體化管理模式，對提高疾病的預防、控制和管理質量，降低高血壓患者的發病率和致死率具有深遠的影響。

2　互聯網+社區管理模式的意義

我國高血壓患病人群以中老年為主，而居民主要以社區為單位居住和生活，高血壓的防控和管理應從醫院治病模式轉向社區預防和控制。隨著互聯網發展的日新月異，把計算機技術與高血壓的預防和診治結合起來，可真正實現兩學科的融合，最終促進醫學事業的不斷發展。建立社區立體化互聯網管理模式，其一，建立醫患互動平臺，在該平臺里有全國各地區的高血壓病和心腦血管專家在線坐診，患者可根據自身健康狀況向醫生咨詢相關問題，以便對治療藥物進行適當調整，這為醫生和患者提供了良好的交流平臺，患者足不出戶就可以得到專業醫生的指導，也為一些年老體弱患者提供極大便利。其二，建立高血壓患者交流群，患者可以相互交流治療心得，相互督促服藥，這樣可以有效提高服藥依從率和治療有效率；其三，建立互聯網閱覽區，在該區域內有許多關于高血壓預防、診斷、治療、預后的書籍和視頻資料以供社區居民觀看，普及群眾的高血壓防治知識，提高疾病知曉率，實現互聯網的綜合指導管理［3］。互聯網是當今時代發展的潮流，它極大的推進了社會發展，方便了人民的衣食住行。互聯網+社區高血壓病立體化管理對高血壓防治有重要意義。

3　互聯網+社區管理的實施方式

3.1 檔案收集與互聯網建立

建立社區居民的身體健康檔案，判斷是否為高血壓患者并了解高血壓患者基本身體狀況，社區服務人員通過上門詢問、設置信息采集點、體檢時健康信息的填寫等方式收集社區居民的健康信息，廣泛收集居民既往病史、現病史、過敏史、家庭情況等，建立家庭-社區雙口私密電子檔案，以保護患者隱私。其次根據《中國高血壓防治指南》（2013年修訂版），按照收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg的標準對社區居民進行篩選，將篩選出的高血壓患者根據血壓狀況進行詳細分級：一級（輕度）收縮壓140～159 mmHg和/或舒張壓90～99 mmHg、二級（中度）收縮壓160～179 mmHg和/或舒張壓100～109 mmHg、三級（重度）收縮壓≥180 mmHg和/或舒張壓≥110 mmHg；并按有無并發癥、靶器官的損害或引起的危險因素等進行低危、中危、高危、極高危的分類，對高血壓患者建立互聯網+社區分級管理，根據不同的患者情況制定不同的治療方案。

3.2 血壓遠程檢測

擬建立一個醫院-社區-家庭的同心圓管理體系。Hill［4］等認為家庭自測血壓可提高患者服藥依從性，是控制血壓的重要干預策略。家庭自測血壓能真實反應血壓水平，提供比診室血壓更多的信息，可排除診室環境對患者血壓的影響，克服診室血壓測量次數有限、觀察誤差、診斷白大衣高血壓及隱匿性高血壓等困難［5］。社區高血壓互聯網管理通過對高血壓患者及易患人群實施血壓的遠程動態監測，將其手機號碼與社區的家庭自測血壓站進行APP綁定，患者或其家屬只需每天登錄該界面就可將自測血壓發送到平臺，同時可查看到近段時間內血壓波動的曲線圖。社區衛生服務網站可定期對網絡平臺的社區高血壓患者數據進行篩選，對明顯異常者，社區醫務人員可及時通知患者或家屬進行藥物調整等處理，以減少危急情況的發生。同時社區醫務人員可根據互聯網患者信息，進行網上指導或上門服務，及時為患者解決疑問和進行相應治療。病情危重者可通過互聯網報警，醫院專家從社區服務網絡快速調出患者的相關資料，了解患者近段時間的血壓波動、藥物治療、飲食等情況，方便120醫生迅速給出急救方案。

3.3 社區醫生專業培訓與指導

一個好的社區醫療服務，必須有高素質的醫務人員，通過互聯網對社區醫生進行專業培訓和在線指導，不僅可以結省大量人力物力，進行專業基礎知識和專業理論培訓，而且還可以進行病例分析討論，提高社區醫務人員處理實際情況的分析和判斷能力，提高社區醫務人員的專業能力和綜合素質，以便更好地進行社區高血壓的互聯網管理。

3.4 定期隨訪

社區衛生服務人員可根據互聯網信息，對高危患者定期進行隨訪，尤其是對重癥高危患者，需要加強監測。另外也可以及時發現一些高血壓病的易患人群，提醒其進行早期預防，以預防疾病的發生及病情進一步惡化。可以通過上門、電話、義診等形式進行隨訪，同時要保證在隨訪過程中尊重保護居民的隱私權，盡量使隨訪結果符合實際情況。

3.5 在線宣傳學習與咨詢

高血壓社區防治計劃的根本目的是：在社區人群中實施以健康教育和健康促進為主導，以高血壓防治為重點的干預措施，提高整個人群的健康水平和生活質量。非藥物預防比藥物治療更加重要，社區應加強對高血壓及其相關疾病知識的宣傳與教育，培養患者的自我管理能力［6］。社區居民只要登錄社區的高血壓健康網站，就可以看到每日更新的高血壓小知識及相關視頻，以提高對高血壓的認知度。或定期舉辦高血壓健康講座、定期邀請專家醫生社區義診、建立社區高血壓活動俱樂部。定期制做高血壓知識的宣傳手冊，同時以社區發放小冊子、張貼海報、置辦宣傳欄、高血壓知識競賽等，使用簡練的語言文字，做到精辟、通俗易懂，可融入方言等方式增加一定的知識趣味性。由于社區高血壓患者的年齡層次、知識水平及對高血壓知識掌握程度的不同，還可以開辦“高血壓在線培訓班”，該班級提供學校式的健康教育。“學校”式的健康教育具有資源優勢和組織優勢的特點，而且具有一定的約束力。可以通過開設高血壓基礎班、提高班、高級班等來滿足不同層次居民的需求。每天邀請專科醫生進行咨詢解答，為高血壓患者提供個性化服務，同時也建立高血壓患者相互交流平臺，從而提高高血壓的防治水平。

互聯網+社區高血壓病立體化管理模式的建立將是一個快速發展的過程，以互聯網為依托，將檔案收集、遠程監測、定期隨訪、社區醫生專業培訓與指導、互聯網宣傳學習與咨詢等五個方面結合起來對高血壓患者的防治指導將具有意想不到的結果。

［1］ 顧東風，Jiang He，吳錫桂，等.中國成年人高血壓患病率、知曉率、治療和控制狀況［J］.中華預防醫學雜志，2003，2（37）:84-89.

［2］ 揚維英，趙興勝，周巖冰，王永祥，王 靜，巴特爾，齊 軍.呼和浩特市郊區農村人口高血壓調查及心電圖分析［J］.中國臨床實用醫學，2007，12（1）:39-41.

［3］ 王仕新，張富剛，李金花，等.基層醫院高血壓信息化管理的研究［J］.中國醫藥導報，2014，2（11）:156-159.

［4］ Hill MN，Miller NH，DeGeest S，et a1.ASH positioll paper：Adlienence and persistence with taking medication to control hishblood pressure-1 ［J］.Clin Hypefiens（Greenwi ch），2010，12（10）:757-764.

［5］ Kanno A，Metoki H，Kikuya M，et a1.Usefulness of assessing masked an d whitecoat hypeaension by ambulatory blood pressuremouitring for detenniuing prevalent risk of chronic kidney dis-eaBe:the Ohasama study ［J］.Hypefiens Res，2010，33（11）:1192-1198.

［6］ 徐桂榮.高血壓的社區防治及健康教育初探［J］.實用醫技雜志，2011，（3）18:312-313.

本文編輯：張 鈺

R544.1

A

ISSN.2095-6681.2015.21.195.03

文紅艷（1963-），女，教授，研究方向：心腦血管疾病

張國民，E-mail：834095773@qq.com。

2015年度湖南省大學生研究性學習和創新性實驗計劃項目（2015209，2015220）