五例急性肛周壞死性筋膜炎患者的手術治療效果及護理體會

曹永麗 王文航 楊維維 張文麗 魏東

·護理天地·

五例急性肛周壞死性筋膜炎患者的手術治療效果及護理體會

曹永麗 王文航 楊維維 張文麗 魏東

目的 探討急性肛周壞死性筋膜炎的手術治療及護理方法。方法 選取2012年6月～2014年12月我院收治的5例急性肛周壞死性筋膜炎患者，及時進行手術治療及術后精心護理，觀察患者治療后的效果。結果 5例患者均治愈出院。結論 急性肛周壞死性筋膜炎的患者及時給予手術治療，術后嚴密觀察病情變化與精心的護理，能夠使患者得到顯著的治療效果，避免炎癥的擴散，減輕病痛。

外科手術； 治療； 圍手術期護理；

肛周壞死性筋膜炎（perianal necmtizing fasciitis，PNF）是一種由多種細菌（厭氧菌為主）協同作用導致的嚴重、少見、快速進展的以肛周和會陰三角區筋膜壞死為特征的爆發性感染性疾病。臨床表現從無明顯皮膚壞死的肛管直腸或生殖區疼痛，到感染部位皮膚和軟組織的迅速壞死、蔓延，最終導致全身膿毒血癥和多器官衰竭［1-2］。全軍肛腸研究所2012年6月至2014年12月共收治急性肛周壞死性筋膜炎患者5例，經及時手術治療和精心護理，均獲痊愈出院，現就手術治療及護理方法體會報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取全軍肛腸研究所2012年6月至2014年12月收治的5例急性肛周壞死性筋膜炎患者，其中男性4例，女性1例；年齡33～71歲，均為肛周腫痛、發熱7～10天，急診收入院。所有患者入院時病情均較危急，其中l例患者入院時已有感染性休克的征兆，表現為心跳呼吸加快、表情淡漠、皮膚蒼白、四肢濕冷、脈搏細速、血壓低于90/60 mmHg，尿少。所有患者均有發熱（38.5～40.4 ℃）、寒戰等全身癥狀，有1例患者入院血細胞分析檢查示白細胞計數為4.8×109/L，其余4例患者白細胞計數均在20×109/L以上，肛周及會陰部紅腫硬痛并可見片狀黑色病變，皮下可觸及捻發音，大片皮膚及筋膜進行性壞死，波及臀部、會陰、陰囊、大陰唇，有的甚至到達直腸下段、尾骨處。1例合并糖尿病，1例合并心肌缺血，1例患者患慢性阻塞性肺疾病，1例患者年齡較大，呼吸功能不全，4例合并低蛋白血癥。創面細菌培養表現為2種及以上細菌混合感染，對感染部位的膿液滲出液和壞死組織進行細菌培養，多見金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌。

二、手術方式

患者入院后均立即行徹底的清創開放引流術，1例患者選擇全身麻醉方法，其余4例選擇連續硬膜外麻醉方法。在紅腫及壞死最明顯處放射狀切開，分離切除壞死筋膜組織，因病變較深，往往超過表面的顯示范圍，故在病變區應作廣泛切開，包括傷口周圍的水腫或皮下氣腫區要充分顯露，探查病變范圍，并且切除壞死筋膜腔的肌肉群，切除壞死組織進行細菌培養和藥敏實驗，用大量3%過氧化氫溶液及生理鹽水沖洗后，再用甲硝唑紗條填塞創面，其中有兩例患者的深部膿腔用引流管固定引流，便于通暢引流及沖洗。手術結束后全身聯合應用廣譜抗生素，三代頭孢類聯合抗厭氧菌藥物，并根據細菌培養及時調整藥物。同時創面每日換藥2～4次，切口處用雙氧水、甲硝唑、生理鹽水等依次沖洗，并根據病變進展，多次清創，及時將壞死組織隨時去除。

三、護理

由于急性肛周壞死性筋膜炎在臨床上較為少見，并且一旦發生，病程進展快速，這就對護理提出更高的挑戰。解放軍150中心醫院肛腸外科研究所設有專門護理該疾病病房及經過專業培訓護理該疾病的護士，在術前及術后綜合護理方面有豐富的經驗。

（一）術前準備及心理護理

急性肛周壞死性筋膜炎起病急，病情進展快，患者全身癥狀重，入院后均急診行手術治療。本組5例患者，1例行全麻手術，余4例行硬膜外麻醉手術，在進行術前準備的同時及時與手術室進行溝通，防止麻醉反應發生誤吸。術前準備：①清潔灌腸：先用0.5%肥皂水800 ml做第1次灌腸后，協助患者排便，再用生理鹽水灌腸2次。由于患者疾病的特殊性，注意操作輕柔，防止灌腸引起的過度疼痛。②擴容抗休克抗感染：在準備急診手術的同時，立即遵醫囑給予靜脈抗炎補液等對癥治療，在細菌培養及藥敏鑒定結果之前，抗生素聯合應用頭孢哌酮舒巴坦鈉與奧硝唑。③留置導尿：患者入院時病情較重，急診手術前需留置導尿，由于該疾病患處距尿道口較近，容易形成逆行尿路感染，因此留置導尿時應特別注意無菌原則，無菌單隔離肛周壞死區后再行留置導尿。

心理護理：患者來院時由于局部及全身癥狀均較重，常感到恐懼不安。擔心病情是否能得到控制，手術是否成功。手術是否影響正常的功能、外觀，憂慮今后的生活、工作等。我們隨時和患者溝通，了解他們的所想，根據不同的心理給予及時的安慰和精神上支持，使之樹立戰勝疾病的信心。

（二）術后護理

1. 病情觀察與監護：4例患者術前病情均較重，加之手術的創傷，有2例患者年老體弱且合并癥較多，易發生休克，因此，術后當天的病情觀察及監護最為重要。本組采取以下監護措施：①術后4例患者安置在肛腸研究所疾病特殊病房，1例已合并全身感染性休克的患者術后轉入重癥監護病房；②密切觀察休克的早期征象和血壓、意識、面色，準確記錄尿量及24 h液體出入量。③持續心電監護并監測心率、血氧飽和度變化。④隨時監測血細胞分析、血清離子、血糖；⑤加強肺功能監測及呼吸頻率的變化，保持呼吸道通暢。持續吸氧，必要時給予面罩吸氧，每日3次霧化吸入。⑥觀察體溫變化，所有患者術后第2天體溫均呈下降趨勢，代表手術清創徹底，引流通暢。⑦及時觀察切口引流、出血、疼痛情況，術后1～2 h翻身1次以利傷口引流。

2. 術后常規護理：①口腔護理：我科給予患者銀爾通漱口液漱口，每日3次，并注意觀察口腔黏膜，預防口腔感染。②預防泌尿系感染：由于患者感染切口距尿道口較近，不用會陰沖洗而用0.5%碘伏溶液尿道口擦拭，每日2次。鼓勵患者多飲水，24 h更換引流袋1次。③預防肺部感染：給予患者翻身拍背，指導其深呼吸，有效咳嗽。1例患者患慢性阻塞性肺部疾病10余年及1位患者年齡偏大、肺功能不全，遵醫囑予霧化吸入3次/日。④預防切口感染：PNF切口大、創面深、滲出多，要每日用溫水擦拭切口周圍皮膚，保持床單清潔、干燥，及時更換衣褲和敷料。⑤保持大便通暢：術后第1天晚，給予口服麻仁潤腸丸，第2天晨起排便，對自行排便困難者給予灌腸。每次大便后均徹底清洗肛周及手術切口，防止大便污染切口。

3. 創面觀察：①創面的顏色：如創面基底組織是新鮮紅潤的，這說明血運良好，有肉芽組織增生；如創面蒼白，說明營養血管栓塞；如創面灰黑色，說明創面有壞死，應進一步清創；如有出血、滲血，說明手術或組織潰爛傷及血管。因此，應及時對壞死組織進行清創及全身控制感染。觀察傷口滲液的性質、顏色、氣味及量；②創面周圍皮膚：包括皮色、溫度、彈性、觸痛感、血運及肢體活動情況，以判斷潰爛是否繼續向周圍蔓延；③分泌物的性質及氣味：金黃色葡萄球菌感染為黃色膿性分泌物，綠膿桿菌感染為綠色膿性分泌物；需氧菌與厭氧菌混合感染時有糞臭，皮下有氣體，有時帶泡沫；合并糖尿病酮癥時有酮臭。④手術創面周圍水腫消退情況：由于清創術后組織炎性滲出，周圍組織一般均水腫，但如抗感染有效及引流通暢，水腫會逐漸消退。

4. 創面護理：切口換藥在整個肛周壞死性筋膜炎術后康復過程中起到重要作用，所有患者在術后第2天即開始換藥，第1次換藥在手術室骶麻下進行，既可減輕患者痛苦，又便于隨時清創。第2次換藥開始在病房換藥，每日由專業護士換藥沖洗2次，如壞死組織及分泌物多，可加換1次，進行換藥前30 min遵醫囑肌注哌替啶50 mg，鎮痛效果滿意。

換藥護理：①換藥前準備：排便后先用溫水沖凈肛門及周圍皮膚，用遠紅外線烤燈照射15～20 min，創面引流部位最低處多加照射，傷口較大者護士協助患者變換體位多部位照射。②換藥方法：用碘伏棉球消毒創面周圍皮膚，0.5%新潔而滅消毒創面；清除膿液與壞死組織，后用依次沖洗，再用甲硝唑水紗條濕敷，感染控制后傷口開始愈合時，停止使用甲硝唑紗條，囑患者多處于硬座，促使肌肉和皮膚愈合。③沖洗要徹底：兩例患者傷口較深且放置引流管，每日經引流管雙氧水、甲硝唑、生理鹽水沖洗兩次，且暴露于切口外的引流管每日用碘伏棉球消毒兩次。④換藥后處理：所有換藥器械浸泡消毒后清洗高壓滅菌；敷料及一次性物品焚燒；換藥后病房嚴格臭氧消毒。

5. 合并癥的護理：1例合并糖尿病患者每日監測6次血糖，及時調整胰島素的使用劑量，使患者的空腹血糖保持在6～9 mmol/L，在餐后2小時，血糖應該控制在9～12 mmol/L。血糖控制在正常范圍內，才能利于創口的愈合。4例低蛋白血癥患者由于全身狀況較差者及時給予卡文靜脈高營養能量支持并在術后1周內每日靜脈輸注人血白蛋白等糾正低蛋白血癥，及時糾正水、電解質紊亂及酸堿平衡。對于1例合并全身感染性休克患者，全身使用激素和胸腺肽治療，提高機體的免疫功能，避免炎癥的擴散。監測實驗室檢查結果的變化，如血細胞分析、肝腎功能、離子等，及時觀測病情并指導調整用藥。1例合并心肌缺血的病人由于無明顯癥狀，未行特殊治療及護理。有1例患者患慢性阻塞性肺部疾病10余年，1例患者年齡較大呼吸功能較差，均遵醫囑給予霧化吸入3次/日。

6. 疼痛的護理：由于壞死性筋膜炎要每天換藥，多次擴創手術以及后期的功能鍛煉，給患者心理帶來了極大恐懼，術后前期、中期換藥達到徹底清理傷口為目的，同時疼痛會更加劇烈，換藥前給予哌替啶50 mg肌注等措施。在后期換藥時采取心理疏導、分散患者注意力，讓患者聽音樂、看電視等；對耐受性較差的患者給予非甾體類抗炎藥物口服，換藥揭紗布前先用0.9%氯化鈉溶液或醋酸氯已定溶液將其濕潤，再慢慢揭開。功能鍛煉應循序漸進，每天堅持，以上措施為患者消除了換藥時的恐懼和疼痛帶來的痛苦，同時得到患者的認可。

7. 預防交叉感染：壞死性筋膜炎的致病菌可通過咳嗽、噴嚏或直接接觸分泌物而傳播，也可通過皮膚破損處浸入，在醫院內還可通過醫護人員被污染的手傳播，由于患者住特殊病房，限制除工作人員以外的人員進入，控制探視人數，保持病室清潔，定時開窗通風，每天用5%的氯劑擦地面、桌面。醫務人員嚴格無菌操作，接觸患者前后均應消毒雙手，患者一切用物單獨消毒處理，從患者創面換下的敷料焚燒處理。

結 果

5例急性肛周壞死性筋膜炎經過手術治療，術后早期監測病情變化，及時換藥沖洗及對癥支持治療后，所有患者都得到較好的治療效果。其中，1例合并慢性支氣管炎及1例肺功能不全患者痊愈，順利出院。1例71歲女性患者，患者雙側臀部分別有長約10 cm切口，切口范圍上至坐骨直腸窩、腹膜返折，后至骶尾骨，前至大陰唇兩側，四周貫通，麻醉蘇醒后平臥疼痛劇烈，翻身困難，由2名護士協助翻身，治療45天后痊愈出院。2例患者在術后進行再次的清創，最后痊愈出院。

討 論

急性肛周壞死性筋膜炎是一種比較少見的嚴重皮膚軟組織感染。此病可造成全身的嚴重感染和膿毒癥休克，病死率很高。故救治的關鍵是早期明確診斷，早期徹底擴創手術［2］，并應用有效足量抗生素，輔以支持治療。該疾病患者感染和損傷的面積較大，而且會陰部和肛周有劇烈的疼痛。在手術的過程中必須進行徹底的清創，且切開的深度及范圍應該隨壞死范圍而定，尤其直腸深部的膿腔顯露要大，使其引流通暢，要注意保護盆腔臟器，并盡量使各引流腔內的漿液血性滲出液和膿液流盡，切除壞死組織至新鮮組織出現為止，避免手術后出現病情復發的情況［3］。在對患者進行病灶切除的時候，要根據每位患者具體的情況對切口進行設計，既能使患者的壞組織得到完全的切除還可以使肛周皮膚得到有效的保護。由于該疾病會對患者造成較大的身體損耗，會使患者有貧血和低蛋白的情況出現，要適當給予患者輸注白蛋白予以補充，注意保持少次多量的原則。病情較為嚴重的患者可以使用激素和胸腺肽的治療，提機體的免疫功能，避免炎癥的擴散。

該疾病在肛腸疾病中屬于危急重癥，因此在手術治療除常規的對癥處理外，對患者進行良好的監測及護理也很重要，包括生命體征的觀察，以及血細胞分析、肝腎功能的檢查。該類患者術后換藥特別重要，術后第2天開始，早期每天要進行2～3次的換藥，對創面使用過氧化氫，甲硝唑及生理鹽水沖洗，1周后可停用過氧化氫，單用加入甲硝唑的生理鹽水進行沖洗。在后期可以采用引流換藥的方法，達到養陰生肌的效果，使創面得到有效的愈合。合并糖尿病患者，必須要控制好患者的血糖水平，每天進行6次的測量，及時調整胰島素的使用劑量，血糖控制在正常范圍內，才能利于創口的愈合。若患者出現高熱現象，可同時采用物理降溫和藥物治療的兩種方法，使患者的體溫恢復正常。總之，在對患者積極手術治療的同時，還要密切注意患者術后的病情變化，采取相應的處理措施。對不同的患者采取針對性護理。使患者由早期的驚恐不安到自愿接受治療，最后主動配合治療，有效地保證治療和護理的順利進行。

綜上所述，對肛周壞死性筋膜炎的患者采取及時徹底的手術治療，并在術后對患者出現的病情變化給予及時的處理、精心的護理，才能使患者得到充分有效的治療，做到減輕病痛、防止復發。因此，本文使用的治療及護理方法值得推薦和使用。

［ 1 ］ Morpugo E， Galandiuk S.Fournier?s gangrene. Surg Clin North Am. 2002， 82（6）： 1213-1224.

［ 2 ］ 石美鑫， 實用外科學. 2版. 北京： 人民衛生出版社， 2003： 70-71.

［ 3 ］ 王天夫， 王舉丹， 呂傳鶴， 等. 肛周膿腫并發急性壞死性筋膜炎2例分析. 中國實用外科雜志， 2012， 25（12）： 162-163.

（本文編輯：楊明）

曹永麗， 王文航， 楊維維， 等. 五例急性肛周壞死性筋膜炎患者的手術治療效果及護理體會［J/CD］.中華結直腸疾病電子雜志， 2015， 4（6）： 669-672.

The surgical treatment effect and nursing experiences of five cases of patients with acute crissum necrotizing fasciitis

Cao Yongli， Wang Wenhang，Yang Weiwei， Zhang Wenli， Wei Dong. The Anorectal Surgery Research Institute of People?s Liberation Army 150 Center Hospital， Luoyang 471003， China
Corresponding author： Wei Dong， Email： Wd150yyw5k@yeah.net

Objective To explore the surgical treatment effect and nursing methods of acute crissum necrotizing fasciitis. Methods Five patients with acute crissum necrotizing fasciitis were enrolled from June 2012 to December 2014 for observing the treatment effect after received timely surgery and carefully post-operation nursing. Results Five patients were cured. Conclusions The patients with acute crissum necrotizing fasciitis who received timely surgery， closely post-operation observation and carefully nursing can got significant treatment effect， avoid infammatory diffusion and relieve painful.

Surgical procedures， operative； Therapy； Perioperative nursing

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.06.23

471003 洛陽，解放軍第一五〇中心醫院肛腸外科研究所

魏東，Email：Wd150yyw5k@yeah.net

（2015-10-24）