右心梗死后心衰伴感染1例

劉 易，張曉云*

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610037）

右心梗死后心衰伴感染1例

劉 易，張曉云*

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610037）

女，81歲，因“心慌，汗出1+小時(shí)，胸痛30 min”于2014年06月22日入院。患者1+小時(shí)前起床欲解便時(shí)突然出現(xiàn)心慌，出冷汗，欲嘔吐，行走后出現(xiàn)左側(cè)心前區(qū)壓榨樣疼痛不適，伴全身肌肉疼痛，不能再行走，自行含服硝酸甘油0.5 mg后上述癥狀短暫緩解，隨后疼痛加劇，行急診冠狀動(dòng)脈造影術(shù)+冠脈支架植入術(shù)，術(shù)后結(jié)果：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，雙支病變（累及前降支，右冠脈），急性心肌梗死（病變血管為右冠），右冠脈PTCA及支架植入術(shù)成功。此后患者持續(xù)心累、氣緊無法緩解，伴有咳嗽、咳白色泡沫痰，雙下肢不腫。發(fā)病以來患者精神差，食欲差，不欲進(jìn)食，睡眠差，難以入睡，小便少，體重?zé)o明顯改變。既往有冠心病史20+年，房顫病史10+年，高血壓病史10+年。查體：查體：P 80次/min，BP 90/57 mmHg，心臟視診心尖搏動(dòng)向左前方移動(dòng)，可觸及心尖搏動(dòng)，叩診心界向左前下方移動(dòng)，心率80～100次/min，心率不齊，快慢強(qiáng)弱不等，病理性雜音聽診不明顯。桶狀胸，雙肺叩診過清音，呼吸音粗，右肺聞及干鳴音、濕啰音。雙下肢不腫。

輔助檢查：胸部CT示：1.右肺中葉小結(jié)節(jié)，多系炎性結(jié)節(jié)，右肺下葉少許感染；2.心臟增大、冠狀動(dòng)脈鈣化，右側(cè)局部胸膜稍增厚。血常規(guī)示：白細(xì)胞8.88×109/L，中性粒細(xì)胞百分比80%，HCT 31.5%，C-反應(yīng)蛋白85 mg/L。生化：白蛋白30.9 g/L，前白蛋白82 mg/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）126 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）180 U/L，堿性磷酸酶（AKP）199 U/L，r-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶（GGT）191 U/L。甘油三酯稍有升高，肌酐93.4 μmmol/L，肌鈣蛋白I 0.23 ng/mL，BNP 5898 pg/mL。

診療過程及分析：患者老年女性，急性心肌梗死冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后，持續(xù)心累、氣緊無法緩解，伴有咳嗽、咳痰，CT提示肺部感染，血常規(guī)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比皆升高，診斷明確為心力衰竭伴感染，與哌拉西林舒巴坦鈉抗感染，阿司匹林、氯吡格雷雙抗抗凝，比索洛爾控制心率及補(bǔ)液營養(yǎng)支持、對癥治療。

患者病情加重，突然暈厥，隨后自行蘇醒，意識(shí)清，繼發(fā)嘔吐，心動(dòng)過緩（約50次/min），低血壓（80/40 mmHg），出現(xiàn)休克體征。予抗休克搶救措施后，上述癥狀好轉(zhuǎn)。后患者持續(xù)心累氣緊，呼吸困難，血壓偏低，惡心嘔吐，咳吐痰涎，雙下肢凹陷性水腫。

生化：前白蛋白47 mg/L，白蛋白26.7 g/L，B型腦鈉肽（BNP）8432 pg/L，血常規(guī)：白細(xì)胞13.03×109/L，中性粒細(xì)胞百分比87.7%，CRP 156 mg/L，HCT 27.5%。彩超及CT提示胸腔積液。心肌酶譜、肌鈣蛋白正常，甲狀腺功能正常。

回顧既往病程知患者進(jìn)食量少，小便少（＜500 ml/d）。

考慮患者全心衰竭（右心衰竭為主），患者進(jìn)食少，入量少，心臟前負(fù)荷不足導(dǎo)致心輸出量進(jìn)一步下降，病情加重，同時(shí)營養(yǎng)不良、感染未得到有效控制也是患者病情加重的重要原因，精確計(jì)算患者出入量后重新設(shè)計(jì)液體療法方案，精確控制患者出入量平衡，補(bǔ)足患者所需水、電解質(zhì)、營養(yǎng)物質(zhì)的同時(shí)予利尿劑防止左心衰竭加重[2]，并配合使用無創(chuàng)輔助通氣技術(shù)改善肺部氧環(huán)境，輔助降低心肌耗氧。

2天后患者心累氣緊、呼吸困難明顯改善，P 60～70次/min，BP 110/70 mmHg。2周后，患者心累氣緊、呼吸困難癥狀已消失，生命體征平穩(wěn)，雙下肢不腫。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞8.03×109/L，中性粒細(xì)胞百分比75.7%，CRP 39 mg/L。生化：前白蛋白163 mg/L，白蛋白38.7 g/L，BNP 5095 pg/L。CT提示胸腔積液較前明顯減少。心肌酶譜、肌鈣蛋白正常。患者病情好轉(zhuǎn)出院，院外恢復(fù)良好。

患者住院期間，同時(shí)配合中藥治療，對于減輕患者臨床癥狀起到了很大作用。患者住院時(shí)主癥為心累氣緊，伴有咳嗽、咳白色泡沫痰，食欲差，嘔吐，舌淡苔膩，脈結(jié)代。辨證屬陽虛水停，上凌心肺。治宜回陽救逆，溫陽化飲，以苓桂術(shù)甘湯加減，處方如下：炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，桂枝15 g，炙甘草10 g，生山楂20 g，丹參20 g。服用中藥后，患者口服中藥后，胸悶緩解，動(dòng)則心累氣緊減輕，可于床上活動(dòng)，

體會(huì)：急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。臨床前降支梗死多見，而回旋支梗死少見。臨床醫(yī)生尤其年輕醫(yī)生可能會(huì)忽略有心梗死后的右心衰典型表現(xiàn)，另外有左心衰癥狀?yuàn)A雜其中尤其容易忽視，導(dǎo)致診療重點(diǎn)的偏差。現(xiàn)總結(jié)如下幾點(diǎn)希望對同仁有所幫助[3]：1.細(xì)心查體，認(rèn)真分析，患者出現(xiàn)的緩慢心率，食欲減退（胃腸道淤血表現(xiàn)）都已提示右心衰竭，而持續(xù)的尿量減少更提示了容量不足，應(yīng)早發(fā)現(xiàn)，早介入，精確計(jì)算，大膽補(bǔ)液，將容量補(bǔ)充，但輸注液體時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制速度。2.營養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致患者感染難以得到控制，感染又會(huì)進(jìn)一步消耗營養(yǎng)物質(zhì)，同時(shí)兩者都會(huì)導(dǎo)致心衰難以控制，故營養(yǎng)支持殊為重要。

[1] 張 芃.心力衰竭相關(guān)的血清標(biāo)記物的初步篩選及與心室重構(gòu)相關(guān)性的研究[D].中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué),2010.

[2] 姜朝新.蛇毒溶栓聯(lián)合自體內(nèi)皮祖細(xì)胞移植治療急性心肌梗死的臨床與實(shí)驗(yàn)研究[D].南方醫(yī)科大學(xué),2010.

[3] 陶鳳英.急性心肌梗死并發(fā)嚴(yán)重心律失常患者的急救[J].醫(yī)學(xué)信息(中旬刊),2011,03.

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ISSN.2095-6681.2015.03.193.02

張曉云小便增多，雙下肢凹陷性水腫逐漸減輕。患者精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，食欲漸復(fù)，各方面情況好轉(zhuǎn)。患者高齡正氣虧虛，陽虛不振，濕邪內(nèi)生，停聚成飲，上凌心肺，發(fā)為此病。辨證用藥以溫陽扶正為主，陽氣足則水飲不生，利水驅(qū)邪則臨床癥狀緩解。桂枝補(bǔ)元陽、通血脈，是溫陽通絡(luò)之佳品；炙甘草陰陽并調(diào)、氣血雙補(bǔ)，補(bǔ)益心氣，復(fù)脈寧心；白術(shù)、茯苓健脾利水。諸藥相合，溫陽利水，健脾除濕，諸癥自除。