分析醫(yī)院醫(yī)保總額預(yù)付制管理中PDCA的應(yīng)用

周濱

摘 要：本文立足于當(dāng)前國(guó)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)改革現(xiàn)狀，分析了PDCA的顯著特征，結(jié)合筆者多年相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)，解析了PDCA的有效實(shí)施及應(yīng)用，討論了醫(yī)院醫(yī)保總額預(yù)付制管理中引入PDCA的有效性和醫(yī)保總額預(yù)付制的實(shí)施情況，并針對(duì)存在問(wèn)題提出了可行性建議。希望能為探究醫(yī)院醫(yī)保總額預(yù)付制管理中PDCA的應(yīng)用提供部分理論支撐。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院醫(yī)保總額；預(yù)付制管理；PDCA；應(yīng)用

前言：PDCA來(lái)源于英文單詞Plan、Do、Check、Action的首字母，它是指按照一定順序進(jìn)行科學(xué)合理的優(yōu)質(zhì)管理。將PDCA成功應(yīng)用于醫(yī)院醫(yī)保總額預(yù)付制管理中，有利于控制醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，提升醫(yī)院的管理效率和質(zhì)量。

一、當(dāng)前國(guó)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)改革現(xiàn)狀

近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)療改革逐漸深入，支付方式改革成為目前控制醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用支出最為有效的途徑。部分醫(yī)院積極響應(yīng)支付制度改革，率先采用PDCA循環(huán)法來(lái)加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用控制并取得卓越成效。

二、PDCA特征

二十世紀(jì)五十年代，美國(guó)著名管理學(xué)家戴明首次提出了PDCA循環(huán)方法，他認(rèn)為PDCA循環(huán)方法既是一種具有標(biāo)準(zhǔn)化和程序化特征的工作方法，也是一種有效、系統(tǒng)的質(zhì)量管理方法。其主要特點(diǎn)有：第一，各級(jí)質(zhì)量管理均包含PDCA循環(huán)，從而形成了大小環(huán)相扣，互相補(bǔ)充與制約的有機(jī)整體（如圖1所示）。第二，各PDCA并不是周而復(fù)始的原地運(yùn)轉(zhuǎn)，而是一步一步往上循環(huán)，且每一循環(huán)均有不同的新目標(biāo)與內(nèi)容（如圖1所示）。第三，A是PDCA循環(huán)的核心內(nèi)容。

（圖1）

三、PDCA的有效實(shí)施及應(yīng)用

（一）計(jì)劃（Plan）的制定

PDCA實(shí)施的主題是醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)不超標(biāo)且稍微有結(jié)余。相關(guān)工作者在制定計(jì)劃的時(shí)候，必須注意以下兩個(gè)方面：第一，分析最近幾年的醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)和之前費(fèi)用控制、監(jiān)督、檢查中存在的問(wèn)題。第二，參照預(yù)付制改革的基本要求，認(rèn)真解析醫(yī)院醫(yī)保控費(fèi)同控費(fèi)總目標(biāo)之間的差距，從而尋找出當(dāng)前醫(yī)保控費(fèi)中最為薄弱的環(huán)節(jié)，從而提高計(jì)劃的科學(xué)性、合理性和可行性，為計(jì)劃的執(zhí)行提供有利條件。

（二）執(zhí)行

1、大力宣傳醫(yī)保總額預(yù)付制

采用多種渠道向醫(yī)院各臨床員工宣傳醫(yī)保總額預(yù)防制度的優(yōu)越性。比如：在醫(yī)院門診大廳張貼醒目的標(biāo)語(yǔ)、派發(fā)海報(bào)、召開(kāi)科主任會(huì)議的等。從而，全面提高相關(guān)人員對(duì)醫(yī)保總額預(yù)付制的認(rèn)知，在思想上接受并認(rèn)可醫(yī)保總額預(yù)付制。

2、搭建醫(yī)保管理信息平臺(tái)

搭建醫(yī)保管理有效信息平臺(tái)，應(yīng)當(dāng)從以下兩個(gè)方面出發(fā)：第一，建立并完善監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用采取實(shí)時(shí)監(jiān)控。第二，把常用且容易被遺忘的醫(yī)保規(guī)定、細(xì)則在醫(yī)院的醫(yī)生工作站或者是收費(fèi)系統(tǒng)中進(jìn)行提示或者設(shè)限，有效預(yù)防和減少錯(cuò)誤。

3、建立并完善醫(yī)保預(yù)付相關(guān)管理體系

醫(yī)保預(yù)付相關(guān)管理體系包含以下三個(gè)重要方面：第一，建立并完善“醫(yī)保秘書”工作相關(guān)制度。“醫(yī)保秘書”制度是指醫(yī)院各科室的醫(yī)療干事或者秘書兼管醫(yī)院醫(yī)保工作的制度。該制度有利于促進(jìn)“醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)-醫(yī)保辦事處-科主任-醫(yī)保秘書/干事”醫(yī)保管理體系的形成。同時(shí)，醫(yī)院還應(yīng)當(dāng)定期召開(kāi)醫(yī)保秘書相關(guān)會(huì)議，布置醫(yī)保管理具體工作與要求。另一方面，還需完善獎(jiǎng)懲制度，將評(píng)估結(jié)果作為科室醫(yī)保評(píng)價(jià)的重要內(nèi)容。第二，適當(dāng)調(diào)整醫(yī)保考核細(xì)則與方案。毫不動(dòng)搖的堅(jiān)持“超支不補(bǔ)、獎(jiǎng)勵(lì)節(jié)省”的基本原則，對(duì)科室現(xiàn)行醫(yī)保相關(guān)考核方案進(jìn)行調(diào)整與完善，適當(dāng)加大對(duì)耗材比例、醫(yī)療服務(wù)、藥品比例等指標(biāo)的權(quán)重。第三，制定藥品、醫(yī)療器材相關(guān)控制方案。組織醫(yī)院財(cái)務(wù)部、物流部、醫(yī)務(wù)處、藥劑科、門診部定等相關(guān)職能部門定期召開(kāi)醫(yī)保主題工作會(huì)議，詳細(xì)制定耗材、藥品相關(guān)控制措施與方案。同時(shí)，還需要加強(qiáng)對(duì)一次性醫(yī)用耗材、藥品的結(jié)構(gòu)和分類進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，促進(jìn)科學(xué)藥控機(jī)制的形成。

4、費(fèi)用采取實(shí)時(shí)監(jiān)控并重視自查和監(jiān)督

醫(yī)院科室的醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)數(shù)據(jù)必須進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，一旦發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)當(dāng)及時(shí)把具體醫(yī)保指標(biāo)數(shù)據(jù)提供給科室，為科室及時(shí)調(diào)整提供有力條件。同時(shí)，還應(yīng)將門診、住院數(shù)據(jù)分別提供給相關(guān)個(gè)人和病區(qū)。另一方面，還需要重視自查和監(jiān)督工作，時(shí)刻關(guān)注醫(yī)保用藥、收費(fèi)等名明細(xì)情況，注意分析和調(diào)查醫(yī)療費(fèi)用出現(xiàn)異常的科室，并積極找到問(wèn)題的根源。

（三）檢查和分析

檢查和分析是PDCA的有效實(shí)施的重要環(huán)節(jié)。具體而言，包括以下三方面的內(nèi)容：第一，分析檢查醫(yī)保總額的完成情況。第二，分析檢查藥品指標(biāo)完成情況。第三，分析檢查相關(guān)細(xì)化指標(biāo)完成狀況。第四，分析檢查醫(yī)保衛(wèi)生聯(lián)合的投訴情況，并通過(guò)不斷溝通與調(diào)解，有效減少醫(yī)患之間的控費(fèi)矛盾。

（四）及時(shí)糾正

醫(yī)院相關(guān)工作人員應(yīng)當(dāng)針對(duì)檢查和分析的結(jié)果，采取與之相適應(yīng)的措施，及時(shí)糾正和彌補(bǔ)現(xiàn)存問(wèn)題，并將其作為下一循環(huán)的首要任務(wù)。

四、討論

（一）醫(yī)院醫(yī)保總額預(yù)付制管理中引入PDCA的有效性

不斷分析與探索顯示，當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保總額預(yù)付制管理中引入的PDCA模式與傳統(tǒng)模式相比，增加了C（檢查）和A（行動(dòng)）這兩個(gè)重要步驟。傳統(tǒng)管理模式重視科學(xué)、合理的計(jì)劃及實(shí)施，但是缺乏對(duì)實(shí)施結(jié)果的檢查和分析，也缺乏相應(yīng)的總結(jié)和不斷優(yōu)化。因此，傳統(tǒng)的管理模式大多不能達(dá)到預(yù)期效果。PDCA很好的完善和彌補(bǔ)了傳統(tǒng)管理模式的上述缺點(diǎn)和不足，其在醫(yī)院醫(yī)保總額預(yù)付制管理中的應(yīng)用能夠促進(jìn)醫(yī)院更加順利完成醫(yī)保各項(xiàng)指標(biāo)，有利于緩解相關(guān)醫(yī)患矛盾與糾紛，增加醫(yī)患感情，也有利于控制近年來(lái)醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)情況。另一方面，有效引入PDCA循環(huán)，可以全面發(fā)揮P（計(jì)劃）、D（執(zhí)行）、C（檢查）、A（行動(dòng)）、以及檢查和糾正的積極作用，大環(huán)扣小環(huán)，環(huán)環(huán)相扣、通過(guò)不斷的循環(huán)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)新的問(wèn)題與不足，并予以及時(shí)優(yōu)化與改進(jìn)，通過(guò)以點(diǎn)帶面有效加強(qiáng)醫(yī)院的管控工作，有效提升醫(yī)院各部門之間的協(xié)同管理效率和質(zhì)量。

（二）醫(yī)保總額預(yù)付制的實(shí)施分析

在目前醫(yī)保總額預(yù)付制的大背景下，如何科學(xué)、合理的制定醫(yī)保目錄至關(guān)重要。同期人均住院費(fèi)費(fèi)用構(gòu)成對(duì)比分析顯示，人均住院費(fèi)用在全面實(shí)施醫(yī)保總額預(yù)付制之后與同期相比呈上漲趨勢(shì)。其主要原因是人均治療費(fèi)、人均手術(shù)費(fèi)、人均耗材、人均麻醉費(fèi)的上漲。部分之前需要患者自費(fèi)的高值耗材逐步被納入醫(yī)保支付的范疇是目前人均耗材費(fèi)快速增長(zhǎng)的主要原因。

（三）針對(duì)存在的問(wèn)題提出的有效策略

針對(duì)目前醫(yī)院醫(yī)保總額預(yù)付制管理中PDCA應(yīng)用存在的問(wèn)題，提出以下三點(diǎn)可行性建議：第一，醫(yī)保相關(guān)管理部門應(yīng)參照我國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)工具，在充分考慮我國(guó)醫(yī)保基金具體的承受能力基礎(chǔ)上，調(diào)整并健全相關(guān)管理機(jī)制，制定科學(xué)合理的醫(yī)保目錄。第二，重視宣傳，提高參保人員關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)知度，減少他們盲目追求進(jìn)口藥品或者名貴藥品的不合理需求。第三，支付方式不同對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方所產(chǎn)生的制約和激勵(lì)機(jī)制也存在一定差異。因此，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須積極主動(dòng)響應(yīng)并適應(yīng)我國(guó)醫(yī)保支付方式改革，努力實(shí)現(xiàn)參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共贏的局面。（作者單位：南京市婦幼保健院）

參考文獻(xiàn)：

[1] 魏曉靜.新醫(yī)改背景下上海市醫(yī)療保險(xiǎn)支付模式研究[D].上海工程技術(shù)大學(xué)，2014.

[2] 焦云洞.總額預(yù)付制在四所公立中醫(yī)醫(yī)院的實(shí)施情況研究[D].北京中醫(yī)藥大學(xué)，2014.

[3] 晏晨陽(yáng)，鄭興東，蔡劍飛，劉軼永，張殿勇.軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)保總額預(yù)付制管理初探[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2011，11：1065-1066.

[4] 陳相坤.醫(yī)保預(yù)付制對(duì)上海三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療模式的影響分析[D].復(fù)旦大學(xué)，2011.

[5] 黃玲萍，王錦福，于廣軍，楊中浩，楊麗，厲傳琳，王永芝.醫(yī)保總額預(yù)付制對(duì)上海市三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)的影響分析[J].中國(guó)醫(yī)院，2013，09：10-12.

摘 要：本文立足于當(dāng)前國(guó)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)改革現(xiàn)狀，分析了PDCA的顯著特征，結(jié)合筆者多年相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)，解析了PDCA的有效實(shí)施及應(yīng)用，討論了醫(yī)院醫(yī)保總額預(yù)付制管理中引入PDCA的有效性和醫(yī)保總額預(yù)付制的實(shí)施情況，并針對(duì)存在問(wèn)題提出了可行性建議。希望能為探究醫(yī)院醫(yī)保總額預(yù)付制管理中PDCA的應(yīng)用提供部分理論支撐。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院醫(yī)保總額；預(yù)付制管理；PDCA；應(yīng)用

前言：PDCA來(lái)源于英文單詞Plan、Do、Check、Action的首字母，它是指按照一定順序進(jìn)行科學(xué)合理的優(yōu)質(zhì)管理。將PDCA成功應(yīng)用于醫(yī)院醫(yī)保總額預(yù)付制管理中，有利于控制醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，提升醫(yī)院的管理效率和質(zhì)量。

一、當(dāng)前國(guó)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)改革現(xiàn)狀

近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)療改革逐漸深入，支付方式改革成為目前控制醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用支出最為有效的途徑。部分醫(yī)院積極響應(yīng)支付制度改革，率先采用PDCA循環(huán)法來(lái)加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用控制并取得卓越成效。

二、PDCA特征

二十世紀(jì)五十年代，美國(guó)著名管理學(xué)家戴明首次提出了PDCA循環(huán)方法，他認(rèn)為PDCA循環(huán)方法既是一種具有標(biāo)準(zhǔn)化和程序化特征的工作方法，也是一種有效、系統(tǒng)的質(zhì)量管理方法。其主要特點(diǎn)有：第一，各級(jí)質(zhì)量管理均包含PDCA循環(huán)，從而形成了大小環(huán)相扣，互相補(bǔ)充與制約的有機(jī)整體（如圖1所示）。第二，各PDCA并不是周而復(fù)始的原地運(yùn)轉(zhuǎn)，而是一步一步往上循環(huán)，且每一循環(huán)均有不同的新目標(biāo)與內(nèi)容（如圖1所示）。第三，A是PDCA循環(huán)的核心內(nèi)容。

（圖1）

三、PDCA的有效實(shí)施及應(yīng)用

（一）計(jì)劃（Plan）的制定

PDCA實(shí)施的主題是醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)不超標(biāo)且稍微有結(jié)余。相關(guān)工作者在制定計(jì)劃的時(shí)候，必須注意以下兩個(gè)方面：第一，分析最近幾年的醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)和之前費(fèi)用控制、監(jiān)督、檢查中存在的問(wèn)題。第二，參照預(yù)付制改革的基本要求，認(rèn)真解析醫(yī)院醫(yī)保控費(fèi)同控費(fèi)總目標(biāo)之間的差距，從而尋找出當(dāng)前醫(yī)保控費(fèi)中最為薄弱的環(huán)節(jié)，從而提高計(jì)劃的科學(xué)性、合理性和可行性，為計(jì)劃的執(zhí)行提供有利條件。

（二）執(zhí)行

1、大力宣傳醫(yī)保總額預(yù)付制

采用多種渠道向醫(yī)院各臨床員工宣傳醫(yī)保總額預(yù)防制度的優(yōu)越性。比如：在醫(yī)院門診大廳張貼醒目的標(biāo)語(yǔ)、派發(fā)海報(bào)、召開(kāi)科主任會(huì)議的等。從而，全面提高相關(guān)人員對(duì)醫(yī)保總額預(yù)付制的認(rèn)知，在思想上接受并認(rèn)可醫(yī)保總額預(yù)付制。

2、搭建醫(yī)保管理信息平臺(tái)

搭建醫(yī)保管理有效信息平臺(tái)，應(yīng)當(dāng)從以下兩個(gè)方面出發(fā)：第一，建立并完善監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用采取實(shí)時(shí)監(jiān)控。第二，把常用且容易被遺忘的醫(yī)保規(guī)定、細(xì)則在醫(yī)院的醫(yī)生工作站或者是收費(fèi)系統(tǒng)中進(jìn)行提示或者設(shè)限，有效預(yù)防和減少錯(cuò)誤。

3、建立并完善醫(yī)保預(yù)付相關(guān)管理體系

醫(yī)保預(yù)付相關(guān)管理體系包含以下三個(gè)重要方面：第一，建立并完善“醫(yī)保秘書”工作相關(guān)制度。“醫(yī)保秘書”制度是指醫(yī)院各科室的醫(yī)療干事或者秘書兼管醫(yī)院醫(yī)保工作的制度。該制度有利于促進(jìn)“醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)-醫(yī)保辦事處-科主任-醫(yī)保秘書/干事”醫(yī)保管理體系的形成。同時(shí)，醫(yī)院還應(yīng)當(dāng)定期召開(kāi)醫(yī)保秘書相關(guān)會(huì)議，布置醫(yī)保管理具體工作與要求。另一方面，還需完善獎(jiǎng)懲制度，將評(píng)估結(jié)果作為科室醫(yī)保評(píng)價(jià)的重要內(nèi)容。第二，適當(dāng)調(diào)整醫(yī)保考核細(xì)則與方案。毫不動(dòng)搖的堅(jiān)持“超支不補(bǔ)、獎(jiǎng)勵(lì)節(jié)省”的基本原則，對(duì)科室現(xiàn)行醫(yī)保相關(guān)考核方案進(jìn)行調(diào)整與完善，適當(dāng)加大對(duì)耗材比例、醫(yī)療服務(wù)、藥品比例等指標(biāo)的權(quán)重。第三，制定藥品、醫(yī)療器材相關(guān)控制方案。組織醫(yī)院財(cái)務(wù)部、物流部、醫(yī)務(wù)處、藥劑科、門診部定等相關(guān)職能部門定期召開(kāi)醫(yī)保主題工作會(huì)議，詳細(xì)制定耗材、藥品相關(guān)控制措施與方案。同時(shí)，還需要加強(qiáng)對(duì)一次性醫(yī)用耗材、藥品的結(jié)構(gòu)和分類進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，促進(jìn)科學(xué)藥控機(jī)制的形成。

4、費(fèi)用采取實(shí)時(shí)監(jiān)控并重視自查和監(jiān)督

醫(yī)院科室的醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)數(shù)據(jù)必須進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，一旦發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)當(dāng)及時(shí)把具體醫(yī)保指標(biāo)數(shù)據(jù)提供給科室，為科室及時(shí)調(diào)整提供有力條件。同時(shí)，還應(yīng)將門診、住院數(shù)據(jù)分別提供給相關(guān)個(gè)人和病區(qū)。另一方面，還需要重視自查和監(jiān)督工作，時(shí)刻關(guān)注醫(yī)保用藥、收費(fèi)等名明細(xì)情況，注意分析和調(diào)查醫(yī)療費(fèi)用出現(xiàn)異常的科室，并積極找到問(wèn)題的根源。

（三）檢查和分析

檢查和分析是PDCA的有效實(shí)施的重要環(huán)節(jié)。具體而言，包括以下三方面的內(nèi)容：第一，分析檢查醫(yī)保總額的完成情況。第二，分析檢查藥品指標(biāo)完成情況。第三，分析檢查相關(guān)細(xì)化指標(biāo)完成狀況。第四，分析檢查醫(yī)保衛(wèi)生聯(lián)合的投訴情況，并通過(guò)不斷溝通與調(diào)解，有效減少醫(yī)患之間的控費(fèi)矛盾。

（四）及時(shí)糾正

醫(yī)院相關(guān)工作人員應(yīng)當(dāng)針對(duì)檢查和分析的結(jié)果，采取與之相適應(yīng)的措施，及時(shí)糾正和彌補(bǔ)現(xiàn)存問(wèn)題，并將其作為下一循環(huán)的首要任務(wù)。

四、討論

（一）醫(yī)院醫(yī)保總額預(yù)付制管理中引入PDCA的有效性

不斷分析與探索顯示，當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保總額預(yù)付制管理中引入的PDCA模式與傳統(tǒng)模式相比，增加了C（檢查）和A（行動(dòng)）這兩個(gè)重要步驟。傳統(tǒng)管理模式重視科學(xué)、合理的計(jì)劃及實(shí)施，但是缺乏對(duì)實(shí)施結(jié)果的檢查和分析，也缺乏相應(yīng)的總結(jié)和不斷優(yōu)化。因此，傳統(tǒng)的管理模式大多不能達(dá)到預(yù)期效果。PDCA很好的完善和彌補(bǔ)了傳統(tǒng)管理模式的上述缺點(diǎn)和不足，其在醫(yī)院醫(yī)保總額預(yù)付制管理中的應(yīng)用能夠促進(jìn)醫(yī)院更加順利完成醫(yī)保各項(xiàng)指標(biāo)，有利于緩解相關(guān)醫(yī)患矛盾與糾紛，增加醫(yī)患感情，也有利于控制近年來(lái)醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)情況。另一方面，有效引入PDCA循環(huán)，可以全面發(fā)揮P（計(jì)劃）、D（執(zhí)行）、C（檢查）、A（行動(dòng)）、以及檢查和糾正的積極作用，大環(huán)扣小環(huán)，環(huán)環(huán)相扣、通過(guò)不斷的循環(huán)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)新的問(wèn)題與不足，并予以及時(shí)優(yōu)化與改進(jìn)，通過(guò)以點(diǎn)帶面有效加強(qiáng)醫(yī)院的管控工作，有效提升醫(yī)院各部門之間的協(xié)同管理效率和質(zhì)量。

（二）醫(yī)保總額預(yù)付制的實(shí)施分析

在目前醫(yī)保總額預(yù)付制的大背景下，如何科學(xué)、合理的制定醫(yī)保目錄至關(guān)重要。同期人均住院費(fèi)費(fèi)用構(gòu)成對(duì)比分析顯示，人均住院費(fèi)用在全面實(shí)施醫(yī)保總額預(yù)付制之后與同期相比呈上漲趨勢(shì)。其主要原因是人均治療費(fèi)、人均手術(shù)費(fèi)、人均耗材、人均麻醉費(fèi)的上漲。部分之前需要患者自費(fèi)的高值耗材逐步被納入醫(yī)保支付的范疇是目前人均耗材費(fèi)快速增長(zhǎng)的主要原因。

（三）針對(duì)存在的問(wèn)題提出的有效策略

針對(duì)目前醫(yī)院醫(yī)保總額預(yù)付制管理中PDCA應(yīng)用存在的問(wèn)題，提出以下三點(diǎn)可行性建議：第一，醫(yī)保相關(guān)管理部門應(yīng)參照我國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)工具，在充分考慮我國(guó)醫(yī)保基金具體的承受能力基礎(chǔ)上，調(diào)整并健全相關(guān)管理機(jī)制，制定科學(xué)合理的醫(yī)保目錄。第二，重視宣傳，提高參保人員關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)知度，減少他們盲目追求進(jìn)口藥品或者名貴藥品的不合理需求。第三，支付方式不同對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方所產(chǎn)生的制約和激勵(lì)機(jī)制也存在一定差異。因此，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須積極主動(dòng)響應(yīng)并適應(yīng)我國(guó)醫(yī)保支付方式改革，努力實(shí)現(xiàn)參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共贏的局面。（作者單位：南京市婦幼保健院）

參考文獻(xiàn)：

[1] 魏曉靜.新醫(yī)改背景下上海市醫(yī)療保險(xiǎn)支付模式研究[D].上海工程技術(shù)大學(xué)，2014.

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[5] 黃玲萍，王錦福，于廣軍，楊中浩，楊麗，厲傳琳，王永芝.醫(yī)保總額預(yù)付制對(duì)上海市三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)的影響分析[J].中國(guó)醫(yī)院，2013，09：10-12.

摘 要：本文立足于當(dāng)前國(guó)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)改革現(xiàn)狀，分析了PDCA的顯著特征，結(jié)合筆者多年相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)，解析了PDCA的有效實(shí)施及應(yīng)用，討論了醫(yī)院醫(yī)保總額預(yù)付制管理中引入PDCA的有效性和醫(yī)保總額預(yù)付制的實(shí)施情況，并針對(duì)存在問(wèn)題提出了可行性建議。希望能為探究醫(yī)院醫(yī)保總額預(yù)付制管理中PDCA的應(yīng)用提供部分理論支撐。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院醫(yī)保總額；預(yù)付制管理；PDCA；應(yīng)用

前言：PDCA來(lái)源于英文單詞Plan、Do、Check、Action的首字母，它是指按照一定順序進(jìn)行科學(xué)合理的優(yōu)質(zhì)管理。將PDCA成功應(yīng)用于醫(yī)院醫(yī)保總額預(yù)付制管理中，有利于控制醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，提升醫(yī)院的管理效率和質(zhì)量。

一、當(dāng)前國(guó)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)改革現(xiàn)狀

近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)療改革逐漸深入，支付方式改革成為目前控制醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用支出最為有效的途徑。部分醫(yī)院積極響應(yīng)支付制度改革，率先采用PDCA循環(huán)法來(lái)加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用控制并取得卓越成效。

二、PDCA特征

二十世紀(jì)五十年代，美國(guó)著名管理學(xué)家戴明首次提出了PDCA循環(huán)方法，他認(rèn)為PDCA循環(huán)方法既是一種具有標(biāo)準(zhǔn)化和程序化特征的工作方法，也是一種有效、系統(tǒng)的質(zhì)量管理方法。其主要特點(diǎn)有：第一，各級(jí)質(zhì)量管理均包含PDCA循環(huán)，從而形成了大小環(huán)相扣，互相補(bǔ)充與制約的有機(jī)整體（如圖1所示）。第二，各PDCA并不是周而復(fù)始的原地運(yùn)轉(zhuǎn)，而是一步一步往上循環(huán)，且每一循環(huán)均有不同的新目標(biāo)與內(nèi)容（如圖1所示）。第三，A是PDCA循環(huán)的核心內(nèi)容。

（圖1）

三、PDCA的有效實(shí)施及應(yīng)用

（一）計(jì)劃（Plan）的制定

PDCA實(shí)施的主題是醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)不超標(biāo)且稍微有結(jié)余。相關(guān)工作者在制定計(jì)劃的時(shí)候，必須注意以下兩個(gè)方面：第一，分析最近幾年的醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)和之前費(fèi)用控制、監(jiān)督、檢查中存在的問(wèn)題。第二，參照預(yù)付制改革的基本要求，認(rèn)真解析醫(yī)院醫(yī)保控費(fèi)同控費(fèi)總目標(biāo)之間的差距，從而尋找出當(dāng)前醫(yī)保控費(fèi)中最為薄弱的環(huán)節(jié)，從而提高計(jì)劃的科學(xué)性、合理性和可行性，為計(jì)劃的執(zhí)行提供有利條件。

（二）執(zhí)行

1、大力宣傳醫(yī)保總額預(yù)付制

采用多種渠道向醫(yī)院各臨床員工宣傳醫(yī)保總額預(yù)防制度的優(yōu)越性。比如：在醫(yī)院門診大廳張貼醒目的標(biāo)語(yǔ)、派發(fā)海報(bào)、召開(kāi)科主任會(huì)議的等。從而，全面提高相關(guān)人員對(duì)醫(yī)保總額預(yù)付制的認(rèn)知，在思想上接受并認(rèn)可醫(yī)保總額預(yù)付制。

2、搭建醫(yī)保管理信息平臺(tái)

搭建醫(yī)保管理有效信息平臺(tái)，應(yīng)當(dāng)從以下兩個(gè)方面出發(fā)：第一，建立并完善監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用采取實(shí)時(shí)監(jiān)控。第二，把常用且容易被遺忘的醫(yī)保規(guī)定、細(xì)則在醫(yī)院的醫(yī)生工作站或者是收費(fèi)系統(tǒng)中進(jìn)行提示或者設(shè)限，有效預(yù)防和減少錯(cuò)誤。

3、建立并完善醫(yī)保預(yù)付相關(guān)管理體系

醫(yī)保預(yù)付相關(guān)管理體系包含以下三個(gè)重要方面：第一，建立并完善“醫(yī)保秘書”工作相關(guān)制度。“醫(yī)保秘書”制度是指醫(yī)院各科室的醫(yī)療干事或者秘書兼管醫(yī)院醫(yī)保工作的制度。該制度有利于促進(jìn)“醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)-醫(yī)保辦事處-科主任-醫(yī)保秘書/干事”醫(yī)保管理體系的形成。同時(shí)，醫(yī)院還應(yīng)當(dāng)定期召開(kāi)醫(yī)保秘書相關(guān)會(huì)議，布置醫(yī)保管理具體工作與要求。另一方面，還需完善獎(jiǎng)懲制度，將評(píng)估結(jié)果作為科室醫(yī)保評(píng)價(jià)的重要內(nèi)容。第二，適當(dāng)調(diào)整醫(yī)保考核細(xì)則與方案。毫不動(dòng)搖的堅(jiān)持“超支不補(bǔ)、獎(jiǎng)勵(lì)節(jié)省”的基本原則，對(duì)科室現(xiàn)行醫(yī)保相關(guān)考核方案進(jìn)行調(diào)整與完善，適當(dāng)加大對(duì)耗材比例、醫(yī)療服務(wù)、藥品比例等指標(biāo)的權(quán)重。第三，制定藥品、醫(yī)療器材相關(guān)控制方案。組織醫(yī)院財(cái)務(wù)部、物流部、醫(yī)務(wù)處、藥劑科、門診部定等相關(guān)職能部門定期召開(kāi)醫(yī)保主題工作會(huì)議，詳細(xì)制定耗材、藥品相關(guān)控制措施與方案。同時(shí)，還需要加強(qiáng)對(duì)一次性醫(yī)用耗材、藥品的結(jié)構(gòu)和分類進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，促進(jìn)科學(xué)藥控機(jī)制的形成。

4、費(fèi)用采取實(shí)時(shí)監(jiān)控并重視自查和監(jiān)督

醫(yī)院科室的醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)數(shù)據(jù)必須進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，一旦發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)當(dāng)及時(shí)把具體醫(yī)保指標(biāo)數(shù)據(jù)提供給科室，為科室及時(shí)調(diào)整提供有力條件。同時(shí)，還應(yīng)將門診、住院數(shù)據(jù)分別提供給相關(guān)個(gè)人和病區(qū)。另一方面，還需要重視自查和監(jiān)督工作，時(shí)刻關(guān)注醫(yī)保用藥、收費(fèi)等名明細(xì)情況，注意分析和調(diào)查醫(yī)療費(fèi)用出現(xiàn)異常的科室，并積極找到問(wèn)題的根源。

（三）檢查和分析

檢查和分析是PDCA的有效實(shí)施的重要環(huán)節(jié)。具體而言，包括以下三方面的內(nèi)容：第一，分析檢查醫(yī)保總額的完成情況。第二，分析檢查藥品指標(biāo)完成情況。第三，分析檢查相關(guān)細(xì)化指標(biāo)完成狀況。第四，分析檢查醫(yī)保衛(wèi)生聯(lián)合的投訴情況，并通過(guò)不斷溝通與調(diào)解，有效減少醫(yī)患之間的控費(fèi)矛盾。

（四）及時(shí)糾正

醫(yī)院相關(guān)工作人員應(yīng)當(dāng)針對(duì)檢查和分析的結(jié)果，采取與之相適應(yīng)的措施，及時(shí)糾正和彌補(bǔ)現(xiàn)存問(wèn)題，并將其作為下一循環(huán)的首要任務(wù)。

四、討論

（一）醫(yī)院醫(yī)保總額預(yù)付制管理中引入PDCA的有效性

不斷分析與探索顯示，當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保總額預(yù)付制管理中引入的PDCA模式與傳統(tǒng)模式相比，增加了C（檢查）和A（行動(dòng)）這兩個(gè)重要步驟。傳統(tǒng)管理模式重視科學(xué)、合理的計(jì)劃及實(shí)施，但是缺乏對(duì)實(shí)施結(jié)果的檢查和分析，也缺乏相應(yīng)的總結(jié)和不斷優(yōu)化。因此，傳統(tǒng)的管理模式大多不能達(dá)到預(yù)期效果。PDCA很好的完善和彌補(bǔ)了傳統(tǒng)管理模式的上述缺點(diǎn)和不足，其在醫(yī)院醫(yī)保總額預(yù)付制管理中的應(yīng)用能夠促進(jìn)醫(yī)院更加順利完成醫(yī)保各項(xiàng)指標(biāo)，有利于緩解相關(guān)醫(yī)患矛盾與糾紛，增加醫(yī)患感情，也有利于控制近年來(lái)醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)情況。另一方面，有效引入PDCA循環(huán)，可以全面發(fā)揮P（計(jì)劃）、D（執(zhí)行）、C（檢查）、A（行動(dòng)）、以及檢查和糾正的積極作用，大環(huán)扣小環(huán)，環(huán)環(huán)相扣、通過(guò)不斷的循環(huán)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)新的問(wèn)題與不足，并予以及時(shí)優(yōu)化與改進(jìn)，通過(guò)以點(diǎn)帶面有效加強(qiáng)醫(yī)院的管控工作，有效提升醫(yī)院各部門之間的協(xié)同管理效率和質(zhì)量。

（二）醫(yī)保總額預(yù)付制的實(shí)施分析

在目前醫(yī)保總額預(yù)付制的大背景下，如何科學(xué)、合理的制定醫(yī)保目錄至關(guān)重要。同期人均住院費(fèi)費(fèi)用構(gòu)成對(duì)比分析顯示，人均住院費(fèi)用在全面實(shí)施醫(yī)保總額預(yù)付制之后與同期相比呈上漲趨勢(shì)。其主要原因是人均治療費(fèi)、人均手術(shù)費(fèi)、人均耗材、人均麻醉費(fèi)的上漲。部分之前需要患者自費(fèi)的高值耗材逐步被納入醫(yī)保支付的范疇是目前人均耗材費(fèi)快速增長(zhǎng)的主要原因。

（三）針對(duì)存在的問(wèn)題提出的有效策略

針對(duì)目前醫(yī)院醫(yī)保總額預(yù)付制管理中PDCA應(yīng)用存在的問(wèn)題，提出以下三點(diǎn)可行性建議：第一，醫(yī)保相關(guān)管理部門應(yīng)參照我國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)工具，在充分考慮我國(guó)醫(yī)保基金具體的承受能力基礎(chǔ)上，調(diào)整并健全相關(guān)管理機(jī)制，制定科學(xué)合理的醫(yī)保目錄。第二，重視宣傳，提高參保人員關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)知度，減少他們盲目追求進(jìn)口藥品或者名貴藥品的不合理需求。第三，支付方式不同對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方所產(chǎn)生的制約和激勵(lì)機(jī)制也存在一定差異。因此，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須積極主動(dòng)響應(yīng)并適應(yīng)我國(guó)醫(yī)保支付方式改革，努力實(shí)現(xiàn)參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共贏的局面。（作者單位：南京市婦幼保健院）

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