廣西北部灣經(jīng)濟區(qū)職工大額醫(yī)療費用統(tǒng)籌暫行辦法

2014年9月，廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障廳印發(fā)《廣西北部灣經(jīng)濟區(qū)職工大額醫(yī)療費用統(tǒng)籌暫行辦法》（桂人社發(fā)〔2014〕33號），全文如下：

第一條 ? 為分散高額醫(yī)療費用風險，減輕個人負擔，根據(jù)國家和自治區(qū)有關(guān)規(guī)定，按照《廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣西北部灣經(jīng)濟區(qū)同城化發(fā)展推進方案的通知》（桂政辦發(fā)〔2013〕39號）的要求，制定本辦法。

第二條 ? 參加北部灣經(jīng)濟區(qū)各市職工基本醫(yī)療保險的人員（含退休人員），必須同時參加職工大額醫(yī)療費用統(tǒng)籌（以下簡稱大額醫(yī)療費用統(tǒng)籌）。

第三條 ? 北部灣經(jīng)濟區(qū)各市人力資源和社會保障行政部門主管大額醫(yī)療費用統(tǒng)籌工作，負責大額醫(yī)療費用統(tǒng)籌的組織實施和監(jiān)督檢查。各市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)是大額醫(yī)療費用統(tǒng)籌的承辦機構(gòu)，負責大額醫(yī)療費用統(tǒng)籌費的籌集、管理和使用。

第四條 ? 大額醫(yī)療費用統(tǒng)籌費按照以收定支、收支平衡的原則籌集，籌集標準為每人每年90元;大額醫(yī)療費用統(tǒng)籌費原則上由用人單位或個人繳納。隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，適時調(diào)整繳費標準、待遇支付標準等。

第五條 ? 大額醫(yī)療費用統(tǒng)籌費繳納辦法。

（一）有用人單位的參保人員（包括退休人員），其當年度大額醫(yī)療費用統(tǒng)籌費應(yīng)當由用人單位在繳納當年第1個月職工基本醫(yī)療保險費的同時，統(tǒng)一向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)一次性繳納。

（二）沒有用人單位的其他參保人員（包括靈活就業(yè)人員、沒有用人單位的退休人員），其當年度大額醫(yī)療費用統(tǒng)籌費由個人在每年1月份向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)一次性繳納。不能按時繳費的，可按《關(guān)于印發(fā)廣西北部灣經(jīng)濟區(qū)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法的通知》（桂人社發(fā)〔2014〕6號）第三十九條第（七）項規(guī)定執(zhí)行。

（三）新參保單位及個人在參保首月一次性繳納當年度大額醫(yī)療費用統(tǒng)籌費。

第六條 ?用人單位或個人按規(guī)定足額繳納大額醫(yī)療費用統(tǒng)籌費后，方可享受大額醫(yī)療費用統(tǒng)籌待遇。年內(nèi)用人單位或參保人員停止、退出職工基本醫(yī)療保險的，大額醫(yī)療費用統(tǒng)籌費不予退還，同時停止享受大額醫(yī)療費用統(tǒng)籌待遇;年內(nèi)在同一統(tǒng)籌地區(qū)續(xù)保的，不再加收當年大額醫(yī)療費用統(tǒng)籌費，可繼續(xù)享受大額醫(yī)療費用統(tǒng)籌待遇。參保關(guān)系轉(zhuǎn)移的，大額醫(yī)療費用統(tǒng)籌費不予退還，停止享受大額醫(yī)療費用統(tǒng)籌待遇，按新參保地有關(guān)規(guī)定參加大額醫(yī)療費用統(tǒng)籌。

第七條 ? 大額醫(yī)療費用統(tǒng)籌待遇。

（一）職工大額醫(yī)療費用統(tǒng)籌與職工基本醫(yī)療保險制度相銜接，職工大額醫(yī)療費用支付范圍、支付比例與職工基本醫(yī)療保險支付范圍、支付比例一致。當年參保人員因病治療發(fā)生超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上、符合統(tǒng)籌基金支付的費用由大額醫(yī)療費用統(tǒng)籌支付，大額醫(yī)療費用統(tǒng)籌年度最高支付限額為50萬元。

（二）大額醫(yī)療費用統(tǒng)籌資金當年有結(jié)余的，可對當年參保個人自付過重的醫(yī)療費用進行再次報銷，再次報銷起付標準和報銷比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)收支結(jié)余情況另行制定。

第八條 ? 大額醫(yī)療費用統(tǒng)籌的結(jié)算年度與職工基本醫(yī)療保險結(jié)算年度一致。

第九條 ? 參保人員當年住院治療屬于大額醫(yī)療費用統(tǒng)籌資金支付的費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按服務(wù)協(xié)議撥付給定點醫(yī)療機構(gòu)。

第十條 ? 經(jīng)批準轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地安置、外出在統(tǒng)籌地區(qū)外發(fā)生符合大額醫(yī)療費用統(tǒng)籌資金支付的醫(yī)療費用由個人墊付，治療終結(jié)后，墊付人持有效醫(yī)療發(fā)票、匯總明細清單、疾病診斷證明書、病歷本（出院記錄等）、個人身份證、社會保障卡，向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申報辦理審核手續(xù);對審核確定符合大額醫(yī)療費用統(tǒng)籌資金支付范圍的醫(yī)療費給予報銷。

第十一條 ? 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在大額醫(yī)療費用統(tǒng)籌資金支付工作結(jié)束后，及時向社會公布當年收支結(jié)算情況。當年大額醫(yī)療費用統(tǒng)籌資金如有結(jié)余，結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用;當年大額醫(yī)療費用統(tǒng)籌資金如有超支，從歷年大額醫(yī)療費用統(tǒng)籌資金滾存結(jié)余中支付，不足支付的部分，從下年度大額醫(yī)療費用統(tǒng)籌資金中解決。

第十二條 ?大額醫(yī)療費用統(tǒng)籌資金實行收支兩條線管理，與基本醫(yī)療保險基金分開核算，專款專用，任何單位和個人不得擠占、挪用。各市人力資源和社會保障局、財政局依法對大額醫(yī)療費用統(tǒng)籌資金的收支、管理進行監(jiān)督，審計部門負責對大額醫(yī)療費用收支情況進行審計。

第十三條 ? 大額醫(yī)療費用統(tǒng)籌的業(yè)務(wù)管理，參照廣西北部灣經(jīng)濟區(qū)職工基本醫(yī)療保險相關(guān)業(yè)務(wù)管理執(zhí)行。

第十四條 ? 中區(qū)直駐邕單位按照本辦法規(guī)定執(zhí)行。

第十五條 ? 本辦法從2015年1月1日起實施。

本辦法由廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障廳負責解釋。