早產兒膽紅素腦病30例臨床分析

李相紅

早產兒膽紅素腦病30例臨床分析

李相紅

目的 探討早產兒膽紅素腦病的病因及臨床特點。方法 選擇30例早產兒膽紅素腦病患兒，記錄入選病例的胎齡、體質量、日齡、基礎疾病、并發癥及入院時膽紅素水平，膽紅素/白蛋白比值(B/A)，頭顱MRI表現，聽力監測情況，治療轉歸。結果 30例患兒平均出生體質量(1 388.5士259.02)g，平均胎齡(32.43±0.97)周，其中34～36周的晚期早產兒15例(50%)，34周以下的早產兒11例(36.7%)，另有4例(13.3%)胎齡不詳。其中男嬰17例(56.7%)，女嬰13例(43.3%)。平均入院日齡為(7.34±5.4)d，其中在出生7 d以內入院的11例(36.7%)，14 d以后入院的19例(63.3%)。30例入院后測得的膽紅素峰值為(378.1±175.8)mmol/L，其中24例(80%)伴發其他疾病，常見疾病包括細菌感染12例(50%)、ABO溶血7例(29.2%)、圍產期窒息3(12.5%)等，21例(70%)伴有兩種或兩種以上疾病。住院期間7例(23.3%)患兒接受了換血治療，白蛋白和靜脈用丙種球蛋白的應用也很常見。隨訪23例(76.6%)，失訪7例，失訪率為23.3%，住院和隨訪期間共死亡5例，占隨訪患兒的21.7%。結論 早產兒膽紅素腦病的發生與早產兒的胎齡、體質量及其他高危因素如缺氧、感染、酸中毒及高碳酸血癥、寒冷損傷、低白蛋白血癥、低血容量等密切相關,并可在血清膽紅素較低的水平上發生。

膽紅素腦病； 核黃疸； 嬰兒，早產

新生兒膽紅素腦病是膽紅素沉積于中樞神經系統引起的一種病變,膽紅素腦病的發生機制與缺氧缺血性腦病的發生機制不同[1]，膽紅素腦病中神經元較膠質細胞更易壞死或凋亡，是一種致殘率較高的疾病,早產兒由于其神經系統發育不完善更易發生膽紅素腦病，目前膽紅素腦病的治療并無新的治療方法，主要是光療、靜脈滴注白蛋白、酶誘導劑及對原發病的治療。因此對膽紅素腦病的預防尤其重要。現將本科收治30例早產兒膽紅素腦病的病因與相關因素分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009-01/2012-12赤峰學院第二附屬醫院新生兒科收治早產兒膽紅素腦病患兒30例，其中男17例，女13例；發病年齡24 h至12 d，平均(7.34±5.4)d；患兒平均出生體質量(1 388.5±259.02)g；平均胎齡(33.43±1.97)周，其中33～35周的早產兒15例(50%)，33周以下的早產兒11例(36.7%)，另有4例(13.3%)胎齡不詳。

1.2 診斷標準 依據《諸福棠實用兒科學》中關于膽紅素腦病的診斷標準[2]。

1.3 納入標準 (1)符合診斷標準；(2)胎齡<37周；(3)家長知情同意。

1.3 排除標準 (1)溶血性疾病、先天性膽道或腸道疾患等高直接膽紅素血癥；(2)難產應用胎頭吸引及產鉗助產、圍產高危兒合并多器官功能損害等。

1.4 治療方法 入院后均給予藍光照射治療，根據病情需要重癥給予靜脈滴注白蛋白、免疫球蛋白，合并感染者給予頭孢類抗生素抗感染治療，合并酸中毒者給予靜脈應用碳酸氫鈉糾酸，同時給予靜脈營養支持、保溫、吸氧、腦苷肌肽營養腦細胞、磷酸肌酸營養心肌、保肝治療，部分給予靜脈高營養。

2 結果

2.1 臨床表現 患兒入院時表現為警告期共20例(66.6%)。具體癥狀:嗜睡或精神、反應差,哭聲低或不哭16例(80%)，納奶少或拒奶14例(70%)，肌張力低下、吸吮反射減弱10例(50%)；表現為痙攣10例(33.3%)，發熱6例(60%)、激惹或煩躁3例(30%)、抽搐1例(10%)、尖叫2例(20%)、雙目凝視3例(30%)、頸后仰或角弓反張2例(20%)。

2.2 病因及相關因素 合并感染26例，占86.6%(26/30)，其中肺炎15例，臍炎4例，敗血癥6例，膿皰疹1例；ABO溶血病2例，低蛋白血癥7例，窒息缺氧15例，代謝性酸中毒18例，休克3例，低血糖16例，寒冷損傷綜合征3例。

2.3 輔助檢查 (1)實驗室檢查:30例入院后測得的膽紅素峰值為(378.1±175.8)mmol/L。所測pH值小于7.35的早產兒18例,CRP>10 mg/L,血常規白細胞>2萬，或血小板<5 000者26例，母子血型抗體免疫試驗陽性2例，血糖降低者16例。(2)X線檢查：胸片顯示肺部炎性改變15例(50%)，頭顱MRI表現異常者14例(46.7%)。(3)瞬時耳聲發射檢查：檢查23例均可疑。(4)頭顱MRI檢查：30例患兒在住院期間接受檢查，異常者25例。

2.4 轉歸 經治療21例臨床癥狀消失、體溫、血糖平穩，吃奶好，體質量升至2 kg出院，住院期間因多種因素放棄治療5例，4例因多臟器功能衰竭而死亡。7例住院期間給予換血治療，出院后隨訪23例(76.6%)，失訪7例，失訪率為23.3%。隨訪患兒隨訪期間死亡1例，住院期間死亡4例，總死亡率為16.7%。8個月后遺留不同程度神經系統后遺癥者20例(86%)，治療后有20例經隨訪1歲后復查瞬時耳聲發射檢測，15例仍報異常。

3 討論

本研究所收集30例發生膽紅素腦病的早產兒，膽紅素腦病發生的主要因素為感染性疾病及溶血性疾病。感染性疾病15例，占50%。早產兒的高危因素亦對本病的影響很大，其中代謝性酸中毒18例，占60%，低血糖16例，占53.3%，窒息缺氧15例，占50%。與赤峰地區經濟不發達、文化水平低、醫療保健意識差、家屬對早產兒生后病情認識不足有關。病情嚴重或預后差的早產兒多為鎮、縣級醫院、家中或診所分娩，未及時發現病情、早期診斷及治療，與基層醫院對早產兒病情認識不足有關。近年來，Levine等[3]研究發現單純血中未結合膽紅素的明顯升高不一定使得新生兒發生核黃疸，腦內膽紅素水平的升高是發生膽紅素腦病的關鍵。在以往的臨床診療指南上，對于新生兒高膽紅素血癥治療中，換血的標準為總膽紅素>200 mg/L，但臨床研究證實新生兒僅是單一的總膽紅素水平在200～250 mg/L，沒有引起膽紅素升高的明確病因和高危因素，其發生急性膽紅素腦病的危險性很小[4]。早產兒血腦屏障發育不完善，加之合并感染、酸中毒、低血糖、高熱、水電解質紊亂及母嬰血型不合溶血病等，血腦屏障更加開放，不僅血中明顯升高的未結合膽紅素可進入中樞神經系統，白蛋白結合膽紅素復合物也可通過血腦屏障進入中樞神經系統。因此早產兒在血中膽紅素濃度相對低的情況下亦可引起膽紅素腦病，國外研究已證實隨pH值下降，特別是低于7.4時,血中的游離膽紅素以有毒性的二價酸形式存在的比例高于80%，另外pH值的下降亦造成白蛋白結合膽紅素的能力下降[5]。

研究發現膽紅素對神經細胞的毒性可分為3個階段即可逆、治療后可逆、不可逆。王巖等[6]在新生兒膽紅素腦病45例臨床分析中，通過檢測膽紅素腦病治療前、治療后腦干聽覺誘發電位發現，治療后的異常率及異常程度較治療前下降，這些亦證實了膽紅素的神經毒性的可逆性。本研究入院時30例患兒23例接受瞬時耳聲發射檢測均顯示異常，治療后有20例經隨訪1歲后復查瞬時耳聲發射檢測，15例仍報異常，異常率下降，亦證實了原有研究結果。另外本研究中入院時檢測異常率100%，與研究病例為早產兒可能有一定關系。這些均提示膽紅素腦病早期診斷及早期治療的重要性。

新生兒膽紅素腦病的病因感染性疾病及溶血性疾病占首位，本研究中感染26例(86.6%)是引起膽紅素腦病的主要原因，感染引起膽紅素腦病的機制已經明確，病原體引起紅細胞破壞增加、肝酶活力下降，從而使未結合膽紅素明顯升高。另外感染亦使血腦屏障通透性增加，血漿游離膽紅素和白蛋白聯結膽紅素復合物大量進入腦組織，與腦細胞膜上的神經節苷脂、神經鞘磷脂結合，引起膽紅素腦病。早產兒與足月兒對比，因其特異性及非特異性免疫力下降，更亦合并感染性疾病。因此對于早產兒預防膽紅素腦病，預防感染比較關鍵。

已有研究報道新生兒急性膽紅素腦病MRI表現為T1WI蒼白球或底丘核對稱性高信號影，或者T2WI對稱性高信號影，但沒有彌散加權成像異常表現。而慢性膽紅素腦病MRI則表現為蒼白球和(或)底丘核在T2WI對稱性的高信號影，膽紅素腦病終末期甚至表現海馬體積減小[7]。本研究結果顯示TlWI蒼白球或底丘核對稱性高信號影與原研究結果相符。但有5例膽紅素腦病頭顱MRI表現為正常，說明頭顱MRI表現異常不是診斷膽紅素腦病的必要條件。

總之，早產兒膽紅素腦病血膽紅素增高為其直接原因，但由于其存在高危因素如感染、酸中毒、低血糖、高熱、水電解質紊亂及母嬰血型不合溶血病等，加之早產兒血腦屏障發育不完善，更易發生膽紅素腦病，臨床上應高度重視這些高危因素給予積極治療。因膽紅素腦病具有可逆性，應及早診斷及治療以減少其后遺癥的發生率及嚴重程度。頭顱MRI可作為膽紅素腦病的早期診斷依據，但頭顱MRI亦不能排除膽紅素腦病。治療上因早產兒在血膽紅素水平較低的情況下亦可發生膽紅素腦病，應放寬換血指征，及早干預。

[1] 毛健.新生兒膽紅素腦病發病機制與臨床評價[J].中國小兒急救醫學，2009,12(6):520-523.

[2] 胡亞美，江載芳.諸福棠實用兒科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2006:439-441.

[3] 金漢珍，黃德珉，官希吉.實用新生兒學[M].3版.北京：人民衛生出版社，2003：297-305.

[4] Watchko JF.Vigintipbobia revisited[J].Pediatrics，2005，115(6)：1747-1753.

[5] Ostrow JD，Mukerjee P，Tiribelli C.Structure and binding of un-conjugated bilirubin：relevance for physiological and pathophysiological function[J].J Lipid Ras,1994，35(10)：1715-1737.

[6] 王巖，韓進天，林廣.新生兒膽紅素腦病45例臨床分析[J].中國新生兒科雜志，2007，22(2)：104-105.

[7] 關敬堯，戴世鵬，戴景儒.新生兒膽紅素腦病的MRI表現[J].實用放射學雜志，2012,28(1)：104-105.

(本文編輯：張小冬)

024000 內蒙古 赤峰，赤峰學院第二附屬醫院兒科

李相紅(1971-)，女，醫學碩士，副主任醫師。研究方向：小兒疾病的診斷與資料。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.04.016

R722.17

B

1674-3865(2015)04-0340-03

2014-08-04)