早產兒全身運動質量評估及隨訪結果分析

郝淑芳

調查研究

早產兒全身運動質量評估及隨訪結果分析

郝淑芳

目的 探索早產兒全身運動(GMs)質量評估的主要特征。方法 對93例早產兒采用數碼攝像機進行GMs記錄，獲得每名觀察對象GMs個體發育軌跡，通過GMs錄像對GMs進行評估，總結分析早產兒GMs質量評估的主要特點。結果 93例早產兒中扭動運動期GMs評估異常36例，其中痙攣-同步性11例，其他異常25例(單調性GMs 19例，混亂性GMs 6例)，未發現異常57例。不安運動期異常13例，其中不安運動缺乏9例，不安運動混亂4例。隨訪12個月時，發育結局異常11例，其中腦性癱瘓8例，中樞性發育落后3例；隨訪18個月時，發育結局異常10例，其中腦性癱瘓8例，中樞性發育落后2例。結論 早產兒GMs形式多樣，不安運動缺乏和痙攣-同步性是早期預測早產兒神經發育后遺癥的可靠標志。

全身運動質量評估； 腦性癱瘓； 低出生體重兒; 嬰兒，早產

隨著圍產醫學、新生兒醫學的進步，使得早產兒的死亡率逐年下降，但早產兒存活后所帶來的一系列醫學問題隨之而來，據研究發現早產兒的腦性癱瘓患病率是足月兒的6倍，孕期<34周的早產兒中約18%有腦性癱瘓后遺癥[1]；低出生體重兒腦性癱瘓患病率是正常兒童的12倍，出生體質量<1 500 g的早產兒中5%～15%有嚴重的神經系統損害[2]，除腦性癱瘓外，早產兒在發育過程中還可能遺留不同程度的功能障礙，如動作技能障礙、認知功能障礙、行為適應困難和學習困難等神經發育后遺癥，嚴重影響著兒童的運動功能、身心健康，給社會和家庭帶來極大的負擔。超早期在早產兒中開展神經發育后遺癥的篩查、診斷和干預對于預防其日后各種發育行為問題的發生有著極其重要的意義。如何早期發現早產兒在生長發育中可能出現或潛在的問題呢，目前國內少見系統研究，本文擬采用前瞻性研究方法，旨在了解早產兒全身運動(general movements，GMs)質量評估是可靠的有效手段，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010-06/2013-12在平頂山市中醫醫院小兒康復科高危兒隨訪?？凭驮\進行隨訪的早產兒140例，完成隨訪的93例，其中男48例，女45例；胎齡28～36周，平均(33.49±2.22)周，以胎齡35周居多，占20.4%；體質量1.4～2.4 kg，平均(2.12±0.18)kg，以2.1 kg最多，占39.8%；出生體質量≥1.50 kg者92例，其中極低出生體重兒1例。

1.2 診斷標準 依據《諸福棠實用兒科學》第7版中早產兒的診斷標準[3]。

1.3 納入標準 (1)符合早產兒的診斷標準；(2)出生體質量<2 500 g；(3)監護人同意配合后并簽訂《早產兒定期隨訪協議書》。

1.4 排除標準 (1)母親末次月經日期不明確者；(2)有明顯視覺障礙無法完成量表評估者；(3)存在合并腦損傷疾病如新生兒缺氧缺血性腦病或遺傳疾病如21三體綜合征者。

1.5 研究方法 采用數碼攝像機進行GMs記錄，攝錄時房間溫度與嬰兒年齡和衣著相適應。盡量在活動覺醒時記錄，避免在哭鬧、煩躁、持續打嗝或使用安慰奶嘴時記錄。攝錄時盡量記錄嬰兒的臉部，以確認嬰兒的僵直運動是否源于哭鬧(因為后期評估時一般是在關閉聲音信號時完成的)[4]。GMs記錄至少2次，扭動運動期和不安運動期各1次，即扭動運動期一般在首次就診在出生后至足月后9周齡內至少記錄1次，在足月后9～22周齡至少記錄1次；每次記錄約15 min[4]。

1.6 隨訪內容 出生后6個月(糾正后月齡)內每個月檢查1次；6個月以后每2～3個月檢查1次；發現異常情況增加檢查次數。將研究時間點2、4、6、12、18個月(糾正胎齡達40周后計)的隨訪資料計入研究記錄表。(1)向家長了解其神經心理發育水平(運動、視聽覺、情感、語言、與周圍人交往能力等)、常規的健康體檢(包括體格測量)和神經系統檢查(肌張力、姿勢、神經反射)；(2)GMs質量評估；(3)其他測評：20項新生兒行為神經測定(分數<35分判定為異常)、格塞爾發展量表測評，6個月內行B超檢查1次，12個月內行腦部CT或MRI檢查1次，對異常者18個月予復查。

2 結果

2.1 隨訪結果 140例早產兒中93例完成隨訪，47例未完成隨訪，其中有13例為隨訪任務目標數完成而終止隨訪。另外34例失訪原因:認為患兒健康無必要再隨訪的23例，死亡1例，不愿再接受1例，變更居住地而不方便的3例，無法聯系的6例。

2.2 完成隨訪的93例早產兒首次就診時間分布狀況 以不糾正月齡為0.10～4.21個月，平均(1.98±0.71)個月，其中1～2個月最多，占57.0%，>2～3個月次之，占32.3%，二者合計占89.3%(注:糾正月齡后0.95～2.50個月，平均(0.48±0.81)個月)。

2.3 GMs評估結果與發育結局的關系 93例早產兒中扭動運動期GMs評估異常36例，其中痙攣-同步性11例，其他異常25例(單調性GMs 19例，混亂性GMs 6例)，未發現異常57例。不安運動期異常13例，其中不安運動缺乏9例，不安運動混亂4例，未發現異常80例。隨訪12個月時，發育結局異常11例，其中腦性癱瘓(CP)8例，中樞性發育落后(CDD)3例；隨訪18個月時，發育結局異常10例，其中腦性癱瘓8例，中樞性發育落后2例，見表1。

注：表格空白處為該患兒發育結局為正常同齡兒水平。

3 討論

GMs評估是一種源于歐洲的高危兒神經發育隨訪中的新型高效的評估工具，其預測具有較高的準確性，尤其適用于早產兒，特別是3月齡以內的高危兒。在過去的幾十年里，發育神經學研究領域，提出了個體發生適應的概念，即個體發育過程中[5]，神經組織功能必須滿足機體本身及其周圍環境所需，生物體在不同發育階段應與其內部和外部環境的需要相適應[6]。由于發育中的神經系統具有年齡特異性差異，需要一種與年齡相適應的診斷標準[7]。歐洲“發育神經學之父”Prechtl教授于1990年首先提出在人類發育早期存在一種自發性GMs，身體所有部分都參與的運動[8-10]，其典型的特征是運動的復雜性、多變性和流暢性，在運動強度、力量和速度方面具有高低起伏的變化，運動開始和結束都具有漸進性[11]。這種方法通過記錄并評估孩子仰臥位時的全身運動錄像，能夠在3月齡內早期鑒別腦性癱瘓，比現有方法提早很多時間，促使腦癱兒童可以獲得寶貴的早期康復，從而大大減輕他們的殘疾程度，同樣GMs評估可以早期預測運動發育正常的孩子，利于緩解整個家庭的焦慮緊張和過多干預。

本研究結果顯示，首次就診時全部患兒均處于扭動運動期，符合研究所需觀察研究對象的GMs個體發育軌跡的要求；如以痙攣-同步性或不安運動缺乏，直接提示CP或CDD的異常率極高。早產兒GMs表現多樣，扭動運動期GMs評估36例異常，不安運動期13例異常，隨訪到18個月時，發育結局異常10例，與痙攣-同步性或不安運動缺乏有關，提示腦性癱瘓或中樞性發育落后的異常率極高，有較好預測作用。

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(本文編輯：劉穎)

467000 河南 平頂山，平頂山市中醫醫院兒科

郝淑芳(1978-)，女，主治醫師。研究方向：早產兒疾病的診治。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.04.040

R722.6

B

1674-3865(2015)04-0393-03

2015-02-15)