根管治療后疼痛原因及其相關(guān)因素分析*

張少梅 歐忠輝 徐小方

根管治療的主要目的是通過機(jī)械或化學(xué)方法，清除根管內(nèi)的感染物質(zhì)，根管清洗、根管預(yù)備、成型、消毒，并且封閉根間孔，為根尖周組織愈合提供良好的條件[1]。根管治療后疼痛可以定義為發(fā)生在根管治療完成后數(shù)小時(shí)或數(shù)天后治療的牙齒及相關(guān)部位的疼痛[1-5]。根管治療后的疼痛發(fā)生率報(bào)道各不相同，依次從1%、4%至16%不等，甚至在一些調(diào)查中有50%[1，6-8]。這些疼痛發(fā)生率的差異可能與不同的樣本量、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，或者牙科醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)差異有關(guān)[5，9-11]。總結(jié)歸納，根管治療后疼痛發(fā)生的原因主要有以下幾個(gè)方面。

1. 微生物因素

在健康的根尖周組織中，致病性的細(xì)菌和人體本身的免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)總是處于一個(gè)平衡的狀態(tài)[12]。然而經(jīng)過機(jī)械或化學(xué)的預(yù)備根管，一些感染的碎片進(jìn)入根尖周組織，這種平衡被打破了，根尖周組織的血管擴(kuò)張，血管滲透性增加，發(fā)生炎性反應(yīng)，導(dǎo)致牙齒叩診或者咬合疼痛。根尖周組織炎癥反應(yīng)的程度主要取決于致病微生物的毒力和數(shù)量[13]。目前主要的致病微生物為微小單胞菌、真桿菌屬、卟啉單胞菌屬，普氏菌屬。近年來，黑色素?cái)M桿菌(BPB)也被證實(shí)與根尖周組織炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，受到較高的關(guān)注[13]。這些高致病能力的微生物能夠引起根尖周組織的炎癥反應(yīng)，活躍增殖的細(xì)菌通過根尖孔進(jìn)入根尖周組織而引起炎癥反應(yīng)[14，15]。如果根管預(yù)備不充分，根管內(nèi)的感染物質(zhì)未完全去除，根管內(nèi)細(xì)菌會(huì)快速增殖并造成感染[12]，其次，在操作中不注意無菌操作，比如齲未清理干凈，患者口腔衛(wèi)生差，充填不密實(shí)等也容易造成根管二次感染，出現(xiàn)根管治療后疼痛。此類感染疼痛一般出現(xiàn)在根管治療后兩周或冠修復(fù)階段。

2. 機(jī)械因素

在根管治療過程中，機(jī)械或化學(xué)預(yù)備過程可能會(huì)將根管上部的感染壞死牙髓及感染物擠壓至根尖孔外，導(dǎo)致根尖周組織炎癥，影響根尖周組織愈合，出現(xiàn)根管治療后疼痛[16]。首先，根管預(yù)備方法對(duì)根管治療后疼痛有關(guān)，其主要原因是不同根管預(yù)備方法導(dǎo)致根尖碎屑的量有很大差異。Reddy 及其研究小組的對(duì)比試驗(yàn)結(jié)果顯示，采用普通根管治療器械逐步后退法預(yù)備的根管，根尖碎屑重量為2.58mg，而用鎳鈦器械冠向下法預(yù)備的根管根尖碎屑重量少于0.5mg[4]。另有研究發(fā)現(xiàn)，使用鎳鈦器械冠向下法預(yù)備根管能夠有效的減少根管中感染碎屑通過根尖孔[6，17，18]。其次，錯(cuò)誤的測(cè)量根管的工作長(zhǎng)度也是導(dǎo)致根管治療后疼痛的另一因素[5]，工作長(zhǎng)度是指從牙齒最高牙尖到根尖止點(diǎn)的距離。根尖止點(diǎn)就是生理性根尖孔，也是牙本質(zhì)與牙骨質(zhì)交界處，一般為根管的最狹窄處，也是根管預(yù)備和充填的止點(diǎn)[16，19]。如果工作長(zhǎng)度測(cè)量過長(zhǎng)，根尖狹窄區(qū)域就會(huì)被破壞，根管內(nèi)的感染物質(zhì)會(huì)進(jìn)入根尖周組織，根尖周組織的血液將回流至根管中，根管內(nèi)的微生物在這種環(huán)境下會(huì)快速增殖[10，20]。如果工作長(zhǎng)度測(cè)量過短，根管下部的感染物質(zhì)未清除干凈，易發(fā)生殘髓炎，根管治療的成功率會(huì)大大降低[20，21]。因此在根管治療過程中，我們需要精確測(cè)量根管的工作長(zhǎng)度，臨床操作中多需要采用X 線測(cè)量結(jié)合根管測(cè)量?jī)x測(cè)量根管的長(zhǎng)度[20]，單純的X 線測(cè)量?jī)H能測(cè)量出根管的解剖結(jié)構(gòu)，根管彎曲度等[22]，X 線測(cè)量有可能會(huì)扭曲根管的形狀，并且圖像有可能重疊。

3. 化學(xué)因素

有些根充糊劑在充填過程中被擠壓至根尖孔外，也會(huì)引起不同程度的根尖周組織的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致根管治療后疼痛。部分根管充填糊劑中含有甲醛成分，對(duì)組織具有一定的細(xì)胞毒性，若糊劑進(jìn)入根尖周組織中，會(huì)引起根尖周組織的炎性反應(yīng)。如果甲醛進(jìn)入到根尖周組織，因其不溶性，只能通過手術(shù)去除。Gound 等[23]研究表明，部分患者出現(xiàn)根管治療后疼痛與其患牙充填了酚醛樹脂有關(guān)。

4. 其他因素

根管治療后的疼痛除了上述微生物因素、機(jī)械因素和化學(xué)因素有關(guān)外，還和人群分布特征，牙髓根尖周的狀況，患者的緊張程度，牙位，一次性根管治療和多次復(fù)診，根管內(nèi)封藥等其他因素有一定的關(guān)系。

4.1 人群分布特征 ElMubarak 等[21]研究表明年輕患者的更容易發(fā)生根管治療后疼痛，尤其是18-33 歲的患者，而老年患者的根管治療后的疼痛率明顯較低，因?yàn)殡S著年齡增加，根管發(fā)生生理性變窄，根管預(yù)備進(jìn)入根尖孔的感染性碎屑較少，并且牙槽骨中的血管流率較低，因此會(huì)有比較輕的炎癥反應(yīng)。另外有些研究報(bào)道，女性的根管治療后的疼痛率比男性要高[9，21，24]。其原因可能是疼痛的閾值和忍耐度與性激素有關(guān)，疼痛產(chǎn)生的機(jī)制與荷爾蒙的分泌量有關(guān)，并且男性的分泌量比女性要多[1，25]。有研究報(bào)道，長(zhǎng)期服用皮質(zhì)類固醇的患者根管治療后疼痛的發(fā)生率較低，因?yàn)槠べ|(zhì)類固醇能夠降低根管預(yù)備過程中的急性炎癥性反應(yīng)[9]。Torabinejad等[26]提出過敏體制的患者可能發(fā)生根管治療后疼痛率較高，但是Wolton 和Fouad 等[25]的研究中否認(rèn)了這一觀點(diǎn)。

4.2 牙髓與根尖周組織的狀況 根尖周骨組織的破壞是發(fā)生根管治療后疼痛的一個(gè)危險(xiǎn)因素，據(jù)統(tǒng)計(jì)根尖周骨組織破壞的患者發(fā)生根管治療后疼痛率是正常根尖周骨組織患者的9.64 倍[27]，并且Genet 等[28]研究表明根尖周骨組織破壞在5mm 以上的患者，根管治療后疼痛率更高。

4.3 與患者緊張度的關(guān)系 根管治療后疼痛還可能與患者的精神緊張度有關(guān)系，在治療前有咀嚼痛、叩痛，自發(fā)痛的患者，根管治療后疼痛的發(fā)生率較高，因?yàn)樘弁丛黾恿嘶颊叩纳眢w緊張度，還會(huì)影響患者的免疫功能，從而導(dǎo)致根管治療后的疼痛率更高[29]。

4.4 與牙位的關(guān)系 根管治療后疼痛的發(fā)生率和牙位也有一定關(guān)系，Glennon 等[28]研究表明后牙因?yàn)槠鋸?fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，其根管治療后疼痛率是其它牙位的1.7 倍。

4.5 與就診次數(shù)的關(guān)系 當(dāng)牙髓未受感染，臨床檢查根尖周組織無明顯變化時(shí)，可進(jìn)行一次性根管治療，當(dāng)牙髓壞死，根尖周組織有炎癥時(shí)，必須進(jìn)行根管封藥后，第二次復(fù)診進(jìn)行根管充填[30，31]。有研究表明就診次數(shù)與根管治療后疼痛率無關(guān)[32，33]，也有研究表明一次性根管治療發(fā)生根管治療后疼痛率更高[34-36]，Yold 等[31]的研究表明，一次性根管治療發(fā)生疼痛率是多次治療的4.9 倍。

4.6 與根管內(nèi)封藥的關(guān)系 根管內(nèi)封藥是根管預(yù)備后抑制根管內(nèi)微生物的有效辦法[36]。Harrison等[9]研究表明，根管內(nèi)封抗菌劑能夠有效減緩根管預(yù)備后疼痛和減少二次感染率。Langeland 等[37]研究發(fā)現(xiàn)在活髓拔出后，根管內(nèi)封類固醇類藥物能夠有效地緩解根管預(yù)備后疼痛。

綜上所述，根管治療后疼痛的發(fā)生率較高，發(fā)生的原因有機(jī)械因素、化學(xué)因素和微生物因素及其他因素，這些因素是相互關(guān)聯(lián)、相互依存的。錯(cuò)誤的測(cè)量工作長(zhǎng)度會(huì)使機(jī)械預(yù)備產(chǎn)生錯(cuò)誤，機(jī)械預(yù)備過長(zhǎng)或過短會(huì)影響根間周組織的微生物群體。另外，根管治療后疼痛的發(fā)生率還和患者的年齡、性別、一般身體狀況、牙髓及根尖周組織的狀況、就診次數(shù)、根管內(nèi)封藥、患者的臨床癥狀、牙位等多方面因素有關(guān)。

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