牙體牙髓病患者就醫行為研究*

2015-01-22 03:48:47李志芳牛一山

中華老年口腔醫學雜志 2015年6期

李志芳牛一山

就醫行為是指人們在感覺到身體不舒適或出現某種疾病的癥狀，或者現在還未感覺到不舒適，但是已經感覺到有潛在的患病危險時所采取的尋求醫療幫助的觀念、表現和行動，是一種較復雜的社會和心理行為[1]。就醫行為是醫療保障制度和醫療衛生發生、發展、變化的最根本動因，只有比較全面的了解和掌握就醫行為的現狀及特點，才能有針對性地對醫療衛生領域及醫療保障體系進行不斷改革和完善，從而更好地滿足廣大人民群眾就醫需要[2]。牙體牙髓病在口腔科疾病中所占的比重最大[3]，在患者就醫過程中存在的問題相對較多，就醫行為有其獨特性。

1. 牙體牙髓病患者就醫行為主要表現形式

1.1 性別和年齡國外相關研究指出，醫療服務可及性的重要決定因素是性別和年齡。通常情況下，女性和老年人在使用醫療服務上要高出男性和年輕人[4]。也有研究發現[5，6]，因為女性在家庭中的地位，她們將大多數時間用來負責家務和工作上，故與男性相比較女性的醫療可及性會更低。在日常生活中，女性較喜歡吃零食，對疼痛的反應更為敏感，這些都可能是女性更易尋求醫療服務的原因。國內許多文獻報道結果也分別支持以上結論：劉魯川等[7]對重慶市口腔內科8160 例患者進行了調查，結果顯示：男性3393 例，占41.58%；女性4767 例，占58.42%，女性就診率高于男性。吳友農，汪婷婷[3，8]在相關研究中也得出了同樣的結論。史紹英等[9]對口腔內科380 例患者進行調查，結果顯示：在牙體牙髓各種疾病中，男性比例略高于女性，導致男性患牙體牙髓病推遲就醫可能與男性對口腔疾病的關注程度低于女性，而對疼痛的耐受能力相對較高有關。

吳友農等[3]對牙體牙髓科880 例患者年齡構成進行了分析，將年齡分成三組：12-25 歲、25-65歲和65 歲以上，分別為110 例、653 例和117 例，其中以25-65 歲年齡組人數所占比例較大，究其原因可能與該年齡段人群總量大、齲患率高、經濟實力強和行動的自主能力等多方面的因素有關。

1.2 牙科焦慮癥

1.2.1 定義牙科焦慮癥(Dental Anxiety ，DA)：是指患者在口腔疾病治療過程中產生的緊張、憂慮或害怕的心理，在行為上表現為耐受性降低，敏感性增高甚至逃避治療的現象[10]。這種對口腔科所持有的行為表現和心理狀態，會直接妨礙醫師與患者的合作。

1.2.2 DA 產生原因高曉燕等[11]通過二分類Logistic 回歸分析得出：父母DA 和牙科治療創傷史是DA 的危險因素，這與既往研究報道結果類似[12]。許多父母在教育孩子時經常用“拔牙”恐嚇兒童，這種潛移默化的影響給患者以后治療帶來了無形的恐懼。根管器械折斷[13]、不正規的操作造成誤傷、醫生的不慎重言行和治療器械消毒不徹底導致患者交叉感染，這些都加劇了患者對于牙體牙髓病治療的恐懼。

1.2.3 DA 表現及危害黃莉等[14]以問卷的形式對牙體牙髓科600 例患者進行DA 的評估，結果顯示：男性DA 焦慮程度明顯低于女性(此結論與Milgrom 等[15]研究結論相同)，中青年組DA 焦慮程度明顯高于50 歲以上老年人，文化程度為大學及以上患者焦慮程度顯著低于大學以下患者，復診患者焦慮程度顯著低于初診患者，無牙科就診經歷患者焦慮程度顯著低于有負面就診經歷患者。患有DA 的患者往往不能很好的配合醫生治療甚至避醫[16，17]，在牙齒出現癥狀很久以后才去就診，不僅延誤了治療，而且導致病情更加嚴重，同時也造成了更大的經濟負擔。

1.2.4 如何預防DA 牙體牙髓科的治療器械比較特殊，如牙鉆、擴大針、沖洗針頭等，這些尖銳器械容易使患者產生恐懼，應提倡“治療前請給病人三分鐘”的服務理念，醫務人員在臨床治療前進行口腔健康教育、術前交代、介紹大體治療過程，適當使用局麻藥物給患者減輕痛苦，同時也應盡量避免器械誤傷而給患者造成更大程度上的焦慮。父母和幼兒園老師應適當掌握一些基本的牙體牙髓病治療知識，從小給患者灌輸正確的治療理念[18]。牙體牙髓科還應根據診室的具體情況，在患者等候區內播放一些科普常識，讓患者提前進入診療狀態，介紹牙體牙髓科在治療過程中是如何避免交叉感染的，讓患者放心就診，還可以在診室播放一些緩解焦慮的音樂，以減輕就診時的恐懼[19]。同時，作為一名合格的醫師應采用合適的語言和情感與患者溝通，盡量緩解或消除患者的緊張情緒，建立信賴、互相理解尊重的醫患關系對緩解DA 極其重要[20]。

1.3 費用支付途徑牙體牙髓科目前存在的費用支付途徑主要有公費醫療、醫療保險，合作醫療和自費等，而自費仍是主要的支付方式。隨著醫療保障制度的不斷完善，牙體牙髓科的治療費用也逐漸被列入公費醫療報銷范疇，隨之出現了這樣一種現象，收入高、受教育程度高的人享有醫療保障制度，享有良好的醫療服務，而收入低、受教育程度低者卻無醫療保障制度，得到的醫療衛生服務也相對較差。自2003 年新型農村合作醫療出現后，確實在一定程度上解決了廣大農民“看病貴”的難題，從2004 年實施至2013 年，農村醫療衛生費用支出達1247.44 億元，是2004 年的4 倍多[21]，但是新農合報銷主要以“大病統籌為主”[22]，針對于門診的牙體牙髓病幾乎未包括在報銷范疇內，故一些收入低的人群因支付不起昂貴的治療費用而放棄治療的現象時有發生。相關部門應根據具體情況制定出更加完善的醫療保障體系，適當增加門診報銷比例[23]，實現由大額的農村住院醫療費用向小額的門診預防轉變，簡化報銷手續，延長報銷時限，促進低收入人群及時就醫[24]。

1.4 就診醫院的選擇私人口腔診所給患者看牙提供了較多便利條件，其優雅的診室環境、人性化的服務深受廣大患者的歡迎，大多數人選擇離家較近的診所就醫，不僅省去了掛號排隊的麻煩，同時治療費用相對較低，但極個別不正規診所仍然存在。由于牙體牙髓疾病其自身的特點，例如根尖炎或者牙髓炎疼痛劇烈時，只要及時開髓引流一般都能解決疼痛問題，即便根管治療不完善，更甚者不做根管治療而直接將患牙充填，也可以緩解癥狀，以后再出現癥狀，患者也不會再追究之前的錯誤治療。正確的治療不僅是緩解和消除現在的疼痛或炎癥癥狀[25]，還要追求最大程度上的遠期治療效果，但是非口腔專業人員對這一治療不了解，一些人正是利用了牙體牙髓病這一特點，蒙混患者，從中謀取利益。醫療衛生部門應針對這些現象采取措施，提高私人診所醫務人員的技術水平和服務理念。沈家平、黎鋼、徐梅等[26-28]對牙體牙髓科患者進行調查發現約80%以上的患者仍然選擇正規醫院就診，出現上述情況的原因可能為正規醫院有專業性較強的技術人員和先進的治療設備，能夠保證治療的準確性有關。這也提醒正規醫院的管理者和醫護人員要做好自己的本職工作，珍惜患者的信任，提供給患者更優質的服務。

1.5 定期檢查習慣因傳統觀念影響，我國居民對牙體牙髓病還不甚重視，多數人仍未意識到其危害性，口腔預防保健意識相對較差，徐梅等[28]調查508 例患者，僅有23.4%的人會做到定期檢查，黎鋼等[27]調查450 例患者，仍有39.11%的患者認為“等有病再說”，且不會定期去醫院檢查口腔。何天鵬等[29]調查中日友好醫院8362 例患者中超過60%的被調查者最近5 年未曾看過口腔科門診。沈家平等[30]發放500 份問卷調查，76.72%的患者不會定期進行口腔檢查。利小平等[31]隨機抽取249 例患者調查，其中只有18 例(7.2%)每年定期進行口腔檢查。常纓等[32]調查274 例患者，結果0%的人定期檢查口腔。以上這些行為不利于牙體牙髓病的早發現、早診斷、早治療。一些患者還對牙體牙髓疾病治療存在較多誤區，認為多次復診不是為了治療需要，而是醫生故意要多收取費用，當第一次就診解決疼痛后再也不復診了。因此，相關部門應借助媒體、網絡等大力宣傳口腔健康教育并普及正確的治療方法。

1.6 醫院開診時間對于上班族和學生來說，正常工作日請假比較困難，影響工作及學習，輕度的牙體牙髓病又經常被人們忽視，在未出現難忍的疼痛之前很少有人看醫生。“工作忙”實際上是缺乏口腔衛生知識，因為大多數牙病不早期就診就會越來越嚴重，以致于今后會花更多的時間和金錢來看牙。黎鋼等[27]調查柳州市口腔科450 例患者，71.78%的患者希望能在晚上、周六日和節假日來就醫。徐梅等[28]對唐山市協和醫院508 例口腔患者調查顯示，56.7%的患者愿意周末看病，34.3%人群愿意白天就診，9.0%的人群原意在晚上就診，沈家平等[26]研究結果與此相符。鑒于這種情況，為了適應社會的需要，牙體牙髓科可以在晚上、周六日和節假日設立門診，還應適當安排專家出診時間，普診和特診都應抓好，給患者提供更加便利的就醫條件。

2. 展望

居民的就醫行為是一系列主觀和客觀因素交叉影響的結果[33]，通過研究牙體牙髓病患者就醫行為，發現我國居民對牙體牙髓病的預防意識相對較差，對牙體牙髓病的正確治療方法缺乏了解，衛生部門對此疾病宣傳的力度還不夠。因此，醫生和醫療衛生部門在現代生物—心理—社會醫學模式下[34]，如何處理好新形勢下的醫患關系，特別是在心理因素方面改善患者的就醫行為，制定出更加完善的、符合時代發展的醫療制度是今后有待于解決的難題。

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