陶筱娟治療干燥綜合征經驗

張雯

陶筱娟治療干燥綜合征經驗

張雯

干燥綜合征；名醫經驗；陶筱娟

干燥綜合征（sjogren syndrome）是一種主要累及全身外分泌腺的慢性自身免疫性疾病，以唾液腺和淚腺癥狀為主，也可伴有關節疼痛及內臟損害。目前治療主要是對癥治療，糖皮質激素及免疫抑制劑有一定療效，但同時也存在一定的副作用。陶筱娟主任醫師是第五批全國老中醫藥專家學術經驗傳承工作指導老師、浙江中醫藥大學碩士生導師，在多年的臨床實踐中，立足于中西醫結合辨治干燥綜合征，取得良好的臨床療效。筆者有幸跟隨陶筱娟教授學習，受益匪淺。今總結陶筱娟教授治療干燥綜合征方面的經驗，供同道臨證參考。

1 陰虛為本，重視肝腎

《黃帝內經》提出“燥勝則干”，《素問·病機氣宜保命集》云：“諸澀枯涸，干勁皸揭，皆屬于燥，澀枯者，氣衰血少，不榮于皮肉，氣不通利，故皮膚皸揭而澀，及甚麻痹不仁”。干燥綜合征臨床表現為口干眼干，伴有關節疼痛，病屬中醫“燥證”、“燥毒”、“燥痹”范疇。干燥綜合征之“燥”與一般六淫燥邪致病不同，與季節無明顯關聯，起病隱匿，病程冗長，且纏綿難愈，因此其燥為“內燥”。《類證治裁》曰：“燥有外因，有內因……，因于內者，精血奪而燥生?！碧崾揪澨撌莾仍锏母驹颍赎幪撘涸餅槠洳C之根本。

《通俗傷寒論》云：燥“先傷肺經，次傷胃液，終傷肝血腎陰。”腎主水液，主一身之津液和一身之陰，燥痹的發生與腎臟的病變關系密不可分，腎氣實則津液充足，腎氣虛衰則津液衰，五液的化生亦全賴于腎陰的涵養。干燥綜合征發病以中年以上女性居多，女子以陰為本，以肝為先天，女子易見情志失調，肝郁化火，陰虛陽亢而生燥；肝腎同源，腎惡燥而肝若急，腎得液養而源充，肝得水涵而潛靜。因此肝腎陰虛在其病機中占重要的地位。

干燥綜合征的病機是陰虛為本，重視肝腎。治療以滋陰潤燥為基本法則，并重視肝腎兩臟。陶筱娟主任常以六味地黃丸、二至丸、一貫煎等方為基本方，加減化裁而治，取得較好的效果。并自擬潤燥方[1]：熟地30g，天冬、麥冬各15g，玉竹30g，五味子10g，白薇、柴胡各6g，枸杞子15g，菊花10g，白芍、當歸各15g，石菖蒲6g；方中熟地、天冬、麥冬、玉竹、五味子、白薇通補肺、胃、腎三臟之陰以治本；柴胡、枸杞子、菊花疏肝清熱明目；白芍、當歸養血而補肝陰。

2 從氣論治，貫穿始終

《素問·經脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行。”氣與津液關系密切：氣旺則津充；氣機調暢，則津液的輸布排泄正常。因此，陶筱娟主任認為在干燥綜合征的治療中應從氣論治，補氣、調氣貫穿始終，從而達到“陰平陽秘，精神乃治”的治療目標。

宣降肺氣。肺主一身之氣，主通調水道，通過肺的宣發肅降將水液布散全身，故治療時一方面需用養陰潤肺之品，以補肺本身陰液，入天麥冬、南北沙參、石斛等；另一方面需用宣肺之品，以恢復肺的輸布津液的功能，如桔梗、紫苑、杏仁、桑葉等。

調節脾胃。脾為胃行其津液，脾虛則津液乏源，患者除燥象外，尚有腹脹、便溏、納呆等癥，甚則有口黏、苔黃膩或白膩夾濕之象，且濕濁內阻，可化熱而變生濕熱郁遏之征，使津液輸布失常。因此，治宜補脾益氣，生津益水，方用參苓白術散、三仁湯、補中益氣湯等加減。

舒肝養肝。該病女性居多，且中年者多，“女子以肝為先天”，肝氣郁結在發病中起到重要作用，故治以舒肝養肝，從氣調治，以助津液之布散，可合用四逆散，加郁金、菊花等。

通經絡之氣。葉天士《臨證指南醫案·燥》指出：“燥為干澀不通之疾”；津液耗損，津不足以調營載血，血液濃濁，流行瘀滯；氣虛推動無力，津液停滯，形成水濕痰飲，阻閉經絡，痰瘀互結。故治以活血化瘀、逐痰散結，陶筱娟教授常伍用當歸、桃仁、紅花、赤芍、川芎、雞血藤、貝母、牡蠣、玄參、山慈姑、絲瓜絡等藥；對于瘀滯叢生者，加用水蛭、地鱉蟲等蟲類藥，以搜絡祛瘀，使津液之道暢通。

3 燥毒為變，清熱解毒

陰虛液燥為干燥綜合征病機，陶筱娟教授對于“燥”又有另一番理解。陰精虧虛而生內燥，外感溫熱邪毒陷入營血，燔灼營陰，津液耗損，亦可產生燥證，燥盛日久，蓄于體內，難以排出，轉而可形成“燥毒”，所謂的“毒”系臟腑功能和氣血運行失常致使體內的生理或病理產物未能及時排出，蘊積體內過多，以致邪氣亢盛，敗壞形體而轉化為“毒”，故在臨床表現中除有口干、目干、舌質紅絳、苔少舌裂等陰虛水涸之象，還可有發熱、口干苦、口臭、目赤、腮腺腫痛、皮膚紫癜、結節等毒邪內盛，或毒瘀互結的癥狀。因此陶筱娟主任在治療過程中，常合用清熱解毒之法。在清熱解毒藥的選擇上，側重用甘寒涼潤之品，而對于苦燥傷陰之品常少用或不用。葉天士指出：“上燥治氣，下燥治血，慎勿用苦燥之品，以免劫爍胃津”，汪瑟庵也指出：“證喜柔潤而惡苦燥之品，因苦燥傷陰之故”。在選藥上常用金銀花、貫眾、蒲公英、半邊枝蓮、連翹、白花蛇舌草、紫花地丁、生地等，而少用或不用苦參、黃連、黃芩、黃柏、龍膽草等。

4 驗案舉例

任某，女，48歲，2012年11月17日初診。2年余前出現口干，吞咽困難，以進食干性食物為明顯，咽部有阻塞感。8個月前出現顏面部紅斑，診斷為“干燥綜合征”，予“美卓樂”治療。癥見：乏力，口干，吞咽食物有阻塞感，面紅，腰酸，胃納一般；舌淡紅，苔薄白，脈細。證屬陰虛內熱，擬滋陰降火。擬方：生、熟地、山萸肉各15g，淮山藥、路路通各30g，丹皮10g，茯苓15g，澤瀉、淡竹葉各10g，白芍、天冬、麥冬各30g，桔梗10g，天花粉12g，14劑，水煎服。藥后感口苦、口干，晨起面紅，乏力稍緩解，舌淡紅，苔薄白，脈細，證屬肝經郁熱，治以滋陰清肝，擬方：川柏15g，知母12g，天冬、麥冬、當歸各30g，菊花、丹皮各10g，玄參30g，柴胡6g，南、北沙參各30g，五味子15g，白芍、女貞子各30g，淡竹葉10g，14劑，水煎服。藥后面紅稍好轉，乏力好轉，口苦減輕，舌淡紅，苔薄白，脈細，繼原法，擬方：川柏9g，知母12g，天冬、麥冬各30g，當歸30g，菊花、丹皮各10g，玄參30g，柴胡6g，南、北沙參各30g，五味子15g，白芍、女貞子各30g，淡竹葉10g，枸杞子15g，14劑，水煎服。此后以上方調理，患者諸癥緩解。

按：此證為燥證，腎為先天之本，腎陰虧虛，腎水無以滋養機體故全身乏力，陰虧津液無以上承于口則口干、吞咽食物有阻塞感，陰虛陽亢則面紅，腎虛腰府失養故腰酸，脈細為腎陰虛之象。立法為滋陰補腎，以六味地黃丸為主方，方中熟地、山萸肉、淮山藥配澤瀉、丹皮、茯苓三補三瀉以滋陰降火，加用天、麥冬養陰潤肺，白芍、天花粉清熱生津，桔梗宣肺以利津液輸布，路路通、淡竹葉利濕。二診時因口干、口苦明顯為肝經熱象，治以滋陰清肝為法，以天、麥冬、南、北沙參、白芍、五味子、女貞子養陰潤燥以治本，當歸養血益陰，川柏、知母、丹皮清虛火，柴胡引入肝經而清肝經之熱，菊花助清肝經之熱。此診正是以滋陰潤燥為本，疏肝清熱為輔，活血通絡為助。

［1］鄭紅霞，陶筱娟，于健寧.潤燥方輔助治療原發性干燥綜合征30例臨床觀察［J］.中國中西醫結合雜志，2010，30（4）：436-438.

（收稿：2015-06-10 修回：2015-08-05）

杭州市紅十字會醫院風濕免疫腎內科（杭州 310003）