硅酮氣道支架置入治療氣管切開后狹窄

徐曙光 吳宏成 余碧蕓 王國安

硅酮氣道支架置入治療氣管切開后狹窄

徐曙光 吳宏成 余碧蕓 王國安

氣管切開后狹窄；硅酮氣道支架；硬質支氣管鏡

近年來隨著重癥醫學在我國的迅猛發展，機械通氣和氣管切開在臨床上的應用逐漸廣泛，由此造成的氣道狹窄也越來越多。對于氣管切開后狹窄來說，支架作為一種短期的治療方法，或是其他各種介入方法無效后才考慮的方法。目前氣道內硅酮支架置入治療氣管切開后狹窄在國外已經是比較成熟的技術，而國內尚少見相關報道。針對這種情況，我們于2014年6月—2014年12月采用硬質支氣管鏡聯合電子支氣管鏡下置入硅酮氣道支架3例，對氣管切開后狹窄取效良好，報道如下。

1 臨床資料

本組3例，均為氣管切開后狹窄。第1例77歲，女性，曾行金屬支架置入，出現肉芽組織增生，呼吸困難明顯（見封三圖1～3）。第2例44歲，男性，曾反復球囊擴張及冷凍治療效果欠佳，并行金屬支架置入，出現肉芽組織增生，呼吸困難明顯（見封三圖4～6）。第3例45歲，男性，曾行球囊擴張及冷凍治療效果欠佳，且狹窄處上端氣管壁有軟化，呼吸困難明顯。

2 治療方法

2.1 術前準備 根據胸部螺旋CT縱隔窗、氣管支氣管三維成像以及支氣管鏡檢查明確氣道病變部位及狹窄程度、長度，個體化選擇硅酮氣道內支架的規格。術前常規行血常規、凝血功能、肝腎功能及心電圖等檢查。患者和家屬于術前簽署知情同意書。

2.2 器械和設備 硬質支氣管鏡為德國STORZ型，電子支氣管鏡為Olympus BF-IT40型和Olympus BF-260型。支架為法國Novatech公司Dumon支架，支架型號：氣管15-13-15mm，氣管16-14-16mm，氣管16-14-16mm各1枚。法國Novatech公司提供支架輸送器。

2.3 氣道支架置入方法 患者取平臥位，靜脈微泵推注1%丙泊酚行全身靜脈誘導麻醉。在電子支氣管鏡引導下，經口插入硬質氣管鏡，通過硬質氣管鏡的側孔連接麻醉機或高頻噴射通氣，維持足夠的氧飽和度。同時，在不停呼吸機的情況下通過硬質氣管鏡后孔進行操作。術中監測經皮血氧飽和度、心電圖、血壓及呼吸運動等。觀察和測量氣管狹窄累及的長度，結合患者胸部CT上測量的吸氣相氣管直徑，選擇設計合適大小的硅酮氣道支架裝入專用的輸送器中。通過硬質支氣管鏡將支架推送并釋放在相應的位置，在電子支氣管鏡引導下確認位置后用球囊擴張器以合適的壓力對支架行球囊擴張（可反復），并用夾鉗微調支架至滿意的位置。

支架置入后1～2天常規拍攝X線胸片，以了解支架的位置和肺部情況。

3 結果

3例硅酮氣道支架置入均獲得良好近期療效，呼吸困難明顯改善，且氣道內肉芽組織增生不明顯。其中1例出現支架氣道內移位，予絲線行氣管內支架外固定后未再出現移位。

術后每隔1～2個月電話或門診隨訪，重點了解患者有無咳嗽、呼吸困難等并發癥，每3個月復查支氣管鏡了解支架位置及病變情況。患者支架置入術后一般情況良好，間歇使用霧化吸入治療，仍在隨訪中。

4 討論

氣管狹窄是氣管切開后遠期常見并發癥之一，氣管切開后狹窄多發生在切開位置，主要由于管壁軟化及軟骨被破壞導致纖維組織增生[1]。Nouraei等[2]研究認為氣管狹窄應早期干預，管壁損傷局部有炎癥長期存在，長期反復慢性炎癥導致纖維組織增生、管腔狹窄并最終形成纖維瘢痕狹窄。

氣管切開后狹窄一般采用支氣管鏡及兩種以上介入治療技術（包括球囊擴張、冷凍、激光、高頻電刀、氬氣刀、支架置入等）。在其它介入方法療效不佳、支氣管軟化的情況下建議置入支架[3]。放置金屬支架擴張狹窄段氣道能迅速緩解患者癥狀，近期效果非常顯著，但遠期并發癥的發生率較高[4]，如肉芽組織增生、支架移位、支架斷裂，故對良性氣道狹窄患者置入金屬支架應慎重。選擇支架時應注意支架的長度和寬度，并準確置于狹窄部位，避免支架遮掩其它正常氣道或在氣道內移位。聲門下氣道狹窄應注意支架置入不能影響患者聲門的閉合。本組3例患者曾行反復球囊擴張、冷凍等治療，效果欠佳，其中2例予金屬支架置入，但病情仍反復，肉芽組織增生明顯，改用硅酮支架置入后患者癥狀均明顯改善，肉芽組織增生不明顯，生活質量提高。

由于采用“硅酮”這一特殊材料，硅酮支架表面較金屬支架更為光滑，對局部刺激更小，因此安全性好、并發癥少、易取出、可長期植入，且不易增生肉芽。但同時硅酮支架需要借助硬質支氣管鏡及全身麻醉，支架本身柔軟，有時無法完全撐開；硅酮支架管狀的外部釘可能會限制其與氣道壁的貼合程度，容易出現移位。本組出現支架移位1例，采用絲線支架外固定方法成功固定支架。

采用硬質支氣管鏡聯合電子支氣管鏡放置硅酮氣道支架應注意以下幾點：①術前需要拍攝胸片、胸部CT特別是氣管支氣管三維成像，確定氣管病變范圍，測量吸氣相氣管內徑確定支架直徑。②手術麻醉用藥盡量避免應用肌松藥，呼吸機可選擇壓力支持或高頻噴射通氣。③能熟練快速插入硬質支氣管鏡，盡快建立呼吸通道，盡量避免由于硬質支氣管鏡造成的粘膜組織損傷。④術中結合電子支氣管鏡檢查確定氣管病變范圍及狹窄程度和長度，然后設計合適的硅酮支架，支架設計原則為長出狹窄段兩端不少于10mm。⑤支架置入過程中需要密切觀察患者的病情變化，心電監護儀監護其P、R、BP、SaO2，可高濃度給氧，使氧飽和度＞85%，并常規備負壓吸引器，以防分泌物及血液導致窒息[5]。⑥手術操作者應熟練掌握該支架的釋放技術，支架盡量釋放到位或偏低，這樣夾鉗可以容易上拉支架，調整支架到相應位置。⑦術后支架內容易產生痰痂，建議間歇霧化治療，定期復查支氣管鏡。

在良性氣道狹窄介入治療中，應避免在炎癥反應期置入金屬支架。支架置入術后，需定期進行隨訪和復查，對沒有癥狀的肉芽增生可以進一步觀察，而過于積極的處理可能會加重肉芽組織增生。采用硬質支氣管鏡聯合電子支氣管鏡放置硅酮支架，技術可行，操作相對簡單、安全，近期療效可靠。但本組例數少，支架置入的中遠期療效有待進一步觀察。

［1］Leila A，Mankarious MD，Allison B，et al.Patterns of Cartilage Structural Protein Loss in Human Tracheal Stenosis［J］.Laryngoscope，2002，112（6）：1025-1033.

［2］Nouraei SA，Singh A，patel A，et al.Early Endoscopic treatment of acute Inflammatory airway lesions improves the outcome of postintubation airway stenosi［J］.Laryngoscope， 2006，116（8）：1417-1421.

［3］陳正賢.呼吸內鏡診治技術應用的一些爭論［J］.中國實用內科雜志，2006，26（4）：293-294.

［4］Gaissen HA，Gri11o HC，gllt CD，et al.Complication of bellign tracheobronchial strictures by self-expanding metal stents［J］.JThorac Cardiovasc Surg，2003，126：744-747.

［5］王國安，吳宏成，姜靜波，等.Y型金屬氣道支架置入治療復合氣道病變［J］.中國呼吸與危重監護雜志，2010，9（4）：396-400.

（收稿：2015-06-27 修回：2015-07-24）

浙江省寧波市醫療中心李惠利醫院呼吸內科（寧波 315000）

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