超聲實時引導在深靜脈置管術中的作用探討

鐘震萍趙 丹郭魏萍徐曉蘭蔣莉莉趙麗君

超聲實時引導在深靜脈置管術中的作用探討

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超聲；深靜脈；置管術

深靜脈穿刺置管是臨床廣泛應用的一項基本技術，常規運用于血透導管置入、腫瘤病人化療導管留置、中心靜脈壓監測以及長期輸液、搶救患者靜脈通道的建立等方面。以往深靜脈置管僅僅依靠觸摸體表標志進行盲探性操作，一次成功率不高且導致較高的并發癥。因此嘗試采用超聲實時引導進行深靜脈穿刺置管，取得較好的療效。現將超聲實時引導穿刺操作和傳統盲探穿刺操作進行對比研究，探討超聲實時引導在深靜脈穿刺置管術中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年2月—2015年2月在臨安市中醫院行深靜脈穿刺置管的患者54例臨床資料，其中男23例，女31例，年齡18～82歲，平均（50.9±13.7）歲。其中33例為超聲實時引導下操作，21例為傳統盲探穿刺操作。

1.2 儀 器 飛利浦IU-22彩色超聲儀，高頻探頭（L12-5）。

1.3 方 法 患者取臥位，充分暴露穿刺部位。傳統組結合患者術前血管造影情況和手術要求，觸摸體表標志或捫及動脈搏動，常規消毒鋪巾后根據血管的解剖走行進行盲探性穿刺，抽得暗紅靜脈血后證實穿刺成功。超聲組：①首先利用超聲儀仔細觀察受檢者目標區域靜脈的位置、走行、寬度、血流情況及有無解剖變異，選擇優勢靜脈為穿刺靜脈。②掃查血管及周圍組織結構、靜脈走行、與動脈及臨近重要結構的位置關系，進一步確定穿刺方向、角度和深度，用記號筆作好相應標記。③常規消毒穿刺部位、鋪巾，超聲探頭戴無菌消毒護套，再掃查穿刺靜脈并固定，然后在探頭遠心端進針穿刺，穿刺針穿入目標靜脈后能通暢地回抽靜脈血，再置入導絲，退出穿刺針，用擴張器擴張皮下組織后退出，最后置入導管（即Seldinger穿刺法）。用無菌敷貼覆蓋穿刺點。

傳統組和超聲組均統計一次成功率，術后均進行穿刺部位的彩超檢查，觀察有無血腫等并發癥。

1.4 統計學方法 應用SPSS16.0軟件進行統計分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

超聲實時引導穿刺33例，一次成功32例，均未發生并發癥；而傳統盲探穿刺21例，一次成功僅15例，且有4例發生并發癥（見表1）。超聲組的一次成功率明顯高于傳統組，差異有統計學意義；超聲組并發癥發生率明顯低于傳統組（P＜0.05）。

表1 兩組深靜脈置管一次成功與并發癥比較[例（%）]

3 討論

深靜脈穿刺置管已廣泛運用于臨床，是血液透析中建立血管通路首選的途徑，亦應用于危重患者的搶救輸液、血流動力學監測、給予化療藥物、靜脈補液以及胃腸外營養。傳統盲探穿刺深靜脈置管的成功與否，取決于操作者的技術與經驗，以及對血管周圍解剖標志的正確判斷。但臨床實踐中常常遇到血管生長變異或走行迂曲；部分患者可因病理性肥胖、體表標志不明顯、置管部位手術史、局部骨骼畸形或有疤痕等增加了深靜脈置管難度[1]；部分腫瘤患者因長期化療、反復靜脈穿刺，引起靜脈壁瘢痕出現、甚至硬化，最終失去彈性，使得再次穿刺出現困難[2]。因此傳統盲探穿刺深靜脈置管易造成一系列的并發癥，如誤穿動脈、反復穿刺導致皮下血腫，嚴重者可能發生空氣栓塞而致死。

隨著超聲在臨床的廣泛運用，利用超聲實時引導穿刺可以清楚確認靜脈與動脈位置及周圍組織解剖結構，標明目標靜脈的走行，避免了操作的盲目性[3-4]。本研究中，超聲實時引導深靜脈穿刺置管的一次成功率明顯高于傳統盲探組，有效縮短了操作時間，減少因長時間操作對患者產生的傷害。在本研究中傳統盲探穿刺法的并發癥發生率較高，有3例誤穿動脈，其中2例導致血腫，另有1例發生皮下血腫，而超聲組沒有發生并發癥。分析超聲引導穿刺一次成功率高而并發癥少的原因主要是：彩色多普勒超聲可直觀顯示深靜脈管腔內血流情況以確定插入靜脈導管的最佳位置與深度，并能清晰顯示穿刺針進針過程及導絲進入血管，從而可以在進針過程中進行有效調整，以精確命中靶血管[5]，提高穿刺成功率，避免反復多次同一部位試穿，減少局部皮膚、皮下組織及血管的損傷，有效減少穿刺后出血、感染等概率[6-7]。

總之，超聲實時引導能有效地提高血管穿刺置管的安全性和有效性，大大提高一次成功率，減少并發癥的發生，避免了傳統的盲探穿刺對血管及周圍組織損傷。且超聲操作簡單方便，價格低廉，又無電離輻射危害，越來越受到臨床醫生的青睞。

［1］王海燕，王梅主.慢性腎病及透析的臨床實踐指南［M］.北京：人民衛生出版社，2003：468.

［2］鄧達治，黃向紅.重癥患者深靜脈穿刺置管術后管腔內血栓的彩色多普勒超聲檢查監測應用研究［J］.中國臨床新醫學，2012，5（8）：725-727.

［3］Pirotte T.Ultrasound-guided vascular access in adults and children：beyond the internal jugular vein puncture［J］.ActaA naesthesiol Belg，2008，59（3）：157-166.

［4］Lam KK，Ng HY，Wu CH，et al.Ultrasound localization of the femoral vein facilitates successful cannulation for hemodialysis［J］.Biomed J，2013，36（5）：237.

［5］趙丹，楊高怡，倪衛東.床邊彩超實時引導在頸內靜脈穿刺置管術中的應用［J］.浙江中西醫結合雜志，2012，22（5）：389-390.

［6］Valencia CA，Villa CA，Cardona JA.Hemodialysis catheter implantation in the axillary vein by ultrasound guidance versus palpation or anatomical reference［J］.Int JNephrol Renovasc Dis，2013，6：215-221.

［7］Shah A，Smith A，Panchatsharam S.Ultrasound-guided subclavian venous catheterization-is this the way forward A narrative review［J］.Int J Clin Pract，2013，67（8）：726-732.

（收稿：2015-06-18 修回：2015-07-06）

1浙江省臨安市中醫院超聲科（臨安 311300）；2杭州市紅十字會醫院超聲科（杭州 310003）

鐘震萍，Tel：13968029867；E-mail：154422716@qq.com