程曉霞治療慢性腎病經(jīng)驗

李秋芬程曉霞

程曉霞治療慢性腎病經(jīng)驗

李秋芬1，2，3程曉霞2，3

慢性腎病；中醫(yī)；程曉霞

程曉霞系全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，對中醫(yī)治療慢性腎臟疾病具有獨特的經(jīng)驗。本人有幸跟師伺診3年，以下就跟師學習的點滴體會，闡述如下。

1 重視脾虛在慢性腎小球疾病發(fā)病中的地位

慢性腎病，通常指慢性腎小球疾病。臨床表現(xiàn)以蛋白尿、血尿、水腫、甚則血肌酐升高為特點。腎主水，腎主藏封，司開闔，當腎虛不能封藏，精微下泄，開闔失司，水液內(nèi)停，即可表現(xiàn)為水腫、尿檢蛋白或血尿，與西醫(yī)的慢性腎小球疾病臨床表現(xiàn)吻合，故許多醫(yī)家認為慢性腎小球疾病的病因以腎虛為主，臨床治療多從補益腎氣著手。程曉霞老師則指出腎病除補腎之外，脾虛也是引起腎小球疾病的重要因素，提出了脾虛致腎病的觀點。

在歷代中醫(yī)文獻有較多脾虛導致腎病諸證的論述，如《金匱要略》“中氣不足，溲便為之變”；《醫(yī)學衷中參西錄·理血論》指出：“中氣虛弱，不能攝血，又秉命門相火衰弱，乏吸攝之力，以致腎臟不能封固，血隨小便而出也。”可見慢性腎小球疾病的病位雖然在腎，但與脾虛有著密不可分的關系,脾虛也是慢性腎病的發(fā)病原因之一。

李東垣在《脾胃論》指出“百病皆由脾胃衰而生也。”五臟皆賴后天脾胃運化之水谷精微充養(yǎng)，故而脾病則五臟皆病，腎病也不例外。脾主升清，脾氣健運方能行其運化升清之職，脾的升清功能正常，才能發(fā)揮氣的固攝作用。作為人體的精微物質(zhì)，蛋白質(zhì)和血液亦屬“清”的范疇。若脾虛不能升清，則清氣在下，與濁中之濁相混，清濁相混，隨尿而出，遂見蛋白尿、血尿。

浙江地處江南，地氣多濕。濕為陰邪，喜傷脾陽，脾陽不足，復生濕邪，內(nèi)外相感，脾氣益損，變證叢生。濕性纏綿重濁，導致疾病遷延難愈，而濕邪又最難祛除，惟有脾氣健運方可使水濕得化。脾胃氣虛時，則脾不能健運，脾虛不能為胃行其津液，不能將胃納入的水谷精微轉運周身。津液也不能及時的轉輸至肺、腎諸臟,氣化蒸騰為汗液、尿液排出體外，停滯體內(nèi),泛于肌膚而成水腫。水濕內(nèi)停，又可干擾腎失封藏，精微下泄，加重蛋白尿、血尿。

故在臨床論治慢性腎臟疾病時，必須注重健運脾胃。程曉霞老師于健脾之法，特別提出“諸虛難平，妙在輕緩”。選用藥物治療時強調(diào)兩點：一是“平”，即平調(diào)陰陽，平補氣血。二是“輕緩”，輕乃輕劑，藥量輕微。緩指兩方面，一方面為藥性甘淡平和，不寒不熱，不膩不燥，以平為期。另一方面，是腎病往往需要進行緩慢而持久的系統(tǒng)治療，切不可求一時速效。

2 重視風濕之邪

在各類腎小球疾病中，臨床上表現(xiàn)為大量蛋白尿、尿中泡沫多，無論中醫(yī)辨證為何證型，聯(lián)用雷公藤多甙片均可獲得顯著療效。而雷公藤屬于祛風勝濕中藥，提示風濕之邪的存在。

2.1 延伸“風勝則動”的理論，提出“腎因風過動”導致大量蛋白尿 “風勝則動”，語出《素問·陰陽應象大論》，指風氣偏勝可導致多種動搖之類的病證。邱幸凡教授[1]將“風勝則動”的“動”象概括為八個字，即“不動而動”和“動而太過”。所謂“動而太過”，則是指人體正常活動的部位出現(xiàn)了異常太過的動象，如哮喘、心之悸動、腹瀉等。這種“動”的癥候,可表現(xiàn)為內(nèi)臟的各種異常動象，如腸的過動導致腹瀉，外感或內(nèi)傷風邪客于心導致的心動過速等等[1]。

程曉霞老師認為上述理論可引申為臟腑功能的“動而太過”。在腎臟，大量蛋白尿可引申為腎臟的“動而太過”。腎臟每天濾過產(chǎn)生蛋白尿的量是有一定范圍的，這是腎臟生理范圍的“動”，是正常的“動”。當“風”邪內(nèi)擾于腎，使之過動，導致腎臟高濾過，高灌注，出現(xiàn)大量蛋白尿，尿中可見大量泡沫尿，這也正是風動之象。這就是說，“腎因風過動”，大量蛋白尿是腎臟“動而太過”的結果。說明風邪在蛋白尿的發(fā)生中起著重要作用。

2.2 外感和內(nèi)傷均可導致“風濕內(nèi)擾” 外感風濕之邪，內(nèi)歸脾腎，風濕二邪兼挾為病，使風借濕勢直襲病所（脾腎），濕憑風性（風性開泄）礙其開合，使脾氣不能升清，腎失開闔，清濁不分，精微下泄，共同引起蛋白尿的發(fā)生。外感風濕之邪可傷及脾腎之氣，而脾腎氣虛則又可能內(nèi)生風濕，并與原來外感風濕之邪同氣相求，內(nèi)外相召，使脾腎之氣更損，惡性循環(huán)，加重病情，蛋白尿愈加增多。膜性腎病尤為明顯。

2.3 祛風勝濕藥治療有效反證風濕內(nèi)擾是致病因素

風濕內(nèi)擾，損傷脾腎二臟，使精微不藏，精氣下泄，發(fā)生大量蛋白尿。風濕合邪為病，則疾病不但遷延難愈，而且變證較多，時輕時重,難以盡愈。治療關鍵在于及時祛除風濕之邪，恢復脾腎之氣化功能。雷公藤等祛風濕藥能減少蛋白尿，延緩病情進展，已經(jīng)在多年的廣泛臨床應用中被公認。這從結果上反證，腎小球疾病的病程中始終都有風濕之邪的存在，并且祛風濕治療有效。

3 取類比象，引入絡病理論

腎臟是由腎小球和小管間質(zhì)構成的，腎小球是由無數(shù)的毛細血管網(wǎng)絡組成，中醫(yī)的絡脈與西醫(yī)的毛細血管存在相似的結構基礎，提示腎小球疾病與絡病密不可分。這是因為中醫(yī)的絡脈是由經(jīng)脈支橫別出，又逐層細分，縱橫交錯，遍布全身，分布在臟腑組織間的網(wǎng)絡系統(tǒng)，而分布于腎臟的稱為腎絡。而組成腎小球的毛細血管來自于腎小動脈進入腎小球后的逐級分支而成腎小球內(nèi)毛細血管網(wǎng)，這與腎絡結構特點相似。《靈樞·癰疽》有“中焦出氣如露,上注溪谷而滲孫脈,血和則孫脈先滿，溢乃注于絡脈”的論述,反映了絡脈具有滿溢灌注、滲布血氣于全身的生理功能[2]。人體中的毛細血管是血與其他物質(zhì)在系統(tǒng)末端發(fā)生廣泛的交換與流通的結構基礎。這說明二者的生理功能類似。那么，二者在病理上也有類似之處呢？在腎臟病理方面，腎組織可見多種病理變化，如腎內(nèi)毛細血管微血栓形成，腎小球節(jié)段硬化等，都是腎小球毛細血管網(wǎng)瘀阻閉塞導致的病變。而中醫(yī)也有“久病入絡”、“久病成瘀”的理論。因為久病，氣機郁滯、經(jīng)絡中血行不暢、絡脈失養(yǎng)、血液凝結為瘀血，隨血流無處不到，痹阻經(jīng)絡為患，又可阻礙氣血的運行，加重瘀血，甚至形成癥瘕。這說明，二者不僅在機構基礎上相似，而且在生理和病理上也是類似的。通過取類比象，久病入絡的機理同樣適用于腎小球疾病，尤其是血瘀證的辯證。

4 善用藥對

所謂“藥對”是兩味中藥的聯(lián)合使用，協(xié)同增效。在中醫(yī)發(fā)展過程中形成了許多安全有效的藥對，例如黃芩和白術可是清熱安胎的對藥。這種應用屬于“七情”中“相須”范疇。這些藥對有的以中藥的性能功效為依據(jù)，有的以治則治法為依據(jù)等，逐步形成了“藥對”理論，尤其是現(xiàn)代，從研究藥物配伍的作用機理出發(fā),對提高臨床療效起著極其重要的作用[3]。程曉霞老師在慢性腎病治療中，常用多組藥對：如“穿山龍與漢防己”可以祛風濕，而藥理研究，可以拮抗腎間質(zhì)纖維化；“雞血藤與仙鶴草”可以養(yǎng)血通絡，“金櫻子與芡實固腎氣減少蛋白尿”，“萆薢與鳳尾草改善尿頻”，“桑枝與絞股藍”降脂濁等。

5 重視腎病緩解期的治療，推崇后期膏方調(diào)養(yǎng)

膏方[4]，是一種將中藥加水反復煎煮，去渣濃縮后，加冰糖及膠類藥制成的半固體劑型。江浙地區(qū)歷來就有冬令進補膏方的風俗。程曉霞老師也重膏方調(diào)養(yǎng)，常在以下人群中使用膏方：①由于慢性腎病不能根治，疾病穩(wěn)定期服用膏方，調(diào)補脾腎，充養(yǎng)先后天之本，幫助疾病獲得長期穩(wěn)定。②在某些疾病后期，如腎病綜合征激素撤減期，膏方補腎填精，減少復發(fā)，順利撤減激素。③在腎病易患人群中服用膏方，先安未受邪之地，預防發(fā)病，如慢性腎病反復外感的亞健康人群等。程曉霞在長期的臨證過程中，形成了一定的膏方組方特點。①因時制宜:腎氣與冬氣相通應，腎所藏之精氣有抵御外邪使人免生疾病的作用,腎病患者冬令（因時）進補尤為關鍵。②調(diào)補脾腎，先開脾胃：“形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味”（《素問·陰陽應象大論篇》），而服用膏方的常為老人、大病之后、久病體虛、疾病向愈收功等人群。此類患者常為脾虛難運，必須在服用膏方前給予健運脾胃的開路方，為膏滋藥的消化吸收創(chuàng)造條件。例如胸悶、納呆、苔膩者,先給予陳皮、川樸、積殼、神曲等藥,以理氣化濕健胃。如無上述癥狀，也可以先進行試探性的調(diào)補，觀察其服藥反應，作為開好膏滋藥處方的依據(jù)。一般開路藥處方，以服2周為宜。③膏方不惟補：膏方不僅是滋補強壯的藥品，更是治療慢性疾患的最佳劑型。應明察病者陰陽氣血之偏勝。用藥物之偏勝來糾正。故膏方之制訂，首當重視辨證論治，切莫迎合病家喜補重貴心理，一律投以野山參、鹿茸之類。④用藥平和：慢性腎臟病多為陰陽氣血失衡，只可緩圖，不得驟取，強調(diào)用藥平和。尤其對于老年人，更加如此。方中一般較少使用桂、附等辛溫大熱之品，亦少用人參、鹿茸等峻補之藥以圖一時之效。補益多以平補為主，如太子參、淮山藥、扁豆之屬，甘平而不溫燥。偏陽虛者，多用黃芪、黨參等溫補之品，甘溫而不過熱；偏陰虛者，多用地黃、首烏等清補之類，甘涼而不滋膩。補益藥物中配合理氣化濕醒脾助運之品，佛手、枳殼、木香、陳皮等，使補而不滯，以消助補，防止礙胃。藥物通常數(shù)十味，配伍精當而不顯龐雜。

［1］邱幸凡，《內(nèi)經(jīng)》經(jīng)義闡發(fā)及應用舉隅［J］.湖北中醫(yī)學院學報，2005，7（4）：36-37.

［2］李君平，張超，黃海量.淺談“久病入絡”［J］.中醫(yī)藥臨床雜志，2004，16（4）：361-362.

［3］徐國龍.試論中藥藥對組成的原則與方式［J］.中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2002，8（3）：61-61.

［4］易嵐，鄒燕勤.應用膏方治療腎病的經(jīng)驗［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2010，37（7）：1222-1224.

（收稿：2015-09-27 修回：2015-10-16）

浙江省中醫(yī)藥科技計劃項目（No.2014ZB096）

1浙江中醫(yī)藥大學（杭州 310053）；2浙江中醫(yī)藥大學附屬廣興醫(yī)院腎內(nèi)科（杭州310007）；3程曉霞名中醫(yī)繼承工作室（杭州310007）

李秋芬，Tel：13429178290；E-mail：85782306@qq.com