鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位的并發癥探討

徐 杰 陳智能 王龍劍 倪永偉

鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位的并發癥探討

徐 杰 陳智能 王龍劍 倪永偉

肩鎖關節脫位；鎖骨鉤鋼板；并發癥

肩鎖關節脫位是常見的上肢創傷，近年來采用鎖骨鉤鋼板治療Rockwood分型Ⅲ～Ⅵ型肩鎖關節脫位，以固定確切、操作簡單、符合局部解剖及生物力學要求、不損傷關節面、可早期功能鍛煉及容易在基層開展等優點，成為治療首選。但對于鎖骨鉤鋼板在臨床應用中出現的并發癥的報道較少。筆者對2012年1月—2015年1月本院使用鎖骨鉤鋼板治療Rockwood分型Ⅲ～Ⅵ型肩鎖關節脫位的患者共146例進行回顧性分析，以評價鎖骨鉤鋼板療效，分析并發癥產生原因，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院肩鎖關節脫位患者146例，其中男81例，女65例，年齡18～78歲，平均50.4歲。其中車禍傷98例，高處墜落傷31例，摔傷17例；合并顱腦損傷30例，合并肋骨骨折、血氣胸49例，多發性骨折及復合傷13例。

1.2 手術方法 患者沙灘椅位,患肩墊高。切口以肩鎖關節為中心，沿鎖骨遠端橫切口切開皮膚，逐層分離，顯露肩鎖關節及斷裂的肩鎖韌帶、喙鎖韌帶，清除破碎的關節軟骨盤，游離肩峰后下方的軟組織及骨膜，復位肩鎖關節。用鎖骨鉤鋼板鉤端緊貼肩峰后下方的骨質，使其進入足夠的深度，外展、上舉、旋轉肩關節使肩鎖關節緊密嵌合。鋼板塑形預彎使其緊貼鎖骨上方皮質,用3～5枚直徑3.5mm螺釘服貼固定鋼板于鎖骨即可。修補肩鎖韌帶及關節囊（其中RockwoodⅣ型和RockwoodⅤ型行鉚釘喙鎖韌帶重建），重建三角肌、斜方肌止點。

1.3 術后處理 三角巾懸吊患肢，術后第3天開始進行被動外展及外旋功能鍛煉，術后2周達到外展90°，后逐步過渡到主動功能鍛煉。肩鎖韌帶和喙鎖韌帶愈合修復需要4個月左右，一般術后6個月拆除內固定，少部分患者因個人因素延遲至1年左右拆除內固定。

2 結果

本組146例，隨訪6個月～2年，平均9個月。按Constant-Murley法[1]在術后3個月時評價肩關節功能，其中優88例，良48例，差10例，優良率93.1%。在評價為良和差的患者中，術后出現不同程度的肩部疼痛（在排除切口疼痛的情況下）37例，多發生在功能鍛煉時，尤其在前屈和外展肩關節時表現明顯，疼痛最劇烈的時刻為肩關節活動的初始和達到最大自主活動度的時候。術后3個月發生肩峰下骨溶解3例，術后2個月發生近端螺釘拔出1例，內固定拆除時發生鋼板和鉤端結合處斷裂2例。術后1個月肩關節間隙增寬1例，肩關節半脫位1例。

3 討論

肩鎖關節的穩定性主要依靠肩鎖韌帶和喙鎖韌帶維持，三角肌前部纖維和斜方肌的上部纖維也提供動力穩定作用。肩鎖骨鉤鋼板通過杠桿原理，維持肩鎖關節在水平、垂直及旋轉方向上的穩定，同時又保留肩鎖關節的生物力學功能，提供相對穩定的無張力環境，有利于損傷后的韌帶和軟組織的修復。本組患者3個月后肩關節功能優良率達93.1%，高于文獻報道的90%優良率[1]。現對鎖骨鉤鋼板治療術后并發癥情況進行分析。①肩峰下骨溶解。X線表現為鉤端上方肩峰骨質可見光滑槽型低密度影，部分亦可見鉤端進入肩峰骨質。本組3例術后3個月復查X線時發現明顯肩峰下骨溶解，肩部無明顯不適，術后6個月內拆除內固定，3個月后復查顯示肩峰下溶解骨質已愈合；其中2例為重體力勞動者，1例為老年患者，行CT掃描顯示鎖骨鉤鋼板的鉤端已進入肩峰骨質。肩峰下骨溶解可能原因有：肩峰下骨皮質承載的提拉應力伴隨長期微動產生磨損吸收；重體力勞動，應力加大，促使磨損加強；老年骨質疏松，骨溶解及吸收加劇。部分國外學者建議鎖骨鉤鋼板可長期植入，不用取出，對日常活動沒有影響[2]，但筆者建議術后患者禁止劇烈運動及重體力勞動，早期取出內植物。②肩部疼痛及活動障礙。術后肩部疼痛異物感和功能活動障礙是最常見的并發癥。本研究發現，疼痛部位多位于肩峰部或上臂外側，前者較多。肩峰部疼痛多為術后早期疼痛，少部分可延續至后期，疼痛性質為單純疼痛，伴有肩部外展功能活動障礙；上臂外側疼痛多存在于術后早期，疼痛性質為酸痛、脹痛或明顯異物感，不伴有功能活動障礙。本組患者在評價為良和差的患者中，有37例術后出現不同程度的肩部疼痛，占所有患者的25%，其中34例患者通過功能鍛煉、中藥理療等治療，2～6周后疼痛明顯緩解，3例患者未獲得明顯緩解，長期疼痛并伴有肩關節外展功能活動障礙，在內固定取出后疼痛緩解，1個月后外展功能基本恢復正常。③內固定斷裂或近端螺釘拔出。本組術后2個月門診復查時X線顯示近端螺釘拔出，肩鎖關節半脫位1例，予增加鎖骨鉤鋼板長度，再次手術固定；2例在內固定拆除時發現鋼板和鉤端結合處斷裂。可能原因：鎖骨鉤鋼板通過杠桿作用，承受肩峰與鎖骨遠端之間的剪切力，近端區域為高應力區，在應力遮擋作用下，處于鋼板體部下方的鎖骨骨質逐漸變疏松，骨密度下降；鎖骨中外1/3交界處，為鎖骨形態移行區，此處由三角形逐漸變為扁平形態，骨質抗拔出能力較弱，而鉤鋼板近端螺釘多位于此處；鉤鋼板近端與鎖骨固定后作為杠桿的一端，相對應肩峰與鉤端為杠桿的另一端，鋼板和鉤端結合處成為應力集中點，在長期患肢活動及負重時，此處易出現斷裂。上述原因結合長期反復的應力作用，致使鋼板近端螺釘拔出或內固定斷裂。④肩關節間隙增寬和肩關節半脫位。本組1例患者術后第2天復查X線顯示肩鎖關節間隙正常，術后3天功能鍛煉，自主活動外展達到120°，無明顯疼痛，術后1個月復查X線顯示肩鎖關節間隙較前明顯增寬，鎖骨端上抬，術后2個月復查顯示肩鎖關節間隙增寬較前增加，后讓患者減少活動量，6個月后拆除內固定，與健側比較，患側間隙增寬明顯，鎖骨端明顯抬高，但患者肩部功能活動正常。1例患者術后X線顯示肩鎖關節間隙變窄，喙鎖間距較對側變小，術后外展及上舉功能活動受限，行CT檢查顯示肩鎖關節前方半脫位，內固定拆除后肩部功能未見明顯改善。原因：高齡患者，韌帶肌肉松弛，術中斜方韌帶和三角肌止點以及肩鎖韌帶和關節囊未充分修復；鋼板鉤端轉角處角度過大，術中未充分塑形，鉤端與肩峰存在向內和向上滑動趨勢；鋼板選擇欠佳，鉤端過短，或肩峰下軟組織及骨膜未充分分離使鋼板鉤端插入較短；術后患者過早活動或早期活動幅度較大，使已修補的韌帶或關節囊再次撕脫；肩峰的后方為骨性結構，前方是開放的，只有軟組織的阻擋，鎖骨鉤鋼板對于前后方向移位控制欠佳，易發生偏前而導致關節前方半脫位[3]。

并發癥預防：①術前內固定的選擇。鎖骨鉤鋼板能提供的鉤端垂直部分的深度為14～18mm，鎖骨鉤長度為18～24mm，術前可通過測量肩峰厚度和寬度，結合患者骨骼大小，選擇鉤端深度、鉤端長度及彎度適中的鋼板，減少對軟組織刺激，同時避免出現肩袖的卡壓或過度復位，防止肩關節撞擊發生、肩關節間隙增寬及脫鉤等。②術中手術操作暴露切口時注意保護鎖骨上神經；常規清理肩鎖關節內的關節軟骨、滑膜等，以減輕術后肩部慢性疼痛；鋼板應緊貼骨膜插入，與骨皮質緊貼，可增加穩定性，也減少對骨膜的刺激；使用4～5孔鋼板，固定鋼板側的固定螺釘不能少于3枚，避免全部應用鎖定螺釘；術中固定結束后應大幅度多方向活動肩關節，了解鉤端的活動及脫鉤的潛在風險；術中盡可能修復肩鎖韌帶和喙鎖韌帶，恢復肩鎖關節的解剖結構，以利術后康復[4-5]。③術后早期功能鍛煉有利于肩關節功能恢復，但早期大幅度的肩關節活動會加重局部損傷[6]，故術后3周三角巾懸掛，切勿過度外展或上舉肩關節，以利于韌帶及關節囊的早期修復，根據患者肩部恢復情況，進行功能康復鍛煉并逐漸加強。

［1］邱新德，陳海南，秦建忠.鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠端骨折脫位并發癥原因分析與對策［J］.實用骨科雜志，2010，16（4）：285-286.

［2］De Baets T，Truijen J，Driesden R，et al.The treatment of acromioclavicular joint dislocation Tossy gradeⅢ with a claviclar hook plate［J］.Acta Orhop Belg，2004，70（6）：515.

［3］盛韶山，趙紅梅.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位術后前方半脫位［J］.中國骨與關節損傷雜志，2010，23（2）：156-157.

［4］王朝亮，王英振，朱濤，等.鎖骨鉤鋼板聯合斜方肌筋膜瓣重建肩鎖韌帶及喙鎖韌帶治療肩鎖關節脫位［J］.中國修復重建外科雜志，2015，29（2）：149-153.

［5］周耀，王佳.鎖骨鉤鋼板和Endobutton袢鋼板治療TossyⅢ型肩鎖關節脫位臨床效果比較［J］.中國醫藥導報，2014，11（15）：50-52.

［6］周榮.鎖骨鉤鋼板應用中的并發癥和預防措施［J］.現代中西醫結合雜志，2013，22（4）：417-418.

（收稿：2015-05-15 修回：2015-07-17）

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