腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核CT影像學(xué)表現(xiàn)

虞以鳴袁 杭

腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核CT影像學(xué)表現(xiàn)

虞以鳴1袁 杭2

腸系膜淋巴結(jié)；結(jié)核CT；影像學(xué)

全球艾滋病毒感染和耐多藥結(jié)核病的增多導(dǎo)致結(jié)核病總體發(fā)病率有所增高，腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核發(fā)病率也有增加趨勢[1]。較多學(xué)者運(yùn)用CT對全身淋巴結(jié)結(jié)核進(jìn)行了研究，但關(guān)于腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核的CT研究并不多見[2]。筆者通過對37例腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核患者的CT圖像進(jìn)行回顧性分析，探討CT在該病診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2009年10月—2014年7月在杭州市紅十字會醫(yī)院接受CT檢查并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核患者37例，男21例，女16例，男女比例1.3：1，年齡19～56歲，平均29.0歲。臨床表現(xiàn)為低熱、乏力、陣發(fā)性上腹痛、腹瀉、腹脹及無痛性腹部腫塊。病程6個(gè)月～最長3年。合并腸結(jié)核17例、結(jié)核性腹膜炎9例，頸部淋巴結(jié)結(jié)核7例，肺結(jié)核3例，肝結(jié)核1例。

1.2 方 法 采用荷蘭PHILIPS Brilliance16層螺旋CT掃描儀。掃描范圍自劍突至盆腔，掃描條件管電壓120KV，管電流200mA，層厚3.0mm，層距3.0mm。先進(jìn)行CT平掃，然后用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注碘海醇100mL，射速度2～3mL/s，于注藥開始后20s、60s行雙期動態(tài)增強(qiáng)掃描，掃描范圍以平掃時(shí)淋巴結(jié)所在區(qū)域而定，掃描參數(shù)與平掃相同。

1.3 圖像評估 由2名高年資的放射科醫(yī)師進(jìn)行共同閱片，分析病變淋巴結(jié)的部位、大小、形態(tài)、密度、有無鈣化及壞死，增強(qiáng)后強(qiáng)化類型等。

2 結(jié)果

CT表現(xiàn)：37例均為多發(fā)淋巴結(jié)腫大，腸系膜根部及周圍散在軟組織結(jié)節(jié)影，最大徑1.0～4.2cm，呈類圓形或橢圓形，邊界較清，多數(shù)密度均勻，較大的淋巴結(jié)內(nèi)可見密度不均勻，部分淋巴結(jié)粘連融合成團(tuán)塊狀，呈多房樣或蜂窩狀。其中18例可見淋巴結(jié)內(nèi)鈣化，形態(tài)各異，14例可見淋巴結(jié)內(nèi)液體密度影。

增強(qiáng)CT表現(xiàn)：37例腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核的增強(qiáng)CT分為三型：I型：均勻強(qiáng)化型4例（10.8%），CT增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為淋巴結(jié)呈輕度均勻強(qiáng)化；Ⅱ型：環(huán)狀強(qiáng)化型19例（51.4%），CT增強(qiáng)掃描顯示淋巴結(jié)環(huán)狀強(qiáng)化，中心呈低密度，為淋巴結(jié)干酪樣壞死，但淋巴結(jié)周圍的脂肪間隙尚能分辨；Ⅲ型：不規(guī)則強(qiáng)化型14例（37.8%），CT平掃病灶呈等低混雜密度影，增強(qiáng)掃描后病灶呈分隔狀、花環(huán)狀強(qiáng)化或蜂窩狀強(qiáng)化。其中有3例表現(xiàn)為淋巴結(jié)內(nèi)壞死，包膜破潰向周圍侵犯形成腹腔膿腫，在CT增強(qiáng)掃描后表現(xiàn)為相互融合的較大面積低密度區(qū)，邊界不清，包繞腹腔動脈、腸系膜上動靜脈等血管。

3 討 論

結(jié)核病是嚴(yán)重威脅人類健康的傳染病，已成為當(dāng)今世界威脅人類健康的主要疾病之一。腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核是腹部結(jié)核最常見的表現(xiàn)形式，由結(jié)核分枝桿菌通過腸道、血行播散或鄰近臟器直接蔓延感染所致，常與腸道、腹膜及肝脾等臟器結(jié)核同時(shí)存在[3]。

一般認(rèn)為，大多數(shù)腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核繼發(fā)于肺結(jié)核，但腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核發(fā)病時(shí)，原發(fā)灶可能已經(jīng)愈合或機(jī)化。本組病例合并有肺結(jié)核患者僅3例，故對懷疑為腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核患者，如胸部CT無陽性表現(xiàn)也不能完全排除診斷。

腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核按其病理組織學(xué)改變分為結(jié)核性肉芽腫性淋巴結(jié)炎、結(jié)核性淋巴結(jié)干酪樣壞死、結(jié)核性淋巴結(jié)膿腫和結(jié)核性淋巴結(jié)鈣化，常可多種改變同時(shí)存在[4]。結(jié)核性肉芽腫性淋巴結(jié)炎主要表現(xiàn)為平掃淋巴結(jié)內(nèi)密度相對均勻，無液化壞死。干酪樣壞死及膿腫形成期淋巴結(jié)可密度不均，若淋巴結(jié)直徑＜1.0cm，CT平掃時(shí)常呈等密度，不易區(qū)分中心與周邊的密度差。本組淋巴結(jié)直徑＜1.0cm的淋巴結(jié)均表現(xiàn)為密度均勻，而密度不均勻的幾個(gè)淋巴結(jié)直徑均在3.0cm以上，說明CT平掃對腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核的顯示與淋巴結(jié)的直徑有關(guān)，直徑越大，對其內(nèi)部的密度差顯示越清晰。筆者推測此現(xiàn)象可能與CT的成像原理有關(guān)，淋巴結(jié)內(nèi)部分較小的液性病灶可因周邊軟組織的融合效應(yīng)而呈實(shí)性密度，當(dāng)淋巴結(jié)較小時(shí)即使內(nèi)部有壞死區(qū)，平掃時(shí)都不易顯示。

本組18例（48.6%）可見淋巴結(jié)內(nèi)鈣化灶，表現(xiàn)為形態(tài)各異的不規(guī)則高密度影，邊界清晰，可為淋巴結(jié)內(nèi)部的點(diǎn)狀鈣化，也可以為整體淋巴結(jié)發(fā)生鈣化。結(jié)核病灶中的鈣化多為病灶部分愈合的表現(xiàn)，大多為干酪壞死的機(jī)化導(dǎo)致，為病灶反復(fù)感染和愈合過程中的免疫修復(fù)過程。本組發(fā)生鈣化的淋巴結(jié)病程多在2年以上，處于病情的穩(wěn)定期，我們認(rèn)為發(fā)現(xiàn)腸系膜淋巴結(jié)鈣化時(shí)第一可提示診斷，第二也可判斷病情處于穩(wěn)定期。

腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核的增強(qiáng)CT表現(xiàn)與病理形態(tài)相關(guān)，本組4例（10.8%）淋巴結(jié)內(nèi)呈均勻強(qiáng)化，術(shù)后病理多為結(jié)核性肉芽腫性淋巴結(jié)炎，可伴有微小的干酪樣壞死，肉芽腫內(nèi)含有較豐富的毛細(xì)血管造影劑灌注，因壞死灶較微小，圖像上不能辨別而呈均勻強(qiáng)化。有學(xué)者認(rèn)為直徑＜1.0cm的淋巴結(jié)強(qiáng)化均勻，可能與淋巴結(jié)小、干酪樣物質(zhì)形成少、掃描厚度大不易顯示其低密度有關(guān)[5]。

本組19例（51.4%）腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核增強(qiáng)后表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化，環(huán)壁規(guī)整，厚3～5mm，有一定張力，病理證實(shí)中央無強(qiáng)化區(qū)為干酪樣壞死。這種環(huán)形強(qiáng)化是腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核最常見的強(qiáng)化方式。結(jié)核分枝桿菌進(jìn)入淋巴結(jié)后多引發(fā)干酪樣壞死，壞死區(qū)多位于中央處，推測可能與中央淋巴門處血流較豐富，更有利于結(jié)核菌生長繁殖有關(guān)，而淋巴結(jié)邊緣區(qū)域往往尚未被破壞或?yàn)楦谎苎仔苑磻?yīng)區(qū)，故CT增強(qiáng)時(shí)表現(xiàn)為中央低密度而邊緣增強(qiáng)的環(huán)形強(qiáng)化。本組有部分淋巴結(jié)在平掃時(shí)密度均勻，未見壞死液化區(qū)，但CT增強(qiáng)表現(xiàn)為明顯的環(huán)形強(qiáng)化，可見CT增強(qiáng)對淋巴結(jié)內(nèi)部的密度差顯示更為精準(zhǔn)。本組有37.8%的淋巴結(jié)呈現(xiàn)多房環(huán)形強(qiáng)化或蜂窩狀強(qiáng)化，實(shí)際為腫大的淋巴結(jié)相互粘連、融合并伴有周圍炎性浸潤所致，病理證實(shí)強(qiáng)化區(qū)多為淋巴結(jié)邊緣區(qū)域，無強(qiáng)化區(qū)為干酪樣壞死。淋巴結(jié)結(jié)核常伴有淋巴結(jié)周圍炎，可出現(xiàn)反應(yīng)性水腫帶，淋巴結(jié)可相互粘連，或與周圍軟組織發(fā)生粘連，當(dāng)包膜進(jìn)一步被破壞時(shí)，淋巴結(jié)可發(fā)生融合。當(dāng)干酪樣壞死及液化壞死物破潰至腹腔，可形成結(jié)核性膿腫或可引起腹腔結(jié)核病變，本組有3例可見腹腔膿腫形成，故早期診斷腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核對防止結(jié)核桿菌播散至腹腔形成腹腔膿腫具有一定意義。

腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核需要與淋巴瘤相鑒別，分析不同病理類型的腸系膜淋巴結(jié)的CT灌注特點(diǎn)，淋巴瘤多為均勻性增強(qiáng)，且中心型血流的出現(xiàn)率更高，因淋巴瘤的腫瘤細(xì)胞主要沿淋巴管道侵及、蔓延，對血管的破壞相對較弱，血流改變較晚，而淋巴結(jié)結(jié)核因壞死易發(fā)生在中央，周邊可伴有炎性反應(yīng)而以邊緣型強(qiáng)化為特征[8]。

CT檢查能清楚顯示腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核病變的數(shù)目、部位及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，不同的強(qiáng)化類型可反映不同時(shí)期病理形態(tài)，為腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核診斷及治療提供有價(jià)值信息。

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（收稿：2015-08-02 修回：2015-10-15）

1杭州市濱江區(qū)浦沿街道衛(wèi)生服務(wù)中心（杭州 310053）；2杭州市紅十字會醫(yī)院放射科（杭州 310003）

虞以鳴，Tel：18358493313；E-mail：825875744@qq.com