癌性疼痛的治療

·綜述·

癌性疼痛的治療

金英虎王錫山

作者單位：150086 哈爾濱醫科大學附屬第二醫院結直腸腫瘤外科

國際癌癥研究機構發表的《2014年世界癌癥報告》顯示，2012年，全球新增癌癥病例達到1400多萬例，并預計在未來20年達到每年2200萬的水平。報告顯示，中國新診斷癌癥病例為307萬，占全球總數的21.8%。其中約50%以上的癌癥患者會出現不同程度的疼痛，晚期癌癥中-重度疼痛發生率更是高達80%[1]。癌性疼痛(簡稱癌痛)可以從生理、心理、社會和精神等多個方面破壞患者的生活質量，癌痛得不到有效治療，是個非常嚴重、且被忽視的全球性公共健康問題。WHO因而把控制癌痛作為癌癥綜合防治規劃的四項工作重點之一，并組織國際知名的神經學、麻醉學和腫瘤學專家討論制定了“WHO三階梯癌癥疼痛治療方案”。

一、疼痛的定義

2001年國際疼痛學會對疼痛的定義是：疼痛是實際存在的和潛在的組織損傷相關的一種令人不快的感覺和情緒上的主觀感受[2]，是導致患者生活質量下降的主要原因。在臨床工作中，疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓4大生命體征之后的第5生命體征[3]，并提出慢性疼痛是一種疾病。

二、疼痛的評估

疼痛評估是進行有效、合理疼痛治療的前提。通過評估，醫生可以了解疼痛對日常生活的影響、疼痛的原因、形式、經過、部位、性質、強度以及減輕或加重因素。還可以了解疼痛對現行治療的反應、對解救治療的效果和副作用等方面。同時還要了解患者遭受的痛苦中是否有心理、社會和精神因素。需要特別指出的是在進行疼痛評估過程中，醫生必須記住“疼痛是一種主觀的感受”，一定要相信患者的主訴。

疼痛強度的評估方法有數字分級法(NRS)、視覺模擬法(VAS)、根據主訴疼痛的程度分級法(VRS)等。其中VAS相較于其他兩種使用難度較大，且需要專用工具，而VRS可能受文化水平、社會背景等影響，所以一般推薦使用NRS。對于兒童、老年人，以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者可選擇面部表情疼痛評分量表。

三、癌痛的治療

(一)治療原則

癌痛應當采用綜合治療的原則。根據患者的具體情況，合理的、有計劃的應用止痛治療手段，持續、有效地消除疼痛，預防和控制藥物的不良反應，降低疼痛及治療帶來的心理負擔，從而最大限度地提高患者得生活質量。

(二)治療的目標

第一，睡眠不受疼痛影響；第二，白天無靜息痛；最終目標是站立或活動時無疼痛。但是對于伴有骨轉移或有神經病理性疼痛的患者難以達到完全緩解，對這類患者應詳細說明情況并的到患者的支持。

(三)治療方法

1.病因治療：針對引起癌痛的病因進行治療。疼痛主要由腫瘤本身或并發癥引起。病因治療療效最為確切，但腫瘤晚期的癌痛很難做到病因治療。

2.藥物治療：按WHO三階梯指南的基本原則，根據疼痛的評估結果選擇合適的藥物治療。輕度疼痛選擇第一階梯藥物。非甾體類抗炎鎮痛藥(NSAIDs)已取代阿司匹林，成為第一階梯的代表藥物。常用的非甾體類抗炎藥包括：布洛芬，雙氯芬酸，對乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞來昔布等。長期使用NSAIDs時應預防性用藥，以保護胃腸道粘膜，高危患者應監測腎功能和出血傾向。中度疼痛選擇第二階梯藥物。近年涌現的阿片類藥物新劑型使中度疼痛的治療更便利，如嗎啡、羥考酮、曲馬多、可待因的控緩釋劑型等，它們克服了傳統復合劑型中對NSAIDs的天花板效應，更便于調整劑量。重度癌痛選擇第三階梯藥物。嗎啡仍是最常用的強阿片藥物[4-5]，口服途徑仍是首選給藥途徑；口服羥考酮、氫嗎啡酮的即釋和控緩釋劑型可作為嗎啡之外的選擇；通常情況下，芬太尼透皮貼劑和丁丙諾啡貼劑僅用于不能口服止痛藥或不能耐受口服止痛劑的患者，而且應在患者的疼痛得以有效控制、阿片劑量穩定后使用。

在使用阿片類藥物的同時，合用非甾體類抗炎藥物，可以增強阿片類藥物的止痛效果，并可減少阿片類藥物用量。如果能達到良好的鎮痛效果，且無嚴重的不良反應，輕度和中度疼痛也可考慮使用強阿片類藥物。如果患者診斷為神經病理性疼痛，應首選三環類抗抑郁藥物戒抗驚厥類藥物等。

阿片類藥物的療效及安全性存在較大個體差異，需要逐漸調整劑量，以獲得最佳用藥劑量，稱為劑量滴定。應按時給予阿片止痛劑控制基礎性疼痛，按需給藥治療爆發痛。阿片類藥物的副作用主要有便秘、惡心嘔吐、瘙癢、譫妄、呼吸抑制、運動和認知障礙以及過度鎮靜，多藥聯合使用時更為常見。便秘是阿片類藥物最常見的副作用，需長期服用阿片類藥物的患者，可預防性應用緩瀉劑。除便秘以外的大多數副作用常出現在用藥初期，數日后可自行緩解。

3.其他治療：包括物理方式、認知訓練、介入治療等。物理方式包括指導患者調整體位、物理治療、按摩、冷熱敷、針灸等。認知訓練包括催眠、分散注意力訓練、放松訓練、精神關懷等。介入治療包括鎮痛藥的局部輸注、神經損毀術、經皮椎體成形術/椎體后凸成形術、神經刺激操作(用于外周神經痛)、骨病灶的射頻消融等。

四、影響癌痛治療的因素

1.醫務人員因素：醫務人員尚缺乏癌痛治療知識，對癌痛完全控制缺乏認識，對癌痛評估不足。上海市2007年的調查結果[6]顯示，表示非常了解WHO三階梯止痛治療方案的占52.3%，對鎮痛治療劑量滴定回答完全正確的醫師只占16.8%，應用嗎啡治療癌痛無極量限制，回答的正確率為66.4%，疼痛評估采用數字分級法(NRS)為31.7%。上海市醫師對疼痛治療的認識尚有待提高，而其他偏遠地區的醫務人員對疼痛治療的認識，可能遠未達到上述水平。

2.患者因素：患者不愿如實報告疼痛，認為疼痛是不可避免的、是治不好的，害怕疼痛意味著病情惡化。且患者依從性差，不愿服用止痛藥，害怕成癮或被人看作“癮君子”，擔心出現不能控制的副作用，擔心對止痛藥產生耐受性等。四川省癌癥患者癌痛認知調查結果顯示，有65.86%的患者不知道大多數癌痛可以通過藥物得到控制，75.66%的患者不知道鎮痛藥物需要按時服用，51.57%的患者擔心藥物成癮性，大多數患者不知道嗎啡在疼痛治療中罕見有成癮現象，66.67%的患者有自行減藥或停藥的現象。

3.醫療衛生部門因素：對癌痛治療重視不夠，對控制藥品管理過嚴。

五、展望

進行對癌痛規范化治療的培訓，包括癌痛評估、癌痛治療以及癌痛宣教等。尤其是加強對基層醫院的醫生以及非腫瘤科醫生的培訓。

加強對患者及家屬的疼痛教育。告知疼痛治療的必要性，讓患者知道大多數疼痛可以通過鎮痛藥物得到很好的控制，對于持續存在的疼痛，按時服用鎮痛藥物有助于控制疼痛。如果這些藥物無效，還有很多其他選擇，以增加患者的治療信心。告知患者要按醫囑按時、按量服用鎮痛藥，不能自行增減量或停藥，阿片類藥物用于治療癌痛時，罕見有成癮現象，不用擔心成癮性。

孫銀香等[7]人通過監測-培訓-計劃(MTP)策略對癌癥疼痛藥物治療進行干預。結果顯示干預后，進行規范性WHO三階梯止痛治療率明顯提高，患者的依從性增加，效果顯著。從結果我們可以看到通過培訓能有效的提高醫生對疼痛治療的認識、增加患者的依從性，從而使癌痛患者得到更有效的治療。

WHO早在1982年就提出到2000年達到在全世界范圍內“使癌癥患者不痛”的目標。但到目前為止還遠未達到這一目標，在我國更是如此。所以要加強培訓使更多的醫生可以做到規范化的治療癌痛、通過疼痛教育增加患者的依從性，最終使癌癥患者擺脫疼痛的困擾，盡可能維持舒適而有意義的生命。

參考文獻

[1]Porter LS，Keefe FJ，Lipkus I，et al.Ambivalence over emotional expression in patient s with gastrointestinal cancer andtheir caregivers：associations with patient pain and quality oflife.Pain，2005，117(3)：340-348.

[2]Classification of chronic pain.Descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms.Prepared by the International Association for the Study of Pain，Subcommittee on Taxonomy.Pain，1986，3：1-226.

[3]Hoskin PJ.Cancer pain：treatment overview.McMahon S，Koltzenburg M.Wall and Melzack，s Textbook of pain.5th Edition.New York：Churchill Livingstone，2005：1141-1155.

[4]Klepstad P，Kaasa S，Borchgrevink PC.Start of oral morphine to cancer patients：effective serum morphine concentrations and contribution from morphine-6-glucuronide to the analgesia produced by morphine.Eur J ClinPharmacol，2000，55：713-719.

[5]Klepstad P，Kaasa S，Skauge M，et al.Pain intensity and side effects during titration of morphine to cancer patients using a fixed schedule dose escalation.ActaAnaesthesiolScand，2000，44：656-664.

[6]彭鵬，王杰軍，黃哲宙，等.上海市醫師對癌癥疼痛的認識及治療狀況-2007年調查結果.腫瘤，2009，29(12)：1158-1162.

[7]孫銀香，陳衛果，蔡越秀，等.監測-培訓-計劃策略對癌癥疼痛三階梯治療干預的影響.中國腫瘤臨床與康復，2010，17(3)：286-288.

(本文編輯：馬天翼)

金英虎，王錫山.癌性疼痛的治療[J/CD].中華結直腸疾病電子雜志，2015，4(1)：71-72.

(收稿日期：2014-11-27)

通訊作者：王錫山，Email：wxshan1208@126.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.01.17