腹腔鏡直腸癌術后吻合口漏防治策略

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腹腔鏡直腸癌術后吻合口漏防治策略

李宗林夏冬劉慶

【關鍵詞】腹腔鏡；直腸腫瘤；吻合口漏

Prevention strategies for anastomotic leakage of laparoscopic rectal cancer operation

LIZong-lin,XIADong,LIUQing

.Departmentofgastrointestinalsurgery,theaffiliatedhospitalofLuzhouMedicalCollege,Luzhou646000,China

【Key words】Laparoscopes；Rectal neoplasms；Anastomotic leakage

作者單位：646000瀘州醫學院附屬醫院胃腸外科

腹腔鏡直腸癌手術具有創傷小、出血少、疼痛輕、保肛率高、住院時間短、術后恢復快、美觀等優點[1]，因此，腹腔鏡直腸癌根治術在國內外逐漸得到應用和普及。但腹腔鏡直腸癌手術難度相對較大、達到熟練掌握的時間長，在腹腔鏡下追求直腸全系膜切除(total mesorectal excision，TME)術、低位保肛手術常常會增加術后吻合口漏的發生率。吻合口漏可進一步導致腹膜炎、盆腔膿腫、膿毒血癥、感染性休克等嚴重并發癥，大大增加了患者住院時間和費用，嚴重影響了患者術后的生活質量和生存時間。據統計，直腸癌術后吻合口漏的發生率為2.0%～12.0%[2-3]，而直腸癌發生吻合口漏的患者平均住院日延長8～27天，5年總體生存率降低約20%[4-5]。因此，明確直腸癌術后吻合口漏的發生原因，掌握吻合口漏的防治策略具有重要臨床價值。筆者在實踐腹腔鏡直腸癌手術的基礎上，總結腹腔鏡直腸癌術后吻合口漏的原因和防治策略，以期降低腹腔鏡直腸癌術后吻合口漏的發生率。

一、腹腔鏡直腸癌術后吻合口漏的原因

一般認為，直腸癌腫瘤位置越低，術后發生吻合口漏的可能性越大，但低位直腸癌保肛手術常常是臨床醫生和患者共同追求的目標。腹腔鏡直腸癌術后吻合口漏的主要原因如下：(1)術前腸道準備不充分或存在腸梗阻等并發癥。(2)全身情況較差，存在貧血、低蛋白血癥，合并糖尿病等基礎疾病。(3)術前行新輔助放化療導致術后腸壁組織愈合能力減退。(4)TME手術要求沿肛提肌表面將所有遠端直腸后方的系膜及直腸周圍脂肪組織全部切除，如果吻合口斷端腸管系膜緣游離過長，吻合口血供變差[6]。(5)直腸癌TME術后在骶前有一個較大的腔隙，術后骶前積液，影響血供重建并對吻合口產生壓力而導致吻合口漏。(6)腹腔鏡下術中未能使用切割縫合器一次性完整切斷直腸。(7)術中吻合器吻合不滿意而未行手工縫合加固或預防性近端回腸或結腸造瘺。(8)術中未放置腹腔、骶前引流管或肛管。(9)術后出現腹腔感染等并發癥而未得到及時控制。

二、腹腔鏡直腸癌術后吻合口漏的預防措施

(一)術前準備

1.充分的腸道準備：術前腸道準備不充分或存在腸梗阻等并發癥，手術切除直腸腫瘤后直接將腸道吻合重建容易導致術后吻合口漏。因此，直腸癌術前應做好充分的腸道準備，主要包括無渣飲食、清洗腸道、腸道抗菌藥物準備等。而對于術前存在腸梗阻的患者，一般建議先行近端回結腸造瘺術，3月后再行造瘺還納、腸道重建術。

2.改善營養狀況，治療基礎疾病與合并病：良好的營養狀態可以加快組織的生長，預防吻合口漏的發生。術前應積極糾正貧血、低蛋白血癥，必要時給予靜脈營養；積極治療糖尿病等基礎疾病與合并病。有學者研究指出：貧血患者紅血蛋白應達到90g/L以上；低蛋白血癥患者應將白蛋白提高到30g/L以上；糖尿病患者血糖應控制在9mmol/L以下[6]。

3.合理進行新輔助放化療：新輔助放化療可以使直腸癌降期、降級，提高根治性切除率、減少局部復發、增加保肛機會。但新輔助治療，尤其是局部放射治療后，手術難度大大提高，組織愈合能力變差，術后吻合口漏的發生率上升。Lee等[7]發現：術前輔助放化療將患者發生吻合口漏幾率從2.7%增高至5.0%，指出術前輔助放化療是吻合口瘺的獨立危險因素。相關研究也證實術前放化療的患者術后發生吻合口漏的風險明顯升高[8-9]。因此，術前放化療應當權衡利弊，選擇適當療程、劑量，既達到腫瘤降期、降級的治療目的，又實現不增加術后吻合口漏等并發癥發生的目標。

(二)術中操作

1.充分裸化腫瘤遠端直腸，使用切割縫合器一次性完整離斷直腸：腹腔鏡下離斷直腸較開腹手術難度大，常常不能一次性完整離斷直腸，導致吻合口漏的發生幾率增大，這與多次切割往往不在一個切面造成直腸殘端形成多個“狗耳朵”有關。研究指出：切割器使用次數越多，術后吻合口漏的發生率越高[10]。因此，腹腔鏡下離斷直腸時，應充分裸化腸管，盡量減少直線切割縫合器的使用次數，爭取一次性完整離斷直腸。若確需二次離斷直腸，應盡量使切割線在同一平面上，第二個釘需要壓住第一個釘的切緣。

2.保證吻合口血供良好：TME手術要求沿肛提肌表面將所有遠端直腸后方的系膜及直腸周圍脂肪組織全部切除，如果吻合口斷端腸管系膜緣游離過長，吻合口血供變差。良好的血供有助于吻合口局部組織的修復生長，降低吻合口漏的發生幾率。故手術時應注意保證吻合口的血供，尤其應注意分離結腸系膜時勿損傷邊緣動脈。

3.保證吻合口無張力：低位吻合和肥胖者，吻合口張力較大會使吻合口周圍血管產生痙攣或撕裂而導致吻合口漏。因此，吻合時應保證近端結腸有足夠的距離，必要時可游離左半結腸至結腸脾曲。吻合完畢后，腸管及系膜應松弛無張力，并松弛地躺附在骶骨前，避免出現腸管懸空或“琴弦”現象。關閉盆底腹膜時可將腸管適度向下牽拉，與腹膜縫合固定，從而減少吻合口的張力。

4.手工加固縫合吻合口：經切割縫合器離斷的遠端直腸的兩個“狗耳朵”無法參與有效吻合，而且局部血運較差，是吻合口漏的易發部位，因此在吻合完成后，應縫合包埋兩個“狗耳朵”外角并加固縫合吻合口外周。

5.放置腹腔或骶前引流管：通暢的引流可以迅速去除盆腔積液，避免吻合口感染，減少吻合口漏的發生。Peeters等[11]報道放置引流管可預防約60%的吻合口漏，而且有效的引流對吻合口漏的診斷和治療均有重要臨床價值。雙套引流管還可及時地將引流管改裝成沖洗吸引裝置。但應注意準確放置腹腔或骶前引流管，盡量放在吻合口附近，并勿使其上挑壓迫吻合口，便于發生吻合口漏時迅速有效引流。

6.留置肛管，保持吻合口通暢：通過術后留置肛管，既能減輕腸管內壓力，又能充分引流，減輕腸內容物對吻合口的物理、化學刺激，是一種值得推廣的方法。該作用表現在：(1)留置肛管可充分引流腸內容物，減輕腸腔內壓力，清除感染源。(2)肛管對吻合口及肛門具有支撐作用，確保了“上空下通”，為吻合口順利愈合提供了有利條件。閔澤等[12]研究顯示：47例留置肛管的患者術后無一例發生吻合口漏，而對照組74例未留置肛管的患者術后有3例發生吻合口漏。肛管在腸內放置3～5天，腸蠕動恢復后即可拔除。

7.術中腸鏡或充氣試驗確認吻合口完好：腸道吻合重建后應檢查吻合口是否完整，可選用術中腸鏡或充氣試驗確認。充氣試驗是指盆腔注水后自肛門注氣觀察盆腔有無氣泡冒出。若腸鏡或充氣試驗證實吻合口不完整，應及時手工加固縫合吻合口，必要時可選擇做預防性造瘺術。

8.預防性回腸或結腸造瘺：預防性回腸或結腸造瘺術能夠有效避免吻合口漏的發生[13]。但預防性造瘺術需要再次行造瘺還納術，不僅仍然存在吻合口漏的風險，而且還會增加腸梗阻等并發癥的發生，故并不常規推薦使用預防性回腸或結腸造瘺術。筆者建議，對于手術中吻合不滿意、高齡、低蛋白血癥、貧血、糖尿病、低位吻合的患者可考慮行預防性回腸或結腸造瘺術。

(三)術后處理

術后處理對防治吻合口漏的作用不可忽視，主要包括：(1)注意妥善固定引流管，防止引流管堵塞、扭曲，保持通暢，引流管不宜過早拔除。(2)有效胃腸減壓及抑制消化液的分泌，減輕腹脹，降低胃腸內壓力。(3)足量、敏感的抗生素治療，一般連續使用3～5天，防止吻合口感染。(4)重視患者全身營養狀態的改善及糖尿病等基礎疾病的治療。

三、腹腔鏡直腸癌術后吻合口漏的診斷與治療

吻合口漏多發生在術后5~12天，診斷依據如下：(1)腹腔或骶前引流管引流出腸內容物，有時糞汁樣物質可直接自切口滲出；(2)口服或經肛門注入亞甲藍等染色劑可從引流管或腹部切口流出；(3)下消化道造影檢查可見造影劑從漏口外漏；(4)CT檢查可見吻合口周圍積氣及腸壁不連續。(5)漏口較大時可通過直腸指檢捫及直接確診，但操作時務必動作輕柔。

吻合口漏的治療包括非手術治療和手術治療。非手術治療包括禁食、通暢引流、抗感染、營養支持等。若經積極非手術治療3月吻合口漏仍未痊愈，應考慮手術治療，多先經腹行橫結腸造瘺，術后3個月左右視病情行造瘺還納、結腸重建術。

綜上所述，腹腔鏡下直腸癌術后吻合口漏是由多種因素引起的。充分的術前準備、細致的術中操作與積極的術后處理可有效降低吻合口漏的發生幾率，改善直腸癌患者的預后。

參考文獻

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(本文編輯：馬天翼)

李宗林，夏冬，劉慶.腹腔鏡直腸癌術后吻合口漏防治策略[J/CD].中華結直腸疾病電子雜志，2015，4(1)：73-75.

(收稿日期：2014-12-13)

通訊作者：夏冬，Email：lizonglin85@163.com

基金項目：瀘州醫學院科學研究項目(2013ZRQN015)

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.01.18