宮腔填塞紗條在治療剖宮產術中出血的療效觀察

楊焯　施小飛　王萍　周亞萍

宮腔填塞紗條在治療剖宮產術中出血的療效觀察

楊焯施小飛王萍周亞萍

目的 探討剖宮產術中大出血時行宮腔紗條填塞術的療效。方法 回顧性分析剖宮產術中出血35例患者的臨床資料。結果 35例除2例（5.71%）失敗，其中1例改開腹行子宮B-Lynch縫合加子宮動脈結扎止血，另1例行子宮次全切除術外，其余 33例均成功，24h后均順利取出填塞紗條而未再繼續出血，隨訪42d未發生晚期產后出血，子宮復舊良好，腹部切口無感染，有效率94.29%。結論 宮腔填塞紗條在治療剖宮產中出血的作用迅速、安全有效。

宮腔紗條填塞術 剖宮產 產后出血

產后出血（postpartum hemorrhage）是指胎兒娩出后＜24h失血量＞500ml或剖宮產術中＞1000ml。發病率占分娩總數的2%～11%。產后出血可分為胎兒娩出后至產后2h及產后2～24h兩個時期，多數產后出血發生在胎兒娩出后＜2h［1］。產后出血是分娩期嚴重并發癥，占我國產婦死亡原因的首位［2］。作者應用宮腔填塞紗條治療剖宮產后出血35例，取得較好的療效，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2009年1月至2013年12月本院分娩產婦24345例，其中自然分娩12659例、剖宮產11686例。剖宮產原因分別是：頭盆不對稱2331例（19.95%）、胎兒窘迫2203例（18.85%）、瘢痕子宮1664例（14.24%）、羊水過少1093例（9.35%）、胎位不正912例（7.80%）、前置胎盤784例（6.71%）、重度子癇前期663例（5.67%）、巨大兒578例（4.95%）、雙胎及珍貴兒414例（3.54%）、其他原因剖宮產528例（4.52%）、膽汁瘀積癥271例（2.32%）、胎盤早剝245例（2.10%）。其中在剖宮產術中發生產后出血共104例，經藥物及手法按摩治療無效后實施宮腔紗條填塞35例（33.65%）。產婦年齡21～40歲，平均（26.02±3.08）歲。孕周（32～43）周，平均（37.12±1.52）周。產后出血量1000～2000ml 14例、2000～3000ml 13例、3000～3500ml 6例、≥3500ml 2例。剖宮產指征：前置胎盤9例、 胎兒窘迫8例、重度子癇前期5例、頭盆不對稱5例、瘢痕子宮3例、雙胎3例、膽汁瘀積癥1例、巨大兒1例。填塞指征［4］：（1）剖宮產后因子宮收縮乏力所致出血用按摩子宮及應用宮縮劑無效。（2）休克指數（脈率/收縮壓）≥1.5，即失血量30%～50%（1500～2500ml）。（3）綜合治療（藥物、輸血、輸液、壓迫等）出血癥狀無緩解。（4）子宮切口縫合后宮腔積血陰道有持續性出血。

1.2方法 （1）采用特制長2m，寬7～8cm的4～6層無菌脫脂紗布條，醫院供應室消毒后密封袋包裝，注明有效期備用。（2）術者左手固定子宮底部，右手或用卵圓鉗夾住紗布條一端，經子宮切口，沿子宮腔底部自左向右，來回折疊填塞宮腔，將最尾端沿宮頸放入陰道內少許，其后填滿子宮下段，然后縫合子宮切口。（3）若系子宮下段出血，也應先填塞宮腔，然后再用足夠的紗條填充子宮下段。紗條需為完整的一根或中間打結以便于完整取出。縫合子宮切口時注意勿將紗條縫入以防取出困難。

1.3術后處理 （1）術后嚴密觀察生命體征和液體出入量，觀測宮底高度和陰道出血情況，必要時行床邊超聲檢查排除有無宮腔積血。（2）術后常規縮宮素維持12h左右，警惕感染，預防性使用廣譜抗生素72h。（3）＜24h取出紗條，術前先用縮宮劑并做好輸血準備。（4）取出宮腔紗條后密切觀察陰道出血和子宮收縮情況。

1.4療效評估 有效：術中宮腔填塞紗條后陰道無活動性出血，取出填塞紗條＞2h B超檢查無明顯宮腔積血；24h取出填塞紗條后陰道無活動性出血。無效：術中宮腔填塞紗條后陰道仍有活動性出血，且出血量多，需加行子宮動靜脈栓塞甚至子宮切除等其他方式止血。產后隨訪42d，記錄有無異常癥狀與體征。

2　結果

35例剖宮產術中發生大出血的原因中，子宮收縮乏力26例、前置胎盤9例，其中5例同時合并有子宮收縮乏力，1例合并胎盤植入；子宮紗條填塞后24h取出填塞紗條無活動性出血33例，成功率94.29%，2例（5.71%）＜2h陰道仍有活動性出血＞600ml，經輸血、輸液、抗休克等綜合治療后休克指數（脈率/收縮壓）仍≥1.5，1例再次行開腹子宮B-Lynch縫合加子宮動脈結扎術，另1例行子宮次全切除術。成功的33例術后＜5d體溫正常，切口甲級愈合出院，產后隨訪42d未發生晚期產后出血，子宮復舊良好，惡露正常，腹部切口無感染。

3　討論

3.1剖宮產術后出血的處理 剖宮產后出血可導致失血性休克、產褥感染、腎功能衰竭及繼發垂體前葉功能減退等危及產婦生命。傳統方法除使用縮宮劑外加手法按摩子宮，無效者行子宮或髂內動脈結扎術，最后被迫切除子宮［3］。對于育齡婦女無論從器官的完整性、從心理上和生理上保留子宮均十分重要。在發生出血時立即使用縮宮劑加手法按摩子宮促使子宮收縮，同時針對原因、迅速采取止血，補充血容量、糾正休克等措施，紗條填塞不失為一種快速止血的有效方法。

3.2宮腔紗條填塞注意事項 剖宮產后出血的處理原則應為針對原因、迅速止血，在補充血容量糾正休克的同時宮腔紗條填塞，是治療子宮收縮乏力致產后出血的一種有效方法，尤其適用于基層醫院，具有易掌握、成本低、備用方便等優點。由于胎盤娩出后子宮容積比較大，可以容納較多的填塞物，也可以容納較多的積血，應用左手托住宮底，快速將紗條填塞到宮底部和宮腔內，必須將宮腔填塞充分，填塞的紗條需為完整的一根或中間打結以便于完整取出，且必須做好記錄以利取出時核對。縫合子宮切口時注意勿將紗條縫入以防取出困難。所填入紗條應＜24～48h取出，期間必須給予有效抗生素預防感染［4，5］。取出填塞紗條前應該先用縮宮劑，取出時動作輕柔，逐漸抽出，若在抽出時有明顯出血時應立即停止抽出，根據情況酌情處理，最好有超聲監護觀察紗布取出后是否有宮腔積血出現。因此在產科手術室應備足量的宮腔填塞紗條，消毒密封經常檢查登記。

3.4產后出血的預防 產后出血重在預防，首先應降低剖宮產率，尤其是降低首次剖宮產率。近年來因瘢痕子宮為剖宮產指征有逐年上升趨勢，另外以前置胎盤為指征的剖宮產比例也呈上升趨勢。本院近5年以前置胎盤為剖宮產手術指征的比例占6.71%。前置胎盤不僅有產前出血可能而且影響胎位，絕大部分需要剖宮產終止妊娠；且剖宮產時出血較多，如合并子宮收縮乏力時常難以止血。因此要加強婦女保健，做好計劃生育宣教，減少人工流產和降低宮腔操作引起的子宮損傷；推行無痛分娩，減少分娩疼痛，杜絕無醫學指證的社會因素剖宮產；加強圍生期保健和營養管理以減少巨大兒的發生；積極糾正孕期胎位異常，提高雙胎妊娠陰道分娩率；鼓勵剖宮產術后陰道試產；嚴密觀察及正確處理產程；早期準確識別產后出血原因，采取積極手段，避免延誤病情。

1張為遠.中華圍產醫學.第一版.北京：人民衛生出版社，2012.651～654.

2Leduc D，Senikas V，Lalonde AB，et al.Active management of the third stage of labour：prevention and treatment of postpartum haemorrhage.J ObstetGynaecol Can，2009，31（10）：980～993.

3楊慧霞.重視產后出血的預防與處理.中華婦產科雜志，2009，44（7）：481～483.

4Mercier FJ，Van de Velde M.Major obstetric hemorrhage.Anesthesiol Clin，2008 Mar，26（1）：53～66.

5趙曉敏，王謝桐.宮腔填塞在產后出血中的作用.中國實用婦科與產科雜志，2009，25（2）：106～108.

318000 浙江省臺州市立醫院