埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器治療惡性室性心律失常患者的術(shù)中配合

沈瓊　易紅梅

埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器治療惡性室性心律失常患者的術(shù)中配合

沈瓊易紅梅

心臟性猝死（SCD）是心血管疾病的主要死亡原因之一，心臟性猝死大多由惡性室性心律失常如室性心動過速、心室顫動引起［1］。埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）有電擊除顫復(fù)律、抗心動過速及抗心動過緩等多種功能，顯著降低惡性心律失常猝死的發(fā)生率［2］。埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器植入術(shù)中，良好的溝通與配合可減輕患者的焦慮情緒，降低手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)意外的發(fā)生。作者對本院2010年5月至2013年2月29例惡性心律失常患者植入埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器，術(shù)中加強護理，尤其是誘顫的護理，效果滿意，報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組患者29例，男22例，女7例；年齡53～84歲，平均年齡74歲。其中有室速（室顫）發(fā)作病史14例、暈厥發(fā)作史9例。1例患者經(jīng)非同步電除顫搶救成功，2例患者經(jīng)同步電復(fù)律搶救成功。經(jīng)左心室造影及心臟超聲檢查明確擴張型心肌病病史21例，左室射血分數(shù)18%～35%。經(jīng)冠狀動脈造影明確缺血性心肌病病史8例。植入材料選用圣猶達公司產(chǎn)品24例、美敦力公司產(chǎn)品2例、百多力公司產(chǎn)品2例、波科公司1例。單腔ICD7 例、雙腔ICD22 例。所有患者實行植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器治療均獲成功。術(shù)后隨訪6～12個月，患者生活質(zhì)量改善，無一例心臟猝死發(fā)生。

1.2手術(shù)方法 患者平臥導(dǎo)管床，常規(guī)消毒頸部以下及臍部以上皮膚，鋪無菌巾，暴露左側(cè)鎖骨下方待植入ICD的區(qū)域。給予2%利多卡因針行局部麻醉，選左鎖骨下1.5cm處切開皮膚作囊袋，以手術(shù)醫(yī)生橫指測試樣品機判斷所需囊袋大小。做囊袋過程中如有出血情況及時予電刀止血治療。穿刺左鎖骨下靜脈，成功后送導(dǎo)絲至下腔靜脈，沿導(dǎo)絲送入除顫電極至右室近心尖部。通過DSA影像調(diào)整除顫電極的位置，連接分析儀，由電生理師測定起搏閾值、阻抗、感知參數(shù)，直至各項參數(shù)滿意。囑患者深呼吸或咳嗽觀察電極有無移位，重測上述參數(shù)，縫合固定電極，植入ICD脈沖器。由麻醉師給予丙泊酚靜脈麻醉，麻醉成功后，程控儀誘發(fā)室顫，植入型ICD識別到室顫并放電1次成功除顫，縫合皮膚。如植入型ICD除顫未成功，立即啟用體外自動除顫及體外除顫。術(shù)后常規(guī)包扎傷口，攝片留取影像資料，送患者回CCU監(jiān)護室。

2　護理

2.1術(shù)前護理 （1）術(shù)前常規(guī)準備：確定患者需植入ICD前3d按醫(yī)囑停用抗凝藥，以減少創(chuàng)口出血。術(shù)前1d做碘過敏試驗與抗生素試驗。協(xié)助患者做好相關(guān)檢查。建立靜脈通路。訓(xùn)練患者床上排尿、排便。術(shù)前禁食、禁飲12h，排空大小便。術(shù)前30min常規(guī)使用抗生素。（2）心理護理：醫(yī)生和護士必須在術(shù)前做好宣教和溝通，以取得患者和家屬的配合。導(dǎo)管室護士自手術(shù)開始起一直陪伴患者身邊給予安慰和鼓勵，可減輕患者焦慮情緒。

2.2術(shù)中護理與配合 （1）導(dǎo)管室環(huán)境與儀器：DSA室溫度應(yīng)保持22～24℃，相對濕度55%～65%。逐一檢查各項儀器的性能、充電情況，有無良好絕緣情況，尤其是心電監(jiān)護儀與除顫儀的性能，避免儀器的電纜、導(dǎo)線扭曲、打結(jié)或重物擠壓。患者入導(dǎo)管室時由手術(shù)人員接診患者，兩人認真核對患者姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位。（2）患者準備：協(xié)助患者平臥于導(dǎo)管床上，雙手自然放置床邊，用支架承托手臂，告知患者術(shù)中制動的重要性，避免導(dǎo)管脫出影響圖像監(jiān)視而影響手術(shù)。建立靜脈通道二路，患者右上肢置入留置針常規(guī)使用抗生素及術(shù)中用藥。左側(cè)貴要靜脈置入20號留置針預(yù)行左鎖骨下靜脈造影，以確定左鎖骨下靜脈走向，有無畸形、扭曲。連接心電監(jiān)護儀，觀察心律、心率、血壓及血氧飽和度情況。備用兩臺體外除顫儀，以備不能正常放電情況下立即行體外除顫。連接電刀備用，防止術(shù)中出血量大。連接心電圖機，調(diào)節(jié)振幅，預(yù)行腔內(nèi)心電圖檢查。持續(xù)雙鼻塞氧氣吸入，調(diào)節(jié)氧流量。協(xié)助醫(yī)生行左側(cè)鎖骨下靜脈造影，以一次性注射器抽取30ml碘比醇造影劑在左側(cè)貴要靜脈留置針處快速靜脈推注，推注完畢3～5s后予DSA留取影像資料觀察左側(cè)鎖骨下靜脈情況，有無畸形、扭曲、閉塞，以提高手術(shù)過程中穿刺的成功率。協(xié)助醫(yī)生行常規(guī)消毒、鋪巾，準備手術(shù)所需的手術(shù)包、器械、藥品等，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生穿手術(shù)衣，調(diào)節(jié)無影燈。本組1例患者左側(cè)鎖骨下靜脈缺如，1例患者左側(cè)鎖骨下靜脈閉塞，手術(shù)部位改至右側(cè)鎖骨下。3例患者左側(cè)鎖骨下靜脈扭曲，1例患者左側(cè)鎖骨下靜脈狹窄。以上6例患者經(jīng)預(yù)行造影后提高了穿刺成功率，均成功植入ICD。（3）觀察與記錄：對患者進行嚴密的心電、呼吸和血氧飽和度監(jiān)測，防止術(shù)中因?qū)Ч艽碳ふT發(fā)惡性心律失常或空氣栓塞、心肌損傷、心包填塞和猝死。保證靜脈輸液通路的通暢，靜脈留置針處外接三通及連接管，以便術(shù)中麻醉及有效的用藥。發(fā)現(xiàn)病情及設(shè)備異常及時處理。必須熟悉掌握手術(shù)的操作步驟，以提供準確、預(yù)見性的護理配合。護理記錄包括心臟介入手術(shù)術(shù)前護理評估單和心臟介入手術(shù)術(shù)中護理記錄單。（4）參數(shù)檢測：成功植入除顫電極到達右室心尖部后，將ICD導(dǎo)線連接于體外起搏器參數(shù)測試儀，測試心室起搏閾值、感知靈敏度、心內(nèi) R 波電壓、起搏系統(tǒng)阻抗，使右心室 R 波＞5mV，起搏閾值＜1V，起搏阻抗＜1000Ω［3］。有時，需要重新放置、調(diào)整電板導(dǎo)線位置，以獲得滿意的參數(shù)。各項參數(shù)均滿意后固定、縫合電極。植入ICD前再次測定所有參數(shù)，以保證ICD的有效性，確保患者的安全。

2.3誘顫護理 植入ICD后即準備誘發(fā)室顫，各人員各就其位，再次檢查已備好的兩臺體外除顫儀是否處于備用、氣管插管器械、搶救藥品以及靜脈通路。連續(xù)監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度和心電圖，持續(xù)加壓面罩吸氧。麻醉師給予丙泊酚1～1.5mg/kg緩慢靜脈注射，觀察患者反應(yīng)，直至患者呼之不應(yīng)，睫毛反射消失。麻醉成功后，連接程控儀，使用0.6～2.0 J低能量 T 波電擊或50Hz交流電刺激的方式誘發(fā)室速/室顫［4］，誘顫成功，植入型ICD以20J充電2.6s后放電除顫，患者成功轉(zhuǎn)為竇性心率，植入型ICD除顫成功。如除顫無效者應(yīng)立即啟動體外電除顫。在誘顫期間各醫(yī)護人員必須做好應(yīng)急除顫搶救措施。本組1例雙腔ICD植入患者經(jīng)誘顫后出現(xiàn)心房電極脫落，立即予以重新放置心房電極，調(diào)整位置，測定起搏閾值、阻抗、感知參數(shù)，獲得滿意參數(shù)。觀察患者生命體征的變化，保持呼吸道通暢，直至患者清醒。本組1例患者出現(xiàn)血氧飽和度下降至83%～88%，經(jīng)加壓面罩高流量吸氧后好轉(zhuǎn)。誘顫成功后多體位透視見電極位置合適者逐層縫合皮下組織及皮膚。

2.4復(fù)蘇護理 手術(shù)后協(xié)助醫(yī)生包扎傷口，予5%聚維酮碘紗布覆蓋手術(shù)切口，外覆15×9cm大小敷料保護手術(shù)切口。以1kg重量砂袋放置于手術(shù)部位，按壓囊袋，防止出血。在經(jīng)過患者本人及患者家屬同意后使用約束帶將左側(cè)肘部以上肢體予軀干部固定，防止患者左肩關(guān)節(jié)活動引起的除顫電極脫落。清潔手術(shù)部位周圍的血漬及污漬，以免引起患者緊張情緒，整理衣物。撤除各類儀器及導(dǎo)線，將患者抬至平車，送回CCU病房監(jiān)護。

3　討論

ICD已應(yīng)用于臨床多年。隨著人們生活水平提高，對生活質(zhì)量要求提高，有越來越多的惡性心律失常患者愿意采用ICD來保障生命。參與手術(shù)過程的導(dǎo)管室護士需熟練掌握手術(shù)配合流程及搶救流程，以保證手術(shù)過程順利進行。安置ICD關(guān)鍵在于術(shù)中誘顫的成功，當(dāng)患者處于麻醉狀態(tài)時，應(yīng)嚴密監(jiān)測其心電圖、血壓、氧飽和度，特別是高危患者。室顫誘發(fā)及放電是否成功，直接關(guān)系到患者的生命，故必須做好應(yīng)急除顫搶救措施，護理人員必須不斷更新知識，提高自身素質(zhì)，密切配合手術(shù)，更好地護理患者，服務(wù)患者，提供優(yōu)質(zhì)、安全的護理。

1沈法榮，鄭良榮，徐耕.現(xiàn)代心臟起搏治療學(xué).上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2004.257～269.

2任自文，朱俊，宋有城，等.第四代埋藏式心臟復(fù)律除顫器的臨床應(yīng)用.中華心血管病雜志，1997，25（2），120～122.

3余健，連苗軍，鄭良榮，等.植入型復(fù)律除顫器治療惡性室性心律失常的臨床分析.心電學(xué)雜志，2007，26（3），146～147.

4郭濤，王鈺，韓明華，等.植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器應(yīng)用20例體會.中華心律失常學(xué)雜志，2005，9（1），15～16.

310005 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科