小腸移植手術護理配合關鍵點探討

申培培　呂雪青　葉偉　李娟★

小腸移植手術護理配合關鍵點探討

申培培呂雪青葉偉李娟★

小腸移植目前被認為是治療短腸綜合征和終末期腸功能衰竭患者最理想的方法，能使患者從根本上擺脫全胃腸外營養（TPN） 的困擾，恢復正常的生活方式［1］。目前全世界共有73個中心在進行小腸移植的臨床實踐，每年有＞200例小腸移植手術。其5年存活率近60%，最長生存時間達15年［2］。2007年7月至2014年4月本院共實施6例同種異體小腸移植手術，療效滿意，報道如下。

1　臨床資料

實施腸移植手術患者6例，男2例、女4例；平均年齡25.6歲。原發疾病及術式：短腸綜合征行全小腸、右半結腸切除術后2例；門靜脈血栓性閉塞，全小腸、脾切除術后1例；腸瘺、全小腸切除術后1例；腸系膜血栓性閉塞，全小腸切除術后1例；腸扭轉小腸廣泛切除術后1例。

2　護理

2.1成立腸移植手術團隊 腸移植手術團隊由手術科室、麻醉科、輸血科和手術室共同組成。腸移植手術復雜，時間長，無菌要求嚴格，突發情況多，手術前需進行詳細的討論，評估術中意外情況，提供解決方案；手術中各科室間緊密配合，及時供應所需物品，注意手術進展，處理意外情況；手術后密切觀察與護理。

2.2供體護理重點轉變 尸體供體全腹腔臟器切取和保存技術，可同時為不同的小腸移植、肝移植和腎移植受者提供器官［3］。供體切除手術配合中，與單純移植手術配合不同，應將護理重點放在手術配合和供體器官的無菌保存上，獲取供體全小腸后，切除少量灌注不佳末端回腸，移植小腸的長度在290～300cm［4］。切取和灌洗完成的整塊腹腔臟器或已分離的供者器官置入無菌密封容器或塑料袋內，完全浸泡在0～4℃UW 液中，放入0～4℃保溫箱內保存，以備快速轉運或受者手術時植入，手術中注意穩定自身情緒，避免出現緊張，恐懼等心理。

2.3腸移植手術護理配合 手術包括供體切除和受體移植兩部分，小腸移植供體腸管極其不耐受缺血性損傷，其冷缺血時間越短越好，最好控制在＜9h，缺血時間長，可導致小腸移植物缺血－再灌注損傷加重，進而影響移植小腸黏膜屏障功能的恢復，易導致細菌易位的發生，感染風險加大［5］。配備兩組有器官移植經驗的護士配合手術，由于供體切取時間緊迫，器械護士提前備好手術器械，與手術醫生同步思維準確迅速配合手術；受體移植無腸期進行血管吻合完成動脈及靜脈回流重建時，正確傳遞血管吻合器械，及時用肝素稀釋液濕潤術者手部及吻合的血管處，新腸期用熱鹽水紗墊覆蓋腸管，促進移植腸管血液循環。移植血管開始吻合時，巡回護士準備好4℃血漿進行腸腔置換；血管開放時，備好熱鹽水，記錄動靜脈阻斷時間，必要時提醒手術醫生，按照時間節點輸入免疫抑制劑和抗生素，做好多處液體管標識，監測生命體征變化，做好護理記錄。

2.4術中無菌管理的關鍵點 腸道是人體最大的免疫器官，截止至2009年3月，我國共有8個中心完成25例小腸移植。小腸移植術后死亡患者＞50% 的死亡原因是感染［6］。有效的控制手術感染，是腸移植手術成功的關鍵，術前手術間懸掛“謝絕參觀”標識，有條件情況下選擇具有遠程電子攝像系統的層流手術間，將術中手術情況同步傳播到指定地點，供相關人員參觀學習，同時可避免因人員較多增加手術感染幾率。移植腸細菌易位在感染病因中也占有重要地位，供體移植腸選擇性去污，給予抗生素可減少供體腸腔內的細菌總數，通常給予腸道不易吸收的抗生素，如兩性霉素B、制霉菌素、新霉素、妥布霉素、慶大霉素、紅霉素以及多黏菌素E［7］。

2.5術中患者體溫護理 腸移植手術時間長，切口大，臟器暴露時間長，供體腸無菌冷保存，及免疫抑制劑、抗生素，輸血等，極易造成患者術中低體溫，影響手術成功及術后并發癥增多。手術室恒溫設定在22～24℃，用保溫毯遮蓋非手術區部位，輸入液體及血制品須經輸液加溫器加溫后再輸入患者體內，同時使用測溫導尿管測量膀胱溫度，有效維護患者的體溫。

2.6術中患者壓瘡護理 術中壓瘡指患者在術后數小時至6d發生的壓瘡，其中以術后1～3d最多見［8］。腸移植患者體重輕，營養狀況差，皮膚缺乏彈性，加上麻醉及手術時間長，液體的使用及沖洗等易形成術中壓瘡。術前訪視時，手術室護士應用Braden評分表，結合手術時間、手術體位等綜合因素評估術中壓瘡發生情況，告知家屬采取的護理措施，簽署術中壓瘡風險同意書。安置手術體位時，盡可能在患者麻醉前清醒狀態下主動配合擺放舒適體位［9］，同時保證床單整潔、平整、干燥，在易受壓部位肩部、骶尾部粘貼減壓敷料，足跟處使用足跟墊保護等。

近年來，隨著器官組織和細胞移植，免疫抑制劑，抗感染藥物和外科手術的不斷發展，人類對于小腸移植手術的開展也日趨完善。護士優質、高效的手術配合是手術成功的重要因素，不斷提升護理能力來適應外科手術的發展，體現手術室護理的價值和作用。

1Galvao FH， Santos RM， Machado MA， et al. Simplified rat model of intestinal transplantation. Transplantation， 2005，80（10）：1522～1523.

2Trevizol A P，David A I，Dias F R，et al. Intestinal and multivisceral transplantation immunosuppression protocols-literature review. Transplant Proc， 2012，44（8）：2455～2448.

3李元新，李幼生，李民.尸體供者小腸、肝和腎臟器聯合切取及保存技術. 中華移植雜志，2010，4（4）： 277～284.

4李元新，李寧，李幼生，等.小腸移植外科技術的改進.中華消化外科雜志，2008，7（1）：69～70.

5李寧，李元新.應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見（草案）XV-小腸移植術后感染的防治.中華外科雜志，2004，42（22）：1389～1390.

6www. Intestin eT ransp lan t. org. Intestin e T ransp lan t Registry. International Sm allB ow elT ransp lan t Sym pos ium， Bru ssels， Belgium. June 30 to July 2， 2005.

7李元新.小腸移植的關鍵外科技術.器官移植，2012，3（3）：121～126.

8謝小燕，劉雪芹.兩種壓瘡危險因素評估表在手術患者中信度和效度比較研究.中華護理雜志，2006，41（4）：359～361.

9魯海蜃，黃敏.婦科腹腔鏡截石位手術壓瘡發生相關因素及護理對策.護理學雜志，2008，23（22）：44～45.

210002 南京軍區南京總醫院麻醉科