腔內治療癥狀性鎖骨下動脈閉塞癥

方 欣 黃昌拼 解旭品 徐 東 林乃弓

腔內治療癥狀性鎖骨下動脈閉塞癥

方 欣 黃昌拼 解旭品 徐 東 林乃弓

鎖骨下動脈閉塞癥；癥狀性；腔內治療

鎖骨下動脈閉塞癥常見病因為動脈硬化、大動脈炎、肌纖維發育不良、吸煙、內科系統疾病及創傷等[1]。該疾病可使患側上肢處于缺血狀態，出現上肢麻木、冷感、疼痛甚至指端壞疽，嚴重者可導致患側椎動脈竊血以供血患側上肢，而引起椎-基底動脈系統的腦供血不足導致頭暈、眼花、耳鳴等癥狀，又被稱為鎖骨下動脈竊血綜合征。傳統治療方法為外科手術血管重建，但其創傷大，恢復慢，并發癥較多。近年來,隨著血管腔內技術和器械的不斷發展，經皮動脈內球囊擴張術+血管內支架植入術（PTA+STENT）技術已成為治療鎖骨下動脈狹窄或閉塞的有效手段。我科自2010年4月—2014年10月應用腔內技術治療癥狀性鎖骨下動脈閉塞癥38例，效果滿意，現報道如下。

1 臨床資料

本組38例，男23例，女15例，年齡32～83歲，平均67.5歲，病變累及左鎖骨下動脈34例，右鎖骨下動脈4例。主要臨床表現為上肢缺血者26例，椎-基底動脈供血不足16例，兼具上肢缺血及椎基底動脈供血不足4例。合并高血壓病23例，糖尿病10例，冠心病9例，下肢動脈硬化閉塞癥病8例，大動脈炎1例，肌纖維發育不良1例，原發性血小板增多癥1例，干燥綜合征1例。體格檢查發現雙側肢體血壓差30～100mmHg，平均血壓差48.6mmHg。術前CTA或MRA均證實鎖骨下動脈嚴重狹窄（狹窄率＞80%）32例，閉塞6例。34例術前彩超證實例起始部狹窄或閉塞者患側椎動脈血流為出顱方向或顯影不佳，4例患側椎動脈血流正向。

2 治療方法

2.1 經股動脈數字剪影血管造影 38例患者均先經股動脈行主動脈造影術。改良Seldinger法穿刺股動脈，導入5F或8F動脈鞘，鞘內推注肝素鹽水后導入0.035Terumo泥鰍導絲與4F Pigtail導管配合進入升主動脈，并行正位及左前斜45度造影，觀察主動脈弓形態，雙側鎖骨下動脈、椎動脈及頸總動脈血流通暢程度及方向。并再次行鎖骨下動脈病變段長度、狹窄程度、與椎動脈開口距離、病變近遠端血管直徑等測量，結合術前CTA/MRA檢查，確定治療所需球囊及支架之尺寸、規格。

2.2 開通狹窄/閉塞段血管 靜脈注射肝素0.5～0.7mg/kg行肝素化，根據不同的主動脈弓形態及閉塞段部位及開口方向，選擇4F VER導管、5F MPA導管或Simmon導管與0.035黑泥鰍超滑導絲配合順行開通病變段血管，跟進導管并超越病變5cm后交換超硬導絲，并置入55～70cm長鞘或8F導引導管，鞘頭端盡量置于鎖骨下動脈開口水平，根據病變部位不同，可選擇0.035”硬導絲或交換0.014/0.018”導絲備匹配的球囊擴張。部分病例由于導絲、導管支撐力不足，可選擇先行交換硬導絲后跟進長鞘或導引導管，加強導管支撐力，提高病變段血管開通率。本組2例鎖骨下動脈起始部閉塞患者經股動脈順行入路無法開通，選擇超聲引導下患側肱動脈穿刺，置鞘后逆行開通閉塞段，并將導絲置于升主動脈并可自如選擇方向，跟進導管手推造影確認位于主動脈真腔內。

2.3 病變血管內球囊擴張 長鞘內再次造影確認病變位置及范圍，路圖指引下根據術前CTA及造影結果通過測量后選擇合適直徑合長度的球囊（4mm～6mm×20mm～40mm）行病變段血管內球囊預擴張。球囊擴張應緩慢，觀察病變軟硬程度及球囊塑形程度，可分次行擴張直至病變段球囊塑形滿意（4～8atm，1～ 3min）。擴張完成后再次鞘內/導引導管內造影檢查，了解擴張效果，評估是否植入支架，確定植入支架規格，必要時交換導絲。

2.4 病變血管內支架植入 38例均行支架植入，共植入支架39枚。30例選擇自膨式血管支架［（6～12）mm×（30～80）mm］，8例選擇球擴式支架［（8～10）mm×（19～39）mm］。順行開通者應在鞘內再次造影確認病變段血管，選擇合適血管內支架（支架直徑根據測量病變近遠端直徑放大1～2mm，長度選擇需完全覆蓋病變及近遠端至少5mm），沿導絲導入支架后應在路圖下行支架釋放，使用長鞘頭端頂住支架尾端，精確定位并釋放支架。8例球擴式支架均于鎖骨下動脈起始部病變時植入。逆行開通者可在肱動脈手推造影確認病變近遠端位置，同時可自長鞘內/導引導管造影再次確認主動脈弓位置后導入并釋放支架，并根據支架形態確定是否選擇球囊行支架內后擴張。本組15例患者選擇小于支架直徑1～2mm球囊行支架內后擴張，以期將支架塑形更為滿意。

2.5 圍手術期處理及術后隨訪 術前1～3天口服拜阿司匹林100mg，波立維（通用名：氯吡格雷）75mg，1天1次，術后常規使用低分子肝素4100IU，1天1次，皮下注射抗凝，預防急性血栓形成，同時繼續予拜阿司匹林及波立維兩聯抗血小板治療。拜阿司匹林100mg/d，終生服用，波立維75mg/d，常規使用1年。術后1、3、6及12個月行隨訪，包括血壓測量，頸、椎動脈及上肢動脈彩超了解椎動脈血流方向、上肢血流及支架形態、位置等情況，術后12個月行CTA或MRA檢查，早期發現病變，早期干預。

2 結 果

2.1 手術結果 38例手術均獲成功，鎖骨下動脈血流開通。共植入39枚支架。32例術前椎動脈反向血流者血流恢復入顱方向，術前2例椎動脈顯影不清者術后椎動脈仍未見顯影，對側椎動脈造影顯影良好。其中支架覆蓋椎動脈開口5例，支架植入后造影顯示椎動脈血流均通暢。雙側肱動脈、橈動脈搏動對稱，雙上肢血壓差為0～15mmHg，平均5.8mmHg。術后發生上肢腫脹5例，給予患肢抬高及促進靜脈回流等藥物治療后術后2周內治愈。發生肱動脈穿刺點周圍血腫1例，經加壓包扎后治愈，未發生正中神經受壓表現。

2.2 隨訪結果 所有患者均獲隨訪4～37個月，平均隨訪14.5個月。34例支架及鎖骨下動脈血流通暢，無相關性癥狀出現。4例在隨訪中出現支架內再狹窄，均經體格檢查發現血壓不對稱，彩超證實支架內血流信號稀少或消失。其中1例合并肌纖維發育不良（術后1年），1例合并糖尿病（術后8個月），1例合并干燥綜合征（術后6個月），1例合并血小板增多癥（術后3個月）。均行早期再干預，造影證實均為內膜增生所致，未見血栓形成，選擇支架內切割球囊擴張后血流再次開通，至今保持通暢。5例支架覆蓋椎動脈起始部者至今椎動脈血流通暢，未見明顯狹窄。

3 討論

鎖骨下動脈是主動脈弓上動脈硬化閉塞中最常受累的血管之一[2-3]。近開口處的嚴重狹窄或閉塞可能導致上肢缺血和/或椎-基底動脈供血不足的癥狀。對于癥狀性鎖骨下動脈閉塞患者，傳統的方法有鎖骨下動脈內膜剝脫術、主動脈-鎖骨下動脈/腋動脈、鎖骨下-鎖骨下動脈、頸動脈-鎖骨下動脈人工血管轉流術等。無論何種術式，雖遠期通暢率高，但圍手術期并發癥率及死亡率較高[4-6]。而自上世紀80年代應用PTA行鎖骨下動脈狹窄腔內治療報道后[7]，其微創、恢復快、并發癥率少、開通率高等優點使其在近年來迅速發展成鎖骨下動脈狹窄性病變的首選治療手段[8-9]。本組38例腔內治療均獲成功，近期效果滿意。在治療過程中，我們認為有以下一些經驗值得共同分享：①穿刺入路選擇：常規選擇股動脈逆行穿刺入路，其優點是穿刺安全、方便，可選擇置入較大直徑長鞘，并發癥少，且術后可通過血管縫合器或封堵器進行直接縫合、封堵，減少了局部壓迫時間，恢復快；其缺點在于操作距離相對較長，若徑路血管較為扭曲或存在狹窄性病變時，可能造成導絲得不到有效支撐力，開通病變段難度增加。在此情況下，可選擇肱動脈穿刺入路嘗試逆行開通病變或雙向開通鎖骨下動脈病變，其路徑較短，導絲得到有效支撐，開通機會高，但因鎖骨下動脈閉塞性病變，穿刺時觸診肱動脈搏動常不滿意，可選擇彩超引導下或小切口顯露肱動脈以提高穿刺成功率。肱動脈穿刺缺點在于肱動脈相對游離，術后壓迫相對困難，且一旦出現出血或血腫可能導致正中神經功能受損等嚴重并發癥，故筆者認為可作為股動脈入路的有效補充手段。②開通技巧：開通鎖骨下動脈狹窄/閉塞性病變時首先應根據術前CTA/MRA檢查及造影結果評估主動脈弓形態，合理選擇導管。可選擇VER、MPA或Siommon等不同形態導管選入鎖骨下動脈起始部，并首選超滑泥鰍導絲配合導管反復捻轉，逐步開通病變段血管，該方法在多數病例中可獲成功。若起始部纖維帽較為堅硬，導管支撐力不足時，可選擇先行置入適當長度的長鞘直至主動脈弓頂或病變開口位置以增加支撐力。有文獻[10]報道，可選擇導絲硬頭穿通閉塞段，但筆者認為該方法存在一定風險，不宜常規選擇，應在反復嘗試無法開通時選擇肱動脈入路逆向開通。導絲、導管通過病變后，可交換支撐力較強之硬導絲，交換/推進長鞘，將其頭段置于鎖骨下動脈開口部位，可選擇鞘內造影精確定位病變。③球囊及支架選擇：預擴張球囊選擇口徑不宜過大，擴張宜緩慢，以明確病變的部位及硬化閉塞程度。文獻[11-12]報道，鎖骨下動脈狹窄單純球囊擴張易發生再狹窄，而支架植入有效提高通暢率，因此本組38例中均植入支架。多數文獻[13-15]主張于鎖骨下動脈起始部植入球擴式支架，因其定位準確，徑向支撐力強，而自膨式支架可能出現前跳現象導致近端病變覆蓋不全。筆者也認為球擴式支架有其精確定位病變的優勢，但其可選擇長度較短，且一旦出現再狹窄，單純支架內擴張可能無法達到理想效果，而自膨式支架可選擇長度較廣，且柔順性相對較好，對于鎖骨下動脈角度較大的彎曲有良好的適應性，再狹窄后可通過球囊擴張達到較好的通暢率。但其前跳現象的良好控制需要對于病變的充分預擴張以及對于不同支架特點的了解，可能存在學習曲線相對較長的問題。故筆者認為，應根據不同的病變部位及長度選擇合適的支架。而支架長度的選擇應兼顧覆蓋病變以及盡可能保護椎動脈之原則，在不影響二次操作的前提下，若無合適長度的支架，可將支架近端略伸入主動脈內以保護椎動脈開口，但長度不宜超過0.5cm，否則可能造成支架內后擴張時球囊導管無法通過，以及遠期支架對于主動脈壁的反復摩擦，存在潛在的風險，并造成再次腔內治療難度的增加。若病變累及椎動脈起始部，不可避免支架覆蓋椎動脈開口時，盡可能勿將支架頭端置于椎動脈開口部位，可超越其起始部，減少支架頭端對于椎動脈的刺激導致內膜增生甚至椎動脈閉塞等嚴重后果。本組中5例支架覆蓋椎動脈開口均將支架頭端超過起始部，隨訪至今椎動脈血流均保持通暢，究其原因這與頸動脈支架植入后頸外動脈雖被遮蓋但仍持續通暢原理相似。④并發癥的預防及處理：腔內治療癥狀性鎖骨下動脈閉塞癥相對安全。本組38例患者僅1例出現肱動脈穿刺點血腫，可能與未在開始時即使用彩超引導下穿刺有關。筆者認為，可選擇合理的引導方式下行肱動脈穿刺，以提高其安全性，也可選擇微穿刺針減少出血性并發癥。此外，術中操作應輕柔，以預防斑塊脫落導致的上肢動脈或椎動脈遠端栓塞以及造成動脈夾層形成。術中較為嚴重的并發癥可能出現于逆行開通進入主動脈后必須確認以位于真腔內，若仍處于內膜下而行球囊擴張，可能導致主動脈夾層的發生，嚴重時威脅患者生命。⑤基礎疾病的控制：在進行局部腔內治療的同時，必須注意基礎疾病的控制。在本組病例中出現4例支架內再狹窄，其中3例患者未能有效控制基礎疾病，從而導致了早期支架內狹窄，再次手術在開通血流的同時強化了基礎疾病的治療，目前效果良好。

總之，癥狀性鎖骨下動脈閉塞的腔內治療微創安全、有效，近期通暢率高，可作為該疾病治療的首選方式。但必須嚴格把握適應證，也必須認識到腔內治療無法解決所有問題，在不同病例應選擇最為合理的治療方式。

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（收稿：2015-03-16修回：2015-04-07）

杭州市第一人民醫院血管外科（杭州 310006）

林乃弓，Tel：15355018221