橫紋肌樣型腦膜瘤2例臨床病理學分析

武劍周虹李曉

橫紋肌樣型腦膜瘤2例臨床病理學分析

武劍周虹李曉

橫紋肌樣型腦膜瘤；臨床病理；免疫組化；鑒別診斷

2000年世界衛生組織（WHO）神經系統腫瘤分類中，首次將橫紋肌樣型腦膜瘤（rhabdoid meningioma，RM）列為腦膜瘤的一個新亞型，臨床經過相當于WHOⅢ級[1]。RM較少見，惡性程度高；組織形態與多種腫瘤相似，易造成誤診。正確的病理診斷，對臨床診治具有重要意義。現對我院2005年1月—2013年12月收治的橫紋肌樣型腦膜瘤2例報道如下，并進行文獻復習，以提高對該病的認識。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 例1：患者，男性，74歲，因“頭痛頭暈2個月余，加重伴惡心1周”入院。頭顱CT示：小腦幕上區左側占位，考慮腦膜瘤伴左側額、頂部大片水腫（封底，圖1a）。行腫瘤切除術及術后放療，2年后復發，又行伽瑪刀治療。繼續隨訪2年，無復發和轉移。例2：患者，男，49歲，因“頭脹伴嗅覺減退20余天”入院。頭顱CT示：兩側額底矢狀裂占位性病變，考慮腦膜瘤可能性大（封底，圖1b）。行腫瘤切除術，術后未行進一步治療。隨訪2年，情況良好。

1.2 方 法 手術切除標本經10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，5μm厚切片，行蘇木素-伊紅染色（hematoxylin-eosin staining，HE）。采用增強標記聚合物法（EnVision二步法）行波形蛋白（Vimentin）、上皮膜抗原（EMA）、結蛋白（Desmin）、S-100蛋白（S-100）、平滑肌肌動蛋白（SMA）、黑色素瘤相關抗原（HMB45）、膠質纖維酸性蛋白（GFAP）、巨噬細胞（CD68）、白細胞共同抗原（LCA）和多配體蛋白聚糖-1（CDl38）免疫組化染色。所用抗體購于北京中杉金橋生物技術有限公司。

2 結果

2.1 巨 檢 例1：灰紅灰白破碎組織一堆，大小3.8cm×3.0cm×1.5cm，質嫩，未見包膜。例2：灰紅灰白破碎組織一堆，大小4.5cm×2.8cm×1.3cm，質嫩，未見包膜。

2.2 鏡 檢 腫瘤細胞呈橫紋肌母細胞樣形態，細胞圓形或卵圓形，中等偏大，胞質豐富，嗜酸性；細胞核偏位，呈空泡狀，部分細胞可見核仁；胞質和核內可見假包涵體。腫瘤細胞彌漫成片或巢狀生長，部分區域排列松散，局灶可見壞死；核分裂象多少不等，偏少。腫瘤周邊有致密的纖維結締組織及少許腦組織。例1大部分區域呈橫紋肌母細胞樣形態，部分區域可見腦膜皮細胞型腦膜瘤形態；例2腫瘤組織完全呈橫紋肌母細胞樣形態（封底，圖2a）。

2.3 免疫組化 兩例腫瘤細胞免疫組化染色均可見EMA、Vimentin染色陽性（封底，圖2b）；S-100、Desmin、SMA、HMB45、GFAP、CD68、CD138、LCA等染色均陰性。

3 討論

RM是一種罕見類型的腦膜瘤[2]，占所有腦膜瘤的0.28%[3]。自1991年起國外陸續有報道，1998年由Perry[4]報道了15例該類腦膜瘤，并首次提出橫紋肌樣型腦膜瘤的概念，指出RM是一種具有高度侵襲性的腦膜瘤，出現橫紋肌樣細胞是該腫瘤的特點。WHO（2000）神經系統腫瘤分類中，將RM列為腦膜瘤的一個新亞型，臨床經過相當于WHOⅢ級。RM較少見，惡性程度高，易復發，臨床進展速度快，因此充分認識其臨床病理特點、免疫表型及鑒別診斷對指導臨床醫師及時制定合理的治療方案并正確評估患者的預后具有重要意義。

3.1 臨床特征 RM發病年齡較廣，文獻報道年齡最小患者為22個月男嬰[5]。男性略高于女性。主要發生于腦膜，常見部位是矢狀竇旁、大腦凸面、后顱窩、顳葉、額葉等，與其他類型腦膜瘤沒有太大差別。臨床表現為頭痛、惡心、嘔吐、顱內出血、顱內高壓及癲癇等。影像學特點與一般腦膜瘤差別不大，CT檢查有高增強信號和硬腦膜尾征。腫瘤易復發和轉移，可轉移到肺和淋巴結。存活期平均36.1個月[6]，預后較差。治療方法為手術切除腫瘤并配合放療和化療，同時對患者進行密切隨訪。本組兩例均為中老年人，男性，影像學檢查均有高增強信號和硬腦膜尾征。例1術后兩年復發，共隨訪4年，例2隨訪2年，均出現轉移。

3.2 病理特征

3.2.1 巨 檢 與一般腦膜瘤類似，切面灰白、灰紅色或暗紫色等，質地較軟。

3.2.2 鏡 下 腫瘤組織可見橫紋肌樣腫瘤形態區域與經典型腦膜瘤形態區域混合存在[7-9]，并可見經典型腦膜瘤細胞向橫紋肌樣細胞的過渡。有時腫瘤完全由橫紋肌樣細胞構成，無經典型腦膜瘤形態。橫紋肌樣細胞多呈彌漫片狀或巢狀分布，可形成腺泡狀和以血管為中心的乳頭狀結構。瘤細胞大小不一，呈圓或卵圓形，胞質豐富，嗜酸性，核偏位，呈泡狀，核仁較明顯，可見核內包涵體。可出現多核巨細胞，核分裂象和壞死易見。

3.3 免疫表型 腫瘤細胞表達Vimentin和EMA，Vimentin通常彌漫陽性，EMA局灶陽性，S-100陰性或灶性陽性，肌組織標記如Desmin、SMA等均為陰性，GFAP、HMB45、細胞角蛋白CK和LCA均為陰性[10]。

3.4 鑒別診斷

3.4.1 非典型畸胎樣瘤/橫紋肌樣瘤 好發于兒童的胚胎性惡性腫瘤。腫瘤組織成分多樣，可見橫紋肌樣細胞、胚胎性小細胞、室管膜母細胞樣菊形團、原始神經管樣結構等。非典型畸胎樣瘤/橫紋肌樣瘤常有22q的缺失和整合酶相互作用因子1（integrase interactor 1，INI1）的失活，而RM有22q的缺失卻很少有INI1的失活，因此檢測INI1可鑒別二者。

3.4.2 肥胖細胞型星形細胞瘤 腫瘤細胞為肥胖形的腫瘤性星形細胞，胞質豐富，嗜酸性，呈毛玻璃樣，核常偏位，呈固縮狀。除肥胖細胞型星形細胞瘤的結構外，尚可見纖維型或原漿形星形細胞瘤的結構。RM為Vimentin和EMA陽性，GFAP陰性；肥胖細胞型星形細胞瘤為Vimentin陰性，GFAP陽性。

3.4.3 橫紋肌肉瘤 RM的腫瘤細胞形態上類似于橫紋肌母細胞，易與橫紋肌肉瘤混淆。前者腫瘤細胞的胞質中不見橫紋；后者可見橫紋。前者EMA陽性，Desmin、肌動蛋白actin陰性；后者EMA陰性，Desmin、actin陽性。

3.4.4 惡性黑色素細胞瘤 RM的腫瘤細胞具有豐富的嗜酸性胞質，有時可見明顯的核仁和呈豆瓣樣排列的雙核，容易誤診為惡性黑色素細胞瘤。兩者經免疫組化即可鑒別。前者HMB-45陰性，后者陽性；前者超微結構中無黑色素小體，后者有。

3.4.5 漿細胞瘤 RM由于腫瘤細胞具有豐富的胞質和偏位的細胞核，細胞質和細胞核內都可見包涵體結構，需要和髓外漿細胞瘤鑒別。前者LCA陰性，后者LCA、CDl38陽性。

3.4.6 室管膜瘤 RM的腫瘤細胞有時呈乳頭狀結構或假菊形團樣排列，易與室管膜瘤混淆。后者由腫瘤性室管膜細胞構成。瘤細胞呈立方或柱狀，間質中可見膠質細絲細胞，細胞核深染，胞質有長的纖維性細胞突起與血管壁相連。前者GFAP陰性，后者陽性。

［1］Kleihues P，Cavenee WK.World Health Organization classification of tumor Pathology and Genetics of Tumours of the nervous system［M］.Lyon：IARC Press，2001：180.

［2］Kleihues P，Cavenee WK.World Health Organization classification of tumor Pathology and Genetics of Tumours of the nervous system［M］.Lyon：IARC Press，2000：314.

［3］Zhou Y，Xie Q，Gong Y，et al.Clinicopathological analysis of rhabdoid meningiomas：report of 12 cases and a systematic review of the literature［J］.World Neurosurg，2013，79（5-6）：724-732.

［4］Perry A，Scheithauer BW，Stafford SL，et al.“Rhabdoid”meningioma：an aggressive variant［J］.Am J Surg Pathol，1998，22（12）：1482-1490.

［5］Bing F，Nugues F，Grand S，et al.Primary intracranial ex traaxial and supratentorial atypical rhabdoid tumor［J］.Pediatr Neurol，2009，41（6）：453-456.

［6］Wu YT，Lin JW，Wang HC，et al.Clinicopathologic analysis of rhabdoid meningioma［J］.JClin Neurosci，2010，17（10）：1271-1275.

［7］張建剛，張鴻瑞，何春年，等.橫紋肌樣腦膜瘤1例并文獻復習［J］.臨床與實驗病理學雜志，2011，27（4）：427-429.

［8］Santhosh K，Kesavadas C，Radhakrishnan VV，et al.Rhabdoid and papillarymeningioma with leptomeningealdissemination［J］.JNeuroradiol，2008，35（4）：236-239.

［9］Al-Habib A，Lach B，Al Khani A，et al.Intracerebral rhabdoid and papillary meningioma with leptomeningeal spread and rapid clinical progression［J］.Clin Neuropathol，2005，24（1）：1-7.

［10］Dutta D，Lee HN，Munshi A，et al.Intracerebral cystic rhabdoid meningioma［J］.JClin Neurosci，2009，16（8）：1073-1074.

（收稿：2014-12-03 修回：2015-03-02）

杭州市醫藥衛生計劃項目（No.2012B005）

杭州市第一人民醫院病理科（杭州 310006）

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