舌下腺腺樣囊性癌術后伴股骨干病理性骨折1例報告及分析

張 弛 陳建列 黃曉濤 謝長發

舌下腺腺樣囊性癌術后伴股骨干病理性骨折1例報告及分析

張 弛 陳建列 黃曉濤 謝長發

舌下腺腺樣囊性癌；股骨干病理性骨折

骨組織是癌癥轉移的好發器官，僅次于肺臟和肝臟。股骨的骨轉移腫瘤發病率僅次于脊柱和骨盆。股骨作為人體的主要承重骨，其發生病理骨折的概率大。筆者臨床診治舌下腺腺樣囊性癌轉移所致的股骨干病理性骨折1例，對其診療經過進行相關分析。

1 病例介紹

患者楊某，女，69歲，2015年1月2日因俯身拾物時突感左下肢無力跌倒，不能站立行走，并發現左大腿腫痛畸形，遂來我院就診。急診拍攝X線片示“左股骨中段骨折，左股骨中段卵圓形低密度灶”。患者1年前因下頜部腫物于杭州某腫瘤醫院行根治術治療，術后病理示“舌下腺腺樣囊性癌”，行多次放療，定期復查未見明顯異常（具體不詳）。入院后查顱腦CT無殊。頸部CT示左側咽旁、頸靜脈淋巴結增

多，考慮轉移性可能。胸部CT無殊。腰椎CT示左側髂后上嵴類圓形低密度灶，轉移可能。股骨CT示左股骨干骨轉移合并病理性骨折考慮（圖1～3）。患者入院后，予充分交代病情，患者要求進一步治療，并放棄根治性手術方案。完善各項檢查未見絕對手術禁忌，遂于腰硬聯合麻醉下行“股骨病理性骨折切開病灶搔刮、髓內釘固定、骨水泥填充術”。取股外側縱形切口，經肌間隙入路，顯露骨折斷端病灶，清除斷端周緣病灶組織，清除后大量生理鹽水沖洗，接著行骨折復位和交鎖髓內釘固定，最后用骨水泥填塞骨質缺損處。注意保持肢體長度和力線，避免肢體短縮和成角畸形。術中留取部分病灶物送病理檢查，病理結果示：骨轉移性低分化腺癌伴骨質壞死。術后第10天起在助行器保護下下地活動。

2 討論

圖1 股骨橫切位示骨皮質多發點狀突起，粉碎性骨折

圖2 矢狀位示股骨干髓腔內軟組織填充，呈膨脹性改變

圖3 左側髂后上嵴類圓形低密度灶

2.1 舌下腺腺樣囊性癌與股骨干病理性骨折 腺樣囊性癌又稱圓柱瘤或圓柱瘤型腺癌，是惡性上皮性腫瘤中最常見、惡性度最高的腫瘤。Eveson和Cawson[1]報道2410例涎腺原發上皮性腫瘤，只有7例（0.3%）來自于舌下腺，其中惡性腫瘤6例，良性腫瘤1例。研究[2]發現，舌下腺惡性腫瘤術后3年生存率較好，隨著時間延長生存率逐漸降低。關于惡性腫瘤骨轉移報道較為多見，但原發灶為舌下腺的目前國內文獻尚未有報道，分析原因仍為病例較少有關。因股骨干骨折導致大腿部位腫痛畸形，活動不便，加之該類患者多為年老患者，多伴有其他各類基礎疾病，如果骨折不予固定，長期臥床不僅影響腫瘤的治療，還將引起各類并發癥，加重病情的惡化。此類患者往往不能接受截肢手術。因此，如何選擇一個既能清除局部轉移瘤病灶，又可取得骨折穩定的方法值得思考。緩解疼痛，恢復功能，改善患者生活質量，利于腫瘤的進一步治療，進而延長患者的生存期成為必要的選擇。

2.2 術前相關準備與綜合評估 溶骨性骨轉移瘤可出現血鈣升高，成骨性肉瘤和成骨性轉移瘤中血清堿性磷酸酶可升高，而某些骨肉瘤中乳酸脫氫酶亦可升高[3]。但該患者術前血生化、腫瘤系列各指標均無明顯異常。術前股骨X線、CT亦無明顯骨膜反應及骨皮質破壞表現。若在無患者家屬陪同，或由于患者年事較高加之骨折疼痛，可能存在腫瘤病史的采集不詳，結合入院常規檢查，易誤診為普通股骨干骨折亦或良性骨腫瘤對癥治療。但仔細查體發現患者受傷機制為輕微外力的低能量傷。術前患肢的MRI檢查可進一步觀察瘤段周圍軟組織及髓內病變情況，胸腹部的CT檢查及全身多處部位的骨掃描均有助于排除全身其他臟器及骨轉移的可能性。局部穿刺病理檢查可為下一步診療方案提供指導方向。術中快速冰凍病理檢查可了解腫瘤性質，為即時更換術式提供幫助。術后聯合治療有助進一步提高患者生活質量和預后。

2.3 術式選擇 結合國內各類病案報道，向青天等[4]通過回顧分析手術治療的13例14肢股骨干轉移性腫瘤臨床資料，認為可以選擇全長髓內釘內固定術作為綜合治療手段之一。褚青波[5]通過臨床運用“腫瘤切除、帶鎖髓內頂及骨水泥固定術”治療股骨干骨折12例，認為其對于改善患者生活質量及延長其預后均起到較好的作用。王守豐等[6]回顧分析39例股骨轉移癌患者通過臨床不同手術治療，其中包括5例“股骨髓內釘+骨水泥填充術”患者，認為應根據股骨是否存在病理性骨折、瀕臨骨折、病灶部位、累及范圍而選擇手術方式治療。指出外科手術作為綜合治療的手段之一，能有效緩解疼痛、改善肢體功能、提高生活質量及改善預后。本例患者所選擇手術方式旨在緩解疼痛、改善肢體活動功能，便于后期護理和進一步治療。對于患者術中髓內釘遠端未予鎖定問題，系由于髓內釘鎖釘瞄準器械術中定位失敗，加之因開放性手術中患者出血較多，生命體征不穩，故予股骨斷端骨水泥填充固化取得斷端相對穩定后，即結束手術，待生命體征平穩后返回病房治療。我們認為，在充分的術前準備和術中情況允許時，髓內釘遠近端的鎖定對于股骨長度和旋轉的控制至關重要，以保證患者術后的負重行走。此例作為姑息性手術，髓內釘加骨水泥的固定并不影響患者后期下床活動，但需要在助行器保護下采取部分負重行走。患者術后仍需接受進一步的腫瘤治療。定期X線片檢查及下肢功能評估可作為后期隨訪的觀察指標。

［1］Eveson JW，Cawson RA.Salivary gland tumours，A re view of 2410 case with particular reference to histological types.Site，age and sex distribution［J］.Pathology，1985，146（1）：51-58.

［2］李鵬，劉法昱，趙震錦，等.舌下腺惡性腫瘤34例臨床分析［J］.中國實用口腔科雜志，2010，3（4）：226-228.

［3］王強修，孫成良，張光輝，等.骨腫瘤診斷與治療［M］.中國醫藥科技出版社，2010：22.

［4］向青天，王守豐，熊進，等.股骨干轉移性腫瘤的外科治療［J］.實用骨科雜志，2014，20（8）：711-714.

［5］褚青波.股骨干轉移瘤手術治療［J］.中國民康醫學，2011，23（14）：1735.

［6］王守豐，熊進，毛賽虎，等.股骨轉移癌的外科療效分析（附39例報告）［J］.中國矯形外科雜志，2014，22（19）：1767-1772.

（收稿:2015-01-27 修回：2015-03-18）

浙江省慈溪市中醫醫院骨傷科（慈溪 315300）

黃曉濤，Tel：18758832172，E-mail：huangxiaotao1234@126.com