兒童多發性大動脈炎1例報道并文獻復習

李晶蘆惠

兒童多發性大動脈炎1例報道并文獻復習

李晶蘆惠

兒童；多發性大動脈炎

多發性大動脈炎（takayasu’s arteritis，TA）是一種少見的慢性大血管炎癥，主要累及主動脈及其分支和肺動脈，其病因不明，感染、遺傳、自身免疫均在疾病發生中起重要作用。臨床表現不典型，極易誤診、漏診，甚至造成心力衰竭、腎功能衰竭、猝死等嚴重后果。本文報道1例臨床表現極不典型而被成功診治的多發性大動脈炎患者，同時結合文獻綜述對該病的診斷、治療進行分析，以指導臨床。

1 臨床資料

1.1 病史與查體 患兒女性，13歲，因“反復頭痛2年，發現血壓高1天”入院。2年前患兒出現反復頭痛，休息后自行緩解，曾診斷“血管性頭痛”，未予特殊治療，無嘔吐、發熱、驚厥，1天前因體檢發現血壓高（170/100mmHg）入院。否認高血壓、心臟病、糖尿病史，否認高血壓家族史。查體：體溫37.4℃，脈搏106次/分，呼吸19次/分，BP 226/129mmHg，四肢血壓：右上肢216/136mmHg，左上肢227/145mmHg，右下肢163/114mmHg，左下肢176/126mmHg。神清，精神可，皮膚無紅斑及硬結，頸軟，心界無擴大，心律齊，心音中等，未聞及病理性雜音，腹軟，背部及腹壁可聞及2/6～3/6級吹風樣雜音，雙側肱動脈及足背動脈博動有力，克氏征、布氏征陰性，雙側巴氏征陰性。眼底檢查：A:V=1:2，眼底未見滲出。

1.2 實驗室檢查 血沉46mm/h，抗O、CRP正常，結核桿菌抗體及T-SPOT檢查均陰性，自身抗體陰性。心臟超聲檢查：左房內隔膜回聲（未致明顯血流動力學改變），心率偏快，余心臟形態、結構及瓣膜活動未見明顯異常。大動脈超聲檢查：腹主動脈內膜彌漫性增厚、管腔狹窄，雙側腎動脈起始處內膜回聲增強。頭顱CT平掃未見明顯異常。胸腹血管CTA增強掃描：腹主動脈節段性管壁增厚，管腔狹窄，腹腔干開口水平重度狹窄，腹腔干、左腎動脈開口受累，重度狹窄，腸系膜上動脈及右側腎動脈開口處輕中度狹窄（封二，圖1～2）。

2 診斷和治療

根據2008年安卡拉會議提出的最新診斷標準[1]，確診為多發性大動脈炎，予強的松1mg/（kg·d）口服，硝苯地平、利尿劑口服降壓，好轉出院。后至其他醫院治療，加用甲氨蝶呤12.5mg口服，1周1次，緩慢減少強的松劑量，目前強的松減量至0.3mg/（kg·d），隔日頓服。隨訪2年患兒生命體征穩定，血壓控制在130～140/70～90mmHg，定期復查CRP、血沉均在正常范圍，復查血管CTA無新發病灶。

3 討論

該病例具有以下特點：①臨床表現不典型，僅表現為反復頭痛，而無低熱、跛行等表現；②體征較為典型，體檢可發現高血壓、四肢血壓差、血管雜音；③輔助檢查較為典型，血沉增快，大動脈超聲及大動脈CTA增強掃描均支持該診斷。

3.1 臨床表現及診斷 該病臨床表現多不典型，主要有發熱、乏力、體質量減低、上下肢脈壓差增大、無脈等。TA可引發多種嚴重并發癥，如肺動脈血栓形成、腦梗塞、視力下降甚至失明。據報道的30%～50%的患者缺乏全身癥狀[2-3]。

TA診斷需依靠臨床表現、體格檢查、實驗室檢查及影像學檢查綜合判斷。目前兒童最新的診斷標準是2008年在安卡拉會議上提出：主動脈及其分支血管造影異常為必備條件，同時符合以下5項標準中的任何1項可診斷：①脈搏減弱或消失；②四肢血壓差異常；③血管雜音；④高血壓；⑤急性期炎癥反應，包括血沉＞20mm/h或C反應蛋白升高[1]。本例患者除無脈搏變化外，余指標均符合，故TA診斷明確。

對于血管病變發生前的初期患者的早期診斷較為困難。建議對于40歲以下存在下列癥狀的患者均需考慮有TA可能[4]：①不明原因的急性期反應物升高（CRP或血沉，或兩者均有）；②高血壓；③雙上肢血壓差＞10mmHg；④脈搏減弱或消失；⑤跛行；⑥血管雜音。需動態監測影像學檢查。

TA的分類方法較多，國際上通用的方法是1996年由Numano組制定的六分類法[5]，該分類方法需基于血管造影分類。本例患者血管病變累及腹主動脈和腎動脈，依據六分類法，本例屬Ⅳ型。

3.2 影像學檢查及活動性標志物 影像學檢查在TA的診斷中起著重要作用。血管造影為TA診斷金標準，但不是首選檢查，而是作為MRA和CTA檢查的補充；MRA能更好的顯示血管壁的變化，早期提示炎癥活動，但對血管遠端分支顯示欠準確，故常用于早期診斷及長期隨訪；CTA可以發現血管的早期病變，而且在評估TA是否活動可能比血清學檢查更敏感[6]，常用于疾病中期及進展期的診斷；高分辨率超聲適用于長期復查隨訪；氟—氟脫氧葡萄糖正電子發射CT（F18-FDG-PET）可以較敏感發現病變的位置并估計炎癥的活動強度。Lee等[7]也發現F18-FDG-PET檢測值與CRP、ESR成正相關，可敏感判定TA活動期。但F18-FDG-PET輻射大、費用高，目前尚未廣泛應用。

TA的炎癥活動可引起受累血管腔進一步狹窄。目前國際上推薦綜合了臨床表現、實驗室檢查及影像學表現的評分法判斷活動期。通常應用的評分法為美國國立研究院（national institutes of health，NIH）評分法[7]：①全身癥狀如發熱、肌肉骨骼酸痛（除外其他疾病）；②紅細胞沉降率升高；③血管炎的典型表現，如跛行、脈搏減弱、血管雜音、血管疼痛（頸動脈痛）、四肢血壓差異；④血管造影檢查。上述4項中2項以上為新發或加重則提示血管炎活動期。最近Misra等[8]提出了新的評分方法（ITAS 2010），目前該評分標準尚未大范圍應用，仍在一些臨床中心觀察研究。

3.3 治 療 TA包括藥物治療和手術治療。糖皮質激素是TA治療的一線用藥。約60%～80%的患者單用激素即可得到緩解[7]。約50%的患者在激素減量過程中出現復發[9]。免疫抑制劑常用于激素耐藥或激素減量中復發者，目前甲氨蝶呤因其副作用小且效果較好，目前成為臨床最常用的免疫抑制劑。

EULAR建議[10]強的松初始劑量1mg/（kg·d），最大劑量60mg/d。病危者可用大劑量甲潑尼龍沖擊治療，常用劑量為1次15～30mg/kg（日最大劑量應＜1g），連用3天為1個療程[11]。最初治療3個月時皮質激素劑量不應少于10～15mg/d，減量期間不主張改為隔天應用，因為可致疾病復發[10]。待炎癥指標控制后（即血沉和CRP趨于正常，常需4周或更長時間）開始逐漸減量，至5～10mg隔天1次維持。甲氨蝶呤可口服0.3mg/（kg·w）或5～25mg/w[11]，常于用藥第2天補充葉酸5mg以減輕不良反應，注意監測血、尿常規及肝腎功能。

生物制劑的靶向治療目前在免疫系統疾病的應用越來越多，且療效得到肯定，是未來的治療方向。腫瘤壞死因子-抑制劑代表藥物即英夫利昔單抗，在兒童TA的治療中較環磷酰胺有更高的安全性和有效性[12]。托珠單抗為IgG亞類的重組人源化IL-6受體單克隆抗體，在難治性TA治療中可使病情得到一定的控制，激素劑量得以減低。

外科治療的目的是使缺血部位重建血流供應。需在病情穩定后進行，手術治療僅能恢復血液供應，而不能阻斷疾病進展。TA的預后主要取決于炎癥持續狀態及并發癥的進展。兒童TA的病死率高達35%，早期診斷、早期治療，能改善預后。

綜上所述，TA在兒童中的病死率較高，因缺乏特征性表現故早期診斷較困難。對于高血壓兒童應詳細體格檢查，盡量做到早期診斷，早期治療，以提高存活率和生存質量。

［1］Ozen S，Pistorio A，Iusan SM，et al.EULAR/PRINTO/PRES criteria for Henoeh-Schnlein purpura,childhood polyarteritis nodosa,childhood Wegener granulomatosis and childhood Takayasu arteritis:Ankara 2008.Part II:Final classification criteria［J］.Ann Rheum Dis，2010，69（5）：798-806.

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［11］中華醫學會風濕病學分會.大動脈炎診斷及治療指南［S］.中華風濕病學雜志，2011，15（2）：119-120.

［12］Stern S，Clemente G，Reiff A，et al.Treatment of Pediatric Takayasu arteritis with infliximab and cyclophosphamide：experience from an American-Brazilian cohort study［J］. Clin Rheumatol，2014，20（4）：183-188.

（收稿：2014-12-05 修回：2015-02-04）

杭州市第一人民醫院兒科（杭州 310006）

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