內側切口治療后Pilon骨折15例

馮濟陳 王金林 張金福 黃正霜 胡亞飛 孔祥青

內側切口治療后Pilon骨折15例

馮濟陳 王金林 張金福 黃正霜 胡亞飛 孔祥青

Pilon骨折；手術治療；內側切口

在脛骨遠端嵌壓骨折（Pilon骨折）中，根據AO分型單純B3型臨床罕見，往往B2、B3兩型同時存在，我們習慣上稱之為后Pilon骨折[1]，可伴有或不伴有外踝骨折。我們于2007年—2013年采用內側切口手術治療15例，取得較好療效，現報道如下。

1 臨床資料

本組15例，均為高處墜落致傷，無開放骨折，無重大內科基礎疾病，男13例，女2例，年齡27～51歲，平均35.8歲。右側11例，左側4例；后Pilon骨折11例，后Pilon骨折伴外踝骨折4例。

2 治療方法

患者入院后，如在傷后8h內，局部腫脹不明顯者則行急診手術，如腫脹明顯，則予抬高患肢，對癥治療，待腫脹消退后手術治療（本組12例急診手術，3例擇期手術）。麻醉成功后平臥位，手術在止血帶下進行，如伴有外踝骨折則先行外踝骨折切開復位鋼板內固定，關閉切口。內側切口取內踝尖后緣向上約12cm，中間橫跨大隱靜脈和隱神經（本組15例中僅2例有隱神經相伴，13例無隱神經伴行，如大隱靜脈無隱神經相伴，可予切斷有利操作，如有隱神經相伴則予以充分游離），切開踝管從內側帶骨膜剝離小腿橫韌帶一部分和小腿十字韌帶的上束[2]，沿脛骨內側后緣進入，顯露脛骨下段后側，如脛后軟組織較緊張，則可分離將脛后肌，操作在脛后肌前/后進行；將內踝骨塊向下方翻開，可完全暴露脛骨下段內后側和遠端關節面，先將脛骨遠端前部關節面嵌壓部分復位（直視下可見關節面完全復位，脛骨遠端關節面弧度恢復）；關節面復位后的缺損空間可用明膠海綿充填，或用局部細小松質骨碎片支撐充填，從后向前0.8mm克氏針阻擋支撐固定，復位劈裂向后上移位的后側塊，臨時1.5mm克氏針固定，用橈骨遠端小T鋼板（頭3孔）或脛骨遠端后側鋼板固定，拔除臨時固定克氏針，將內踝骨塊復位，用1.5mm或2.0mm克氏針或螺釘固定。按層關閉切口，注意小腿十字韌帶上束和踝管不可縫合過緊，以防止脛后神經卡壓綜合征。

術后抬高患肢，麻醉消失后即開始足趾踝關節主動活動，并適當活動膝關節；抗生素預防切口感染使用72h，每個月攝片復查，骨折愈合后恢復負重。

3 治療結果

3.1 療效標準 以最后一次隨訪獲得的資料作為功能評價依據。使用Mazur踝關節評分系統[3]進行評分，90～100分為優，80～89分為良，70～79分為中，＜70分為差。

3.2 結 果 本組15例，隨訪9～36個月，平均22.9個月，骨折均于術后2個月愈合。于術后3個月開始恢復下肢負重，踝關節背伸跖屈恢復良好，根據Mazur踝關節評分系統進行評分，得分均＞90分，全部為優。

4 討 論

Pilon骨折屬高能量損傷，大多為高處墜落所致，后pilon骨折臨床較少見（根據本院資料，pilon骨折占全身骨折不到1%，而pilon骨折中大部分為C型骨折），在既往的資料中有部分患者因關節面損傷嚴重采取保守治療早期功能鍛煉；手術治療患者，部分采用有限內固定（克氏針/螺釘）石膏外固定；采用外側切口，后路鋼板固定[4]。但本組病例由于下脛腓前韌帶基本完整，腓骨下段阻擋了視線，外側切口無法直視關節內，后側骨塊雖能復位，但脛骨遠端臨近骨折處的嵌壓關節面不能解剖復位和準確固定，骨折愈合后有較嚴重的后遺癥。如采用有限內固定，由于脛骨遠端骨皮質較薄（大部為松質骨）容易發生骨折再移位，且術后需加用外固定保護，不能早期開展踝關節功能鍛煉，即使骨折愈合，亦將發生關節僵硬，嚴重影響后期功能恢復，影響患者生活質量和勞動力恢復。本組采用內側切口，進入容易，翻開內踝骨折塊后可以暴露關節全貌，可以進行脛骨遠端嵌壓關節面的直視下整復和固定，雖然有脛后肌和血管神經束阻擋，影響固定操作，但將脛后肌分離后，局部組織張力明顯下降，操作毫無困難。切口內大隱靜脈如無隱神經伴隨可予切斷（手術后再吻合或不吻合），如伴有隱神經為防止足內側感覺障礙，可和大隱靜脈一起予充分游離，以免影響操作；后側T型支撐鋼板固定牢固，可以早期進行踝關節功能鍛煉，有利于關節面早期磨合，可有效防止損傷關節面肉芽增生所致的關節內粘連和關節囊攣縮及周圍軟組織粘連，有利于關節功能恢復。筆者認為，急診手術具有很大優勢：①可以縮短軟骨在血腫內浸泡時間，減少軟骨面化學性損傷和骨片磨擦的機械損傷。②軟骨面和骨折早期復位，能盡早建立血供，縮短缺血時間，早期恢復關節內環境，使骨折片上的軟骨面早期獲得營養。③急診手術骨松質滲血尚未完全停止，復位后松質骨出血形成松質骨斷端骨小梁內血腫，有利于血管再生，使骨斷面血供得以重建；④急診手術，嵌壓關節面嵌壓時間短，復位時不易破碎，易于復位。這些將對術后關節功能恢復起到積極作用，能有效防止后期創傷性關節炎的發生。然而，我們手術中發現后Pilon骨折，部分患者不但有脛骨遠端關節軟骨面的損傷，更有距骨關節軟骨面的損傷（嚴重的有剝脫發生），對于這樣的關節內骨折，其在更長的時間后是否發生創傷性關節炎及繼發關節功能障礙，尚難預料。

［1］邱貴興，費起禮，胡永成.骨科疾病分類與分型標準［M］.北京：人民衛生出版社，2009：58.

［2］毛賓堯，俞光榮，張建中.踝足外科學［M］.北京：科學出版社，2007：28-29.

［3］蔣協遠，王大偉.骨科臨床療效評價標準［M］.北京：人民衛生出版社，2005：213-216.

［4］湯欣，呂德成，唐佩福，等.Pilon骨折的解剖四柱理論與臨床治療的關系［J］.中華外科雜志，2010，48（9）：662-666.

（收稿：2015-01-15 修回：2015-04-13）

浙江省臺州骨傷醫院下肢創傷科（溫嶺 317500）

馮濟陳，Tel：13906761436；E-mail：1466269032@qq.com