連續血液凈化治療重癥急性胰腺炎臨床觀察

楊 杰鄒海波

連續血液凈化治療重癥急性胰腺炎臨床觀察

楊 杰1鄒海波2

重癥急性胰腺炎；血液凈化；炎癥因子

重癥急性胰腺炎（SAP）是一種嚴重急腹癥，伴有典型全身炎癥反應綜合征，起病兇險且病死率高[1]。SAP產生的炎癥介質和各種細胞因子可激活體內其他炎性細胞，從而釋放更多的炎癥介質，引起全身反應不斷加劇，導致免疫功能紊亂、水電解質失衡、多系統器官功能障礙。連續性血液凈化治療（CBP）可通過消除炎癥介質，達到阻斷鏈式反應，緩解癥狀目的，為后續治療奠定基礎。我院自2009年2月—2013年10月共實施SAP連續性血液凈化32例，療效滿意，現報道如下。

1 臨床資料

本組32例SAP患者中，男18例，女14例，年齡26～75歲，平均46歲；發病原因：膽源性14例，高脂血癥性10例，酒精性6例，原因不明2例。SAP診斷標準：參照中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組制定的《中國急性胰腺炎診治指南》[2]。

2 治療方法

2.1 常規治療 根據病情采用個體化綜合治療措施，主要包括早期液體復蘇，禁食、水，持續胃腸減壓，抑制胰腺分泌，預防性使用抗生素，改善胰腺微循環，芒硝腹部外敷，生大黃灌胃或灌腸，腸外、腸內營養支持和手術治療等。

2.2 CBP治療 ①發病72h內采用；②建立體外循環：32例患者均通過右頸內靜脈或右側鎖骨下靜脈或右股靜脈留置雙腔導管，建立體外循環。使用BraunDiapactCRRT機和配套的管道、F60濾器或中空纖維聚砜膜透析器HIPS12。透析前用肝素生理鹽水5mg/L預充管道和濾器20min。③置換液配方：使用南京軍區總醫院配方[3]，根據病情適當調整電解質成分，置換液采用5L袋現配現用，以前稀釋方式2.0～4.0L/h輸入。據患者容量負荷情況調整超濾量，每日500～4000mL不等；④抗凝劑選擇：使用低分子肝素鈉，首劑為4000U，追加500U/h不等，有出血傾向者不用或酌減；⑤治療模式：高容量連續靜脈—靜脈血液濾過（HV-CVVH）模式，血流量200～300mL/ min；⑥時間：持續時間＞6h/d，共3～7天；⑦監測內容：包括體溫、心率、呼吸頻率、血壓、中心靜脈壓等，CBP治療中監測電解質、血糖、二氧化碳結合率、血氣分析、血清蛋白。每周復查1次CT[4-5]；⑧CBP停止指標：全身情況好轉，腹部體征緩解消失，心率降至90次/分以下，呼吸下降至20次/分[6]。

3 治療結果

32例中，持續CBP時間3～7天，平均3.9天。治愈及好轉（腹痛腹脹、氣緊好轉或消失，CT示胰周積液減少或消失）25例（78.1%）；無效（腹痛腹脹、氣緊無改善，CT示積液無減少增加）4例（12.5%）；死亡3例（8%），其中于入院后第3天、第5天因MODS死亡各1例，后期胰腺假性動脈瘤破裂出血死亡1例。

4 討論

SAP早期，粒細胞、內皮細胞、淋巴細胞、TNF-α、成纖氧化氮維細胞和單核巨噬細胞等參與炎癥反應。大量產生的炎性介質和細胞因子參與后，可導致全身炎癥反應綜合征（SIRS），促使局部炎癥病變進一步發展為全身多系統、多臟器損害[7]。已有研究[8]表明，AP的嚴重程度和這類細胞炎性物質的濃度正相關，尤其TNF-α可破壞胰腺腺泡細胞，也可造成遠處器官的損害。

CBP治療是近年急救醫學治療新技術之一。通過將患者的動脈或者靜脈血引入半透膜濾器，利用濾膜內外間存在的跨膜壓力梯度，以對流的方式將潴留于血液中過多的水合溶質清除。因濾過膜攔截分子量一般為50kU，另外由于對流機制更有利于清除＜50kU的中分子溶質，故大多炎癥介質（分子量介于10～40kU）能被吸附清除。可緩慢而平穩地清除炎癥介質，阻斷SIRS瀑布效應，改善敗血癥和炎癥反應；通過清除間質水腫，改善微循環和細胞攝氧，提高組織的氧利用，調節水電解質及酸堿平衡，清除代謝廢物；另外通過吸附清除內毒素，可調節免疫功能紊亂，最終使MODS得以緩解。基于此，使CBP治療成為預防、治療SAP合并多器官功能障礙綜合征（MODS）的可能途徑。

近年國外研究顯示，CBP能有效移除體液中的炎性介質而阻止機體的炎性反應。在日本，使用聚甲基丙烯酸甲酯膜治療復雜的MODS患者，已經得到廣泛應用[9]。據日本一項關于CBP有效性的全國性研究顯示，CBP可以阻斷SAP患者MODS的進程，而且對腹腔間隔室綜合征同樣有效[10]。

目前在SAP的治療手段中，早期血濾治療越來越受到重視。隨著經驗的積累和療效的提高，有望成為SAP的常規治療手段之一。然而必須認識到，在SAP綜合治療中，CBP只是其中一種手段，并不能取代必要的基礎治療、引流、腹腔灌洗、抗感染以及手術等治療措施。還須注意到CBP可能縮短藥物半衰期，影響藥物代謝。在CBP的治療過程中要及時監測血藥濃度。CBP還可能導致血漿蛋白丟失，必須及時補充[11]。

本組資料顯示，CBP用于SAP的治療，有助于緩解多系統器官功能障礙，提高SAP搶救成功率。

［1］巫協寧.重癥胰腺炎的發病機制［J］.中華消化雜志，1999，（5）：335-338.

［2］中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組.中國急性胰腺炎診治指南（草案）［J］.中華內科雜志，2004，3（3）：236-238.

［3］黎磊石，季大璽.連續性血液凈化［M］.南京：東南大學出版社，2004：13.

［4］郭焱.早期血液濾過對急性重癥胰腺炎的療效觀察［J］.山西醫藥雜志，2007，36（7）：324-325.

［5］蘇金玉.急性重癥胰腺炎患者連續性靜脈血液濾過的護理［J］.中國實用護理雜志，2006，22（15）：16-17.

［6］周飛虎，宋青，潘亮.用持續血液凈化治療重癥胰腺炎11例臨床分析［J］.生物醫學工程與臨床，2008，12（2）：134-137.

［7］鄒海波，沈思魁，黃孝倫，等.暴發性急性胰腺炎死亡危險因素分析［J］.肝膽胰外科雜志，2012，24（2）：99-102.

［8］Souza LJ，Coelho AM，Sampietre SN，et al.Anti-Inflammatory Effects of peritoneal lavage in acute pancreatitis［J］.Pancreas，2010，39（8）：1181-1184.

［9］Hirota M，Takada T，Kitamura N，et al.Fundamental and intensive care of acute pancreatitis［J］.JHepatobiliary Pancreat Sci，2010，17（1）：45-52.

［10］Oda S，Hirasawa H，Shiga H，et al.Manage ment of intraabdominal hypertension in patientswith severe acute pancreatitis with continuous hemodiafiltration using a polymethylmethacrylatemembrane hemofilter［J］.Ther Apher，2005，9（4）：335-61.

［11］陳明峰，徐璐.血液凈化治療急性重癥胰腺炎16例［J］.中國中西醫結合消化雜志，2009，（6）：245-246.

（收稿：2015-02-06 修回：2015-03-18）

1四川省成都市第一人民醫院消化內科（成都 610041）；2四川省人民醫院肝膽胰外科（成都 610072）

鄒海波，E-mail:doctorzou3772@163.com