三種手術方法治療兒童腺樣體肥大的療效分析

陳紅立，莫云芳，馬 莉 （河南省洛陽市第六人民醫院耳鼻喉科，河南 洛陽471000）

三種手術方法治療兒童腺樣體肥大的療效分析

陳紅立，莫云芳，馬 莉 （河南省洛陽市第六人民醫院耳鼻喉科，河南 洛陽471000）

目的：探討腺樣體刮除術，鼻內窺鏡下經口腺樣體切割術，鼻內窺鏡下等離子低溫射頻消融腺樣體切除術三種方法在腺樣體肥大治療中的效果和意義．方法：采用腺樣體刮除術，鼻內窺鏡下經口腺樣體切割術，鼻內窺鏡下等離子低溫射頻消融腺樣體切除術各 40例，對手術效果進行觀察．結果：鼻內窺鏡下經口腺樣體切割術和鼻內窺鏡下等離子低溫射頻消融腺樣體切除術治愈率高，并發癥少．結論：鼻內窺鏡下經口腺樣體切割術和鼻內窺鏡下等離子低溫射頻消融腺樣體切除術更具安全性、有效性．

腺樣體；肥大；切除術

0 引言

腺樣體肥大是兒童群體中較為常見的疾病，容易引起阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，表現為夜間睡眠打鼾，伴呼吸暫停和白天嗜睡．還容易引發分泌性中耳炎，導致聽力減退和耳鳴，還有鼻炎、鼻竇炎等疾?。糸L期發展還可引起營養及發育障礙，反應遲鈍，注意力不集中和遺尿等全身癥狀，嚴重影響兒童的健康．因此，一經確診應盡早實行腺樣體切除術．我科2009-04／2014-06治療腺樣體肥大兒童 120例，隨機分為三組，每組40例，分別給予常見三種手術方法：腺樣體刮除術，鼻內窺鏡輔助經口腺樣體切割術，鼻內窺鏡結合等離子低溫射頻消融腺樣體切除術，三組患兒臨床資料和治療結果如下［1－5］．

1 資料和方法

1．1 臨床資料 兒童患者 120（男 76，女 44）例；年齡3～13（平均8）歲．病史3個月 ～8年，平均2．8年，術前均做鼻內鏡、鼻咽 X線側位片和（或）鼻咽CT檢查證實腺樣體肥大．參照腺樣體肥大診斷標準：鼻咽X線側位片，腺樣體堵塞后鼻孔≤25%定為1度腫大，26% ～50%定為2度腫大，51% ～75%定為3度腫大，＞76%定為 4度腫大［6］，患者腺樣體肥大等級如下：出現 4度腫大有 15例，3度有 58例，2度有41例，1度有 6例．主要癥狀有睡眠打鼾憋氣92例，鼻塞39例，鼻溢20例（鼻竇CT提示有不同程度鼻竇炎）以及聽力下降36耳（聲導抗、聽力檢查證實為分泌性中耳炎）．

1．2 方法

1．2．1 腺樣體刮除術 40例患者采取墊肩，仰臥位，口氣管插管全麻后實施手術，有慢性扁桃體炎，扁桃體肥大的患兒先行扁桃體切除術，并妥善止血，行腺樣體刮除術，術后有出血現象4例，術后1年隨訪，發現有腺樣體部分殘留15例，其中 3例患者有咽鼓管咽口瘢痕粘連癥狀，二次手術后好轉．

1．2．2 腺樣體切割術 40例患兒均經口氣管插管全麻下手術，取仰臥頭高位，借助 Davis張口器將口咽部撐開，對于患有慢性扁桃體炎，扁桃體肥大的兒童，需要先行扁桃體切除術，并妥善止血，在鼻內鏡監視系統下先以含少量腎上腺素的生理鹽水棉片收縮雙側鼻腔粘膜3次，以細導尿管經鼻懸吊軟腭，0度鼻內鏡從鼻腔插入，先辨清肥大腺樣體全貌及邊界，識別咽鼓管圓枕及咽口與腺樣體的關系，用切割吸引器將腺樣體徹底切除干凈，手術中在70度鼻內鏡經口直視下，酌情應用直或彎切割頭經口切除腺樣體．切除后針對創面出血可采用壓迫或電凝止血．該組患者術后第一天并發出血1例，二次全麻后采取電凝止血，術后1年隨訪，有 2例患者鼻咽部仍有少部分腺樣體殘留，改善效果不佳，采取二次手術后痊愈，但仍有1例患者鼻腔粘連．

1．2．3 鼻內窺鏡下等離子低溫射頻消融腺樣體切除術 40例患兒均經口氣管插管全麻下手術，取仰臥頭高位，Davis張口器撐開暴露口咽部，有慢性扁桃體炎，扁桃體肥大的患兒先行扁桃體切除術，并妥善止血，在鼻內鏡監視系統下先以含少量腎上腺素的生理鹽水棉片收縮雙側鼻腔粘膜3次，以細導尿管經鼻懸吊軟腭，70度鼻內鏡經口（和/或0度鼻內鏡經鼻）直視，先辨清肥大腺樣體全貌及邊界，識別咽鼓管圓枕及咽口與腺樣體的關系，手術在 70度鼻內鏡經口直視下，等離子手術儀器輸出功率設定為 7檔，為便于清除邊緣部位的腺樣體，可將刀頭前端彎曲．刀頭采取分層推進手法，逐漸切割消融腺樣體組織，利用刀頭具有內吸以及自動清洗功能，手術過程中更加效率便捷，醫生省略了刀頭蘸取生理鹽水的操作，切割、止血功能俱全，力求無腺樣體殘留及機械損傷周圍正常組織．術后1年隨訪，發現僅有1例患者鼻咽部殘留少部分腺樣體．

1．3 療效評價 鼻塞、耳悶、張口呼吸和打鼾等癥狀消失，鼻內窺鏡檢查無腺樣體殘留，周圍組織無損傷為治愈標準．以上癥狀得到一定改善，鼻內窺鏡檢查無腺樣體殘留為好轉．癥狀無好轉，鼻內窺鏡檢查腺樣體大部分殘留為無效．

2 結果

在 40例腺樣體刮除術患者中，治愈率高達70%，總有效率為90%，術后并發出血10%（4例），殘留 32．5% （15例），咽鼓管咽口損傷 7．5% （3例）；鼻內窺鏡下經口腺樣體切割術，治愈率高達85%，總有效率95%，術后并發出血1例（2．5%），殘留2例（5%）；鼻內窺鏡下等離子低溫射頻消融腺樣體切除術，治愈率 96%，總有效率 100%，殘留 1例（2．5%），無并發癥．

3 討論

腺樣體肥大在兒童群體中是一種常見病、多發病，研究表明在兒童中的發病率約為 9．9%～29．2%［7］．如果腺樣體長期處于炎癥狀態和抗原刺激時，逐漸導致病理性肥大，并出現相應病理癥狀，如睡眠打鼾、憋氣頻率增加及睡眠質量不佳，鼻塞流涕及聽力出現障礙以致聽力水平大幅度下降等癥狀，同時，大多數兒童有腭扁桃體肥大或先關炎癥，保守治療效果甚微情況下，應采取外科手術治療切除腺樣體的治療手段．

傳統腺樣體刮除術，多是靠術者的臨床經驗以及手法和感覺進行，視野模糊，相對較為盲目，難以準確判斷手術是否徹底，創面是否滲血等，影響手術效果，初學者也頗感困難．本文行刮除術組有 15例殘留，術后創面出血4例，損傷咽鼓管圓枕3例．

鼻內鏡技術的高速發展以及現代電動吸割器應用到鼻竇外科手術為腺樣體切除手術成功率的提高提供了有力支持［8］．等離子低溫射頻消融系統集消融、止血及吸引于一體，使用簡單易行，與鼻內鏡結合用于腺樣體手術，也具有明顯優點．近年我科在腺樣體手術方面分別應用鼻內鏡下電動吸割器，等離子低溫射頻消融系統等技術，我們認為相對于傳統刮除術，鼻內窺鏡下經口腺樣體切割術和鼻內窺鏡下經口等離子低溫射頻消融腺樣體切除術有如下優點：①直視下手術，視野清晰，切除徹底，不易殘留．②直視下止血方便、快捷、準確，減少出血風險．③降低損傷咽鼓管咽口以及鼻咽部正常結構的幾率，更不用擔心切除的腺樣體墜入氣道引起窒息．

等離子低溫射頻消融手術是由于刀頭和組織間電解質形成等離子薄層，該薄層中的等離子帶利用動能切斷軟組織分子鍵，在分子水平達到裂解組織的目的，從而實現精確切割和消融的效果，消融部位既均勻又無碳化，治療刀頭不沾組織，對周圍組織無損傷，無機械拉扯作用［9］．由于等離子射頻集消融、止血及吸引于一體，故可以很好地減少手術中手術后出血的現象．鼻內窺鏡下等離子低溫射頻消融腺樣體切除術患者術中的出血量明顯少于腺樣體切割術以及刮除術中的出血，術出血概率低．

引起腺樣體肥大的病變組織的罪魁禍首是腺樣體組織，它阻塞后鼻孔有時甚至超越后鼻孔區域．如果實現這些病變組織的徹底切除，考慮到減少出血癥狀，鼻內窺鏡下經口等離子低溫射頻消融腺樣體切除術有一定優勢［10］．近年來，鼻內鏡下腺樣體切除術的優點明顯多于傳統腺樣體刮除術，但在行鼻內鏡下實施腺樣體切除術時，無論是腺樣體切割術，還是等離子低溫射頻消融腺樣體切除術，臨床醫生在明確了解切除的廣度和深度的基礎上，手法純熟，隨機應變，既不能損傷周圍結構，又要最大限度解除鼻咽部的阻塞，切除肥大的腺樣體組織，同時避免嚴重出血等并發癥．我們認為，鼻內窺鏡下等離子低溫射頻消融腺樣體切除術在安全及療效方面更顯著，值得推廣．

［1］王麗芳，賈子欣．兒童腺樣體肥大不同術式體會［J］．臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，22（19）：904－905．

［2］陳天會，林世龍，林季珍，等．小兒鼻內鏡下腺樣體切除術的臨床療效分析［J］．臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，23（23）：1089－1090．

［3］張甦琳，余青松，邵建波，等．等離子低溫射頻消融在二次腺樣體手術中的應用［J］．臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，22（24）：1127－1128，1140．

［4］馮云海，殷善開．鼻內鏡下腺樣體切除術與常規腺樣體刮除術的療效比較［J］．臨床耳鼻咽喉科雜志，2006，20（2）：54－57．

［5］張再兵，周燕斌，湛 紅，等．腺樣體肥大不同手術方式選擇［J］．中國現代醫生，2009，47（35）：156－157．

［6］王衛之，王 巖，李延忠，等．兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者睡眠呼吸監測分析［J］．臨床耳鼻咽喉科雜志，2005，19（3）：114－116．

［7］孫文海，孫 彥，李 娜，等．鼻內鏡直視下腺樣體切除術的臨床研究［J］．青島大學醫學院學報，2005，41（1）：20．

［8］張鴻彬，盛曉麗，張思毅，等．鼻內鏡下腺樣體切除術的臨床療效［J］．廣東醫學，2008，29（3）：485－486．

［9］張 琳，余青松，邵建波，等．等離子低溫射頻消融在二次腺樣體手術中的應用［J］．臨床耳鼻咽喉科雜志，2008，22（24）：1127－1140．

［10］霍 紅，霍 陽．鼻內鏡下腺樣體切除術與常規腺樣體刮除術的比較［J］．中國誤診學雜志，2009，9（7）：1589－1590．

R735．2

A

2095-6894（2015）01-029-02

2014-11-02；接受日期：2014-11-20

陳紅立．本科，主治醫師．研究方向：耳鼻喉專業．Tel：E-mail：13643884003@139．com